關(guān)節(jié)鏡下同種異體脛前肌腱移植ACL重建術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

閻麗 謝海蓮 陳衛(wèi)平

【摘要】 目的：探討同種異體脛前肌腱移植重建ACL術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法。方法：78例ACL損傷行同種異體脛前肌腱移植重建術(shù)后，在西醫(yī)護(hù)理中融入中醫(yī)護(hù)理的方法對(duì)患者進(jìn)行整體施護(hù)。結(jié)果：通過(guò)12～24個(gè)月，平均18個(gè)月的隨訪，按Lyshrolm評(píng)分：術(shù)前評(píng)分平均（63.51±12.8）分；術(shù)后最終評(píng)分（98.01±3.45）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：中醫(yī)的護(hù)理與現(xiàn)代西醫(yī)的護(hù)理方法相結(jié)合，有效地加快了患者術(shù)后的功能恢復(fù)，提高了運(yùn)動(dòng)水平。

【關(guān)鍵詞】 ACL重建； 術(shù)后； 中西醫(yī)護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.059

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，能夠防止脛骨過(guò)度前移和過(guò)度內(nèi)旋的作用，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，交通意外，工傷及運(yùn)動(dòng)損傷所致ACL撕裂日益增多；ACL損傷會(huì)嚴(yán)重破壞膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，ACL撕裂是無(wú)法自行愈合的[1—2]，ACL重建已經(jīng)成為治療ACL損傷的標(biāo)準(zhǔn)方法。因此，對(duì)術(shù)后的護(hù)理也提出了較高的要求，2007年1月—2010年3月對(duì)78例ACL患者采用規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練方法的基礎(chǔ)上，融入中醫(yī)護(hù)理的方法，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男51例，女27例；年齡14～59歲，平均33歲；急性損傷56例；慢性損傷22例。左ACL損傷43例，右ACL損傷34例。患者行患膝正側(cè)位X光片檢查，均提示有前交叉韌帶損傷。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)膝前的前外、前內(nèi)入路行關(guān)節(jié)鏡檢查，合并損傷者在ACL重建前處理。常規(guī)膝前外側(cè)及膝前內(nèi)側(cè)入路行關(guān)節(jié)鏡檢查，切除破碎的半月板和其他殘片，明確診斷，再行關(guān)節(jié)鏡下異體骨—腱—骨PCL移植術(shù)。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前的護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前應(yīng)耐心、細(xì)致地做好解釋工作，讓手術(shù)成功的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，簡(jiǎn)要介紹手術(shù)過(guò)程及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練配合的方法，消除恐懼心理，取得患者的密切配合。

1.3.1.2 指導(dǎo)關(guān)節(jié)活動(dòng)支具的使用 專(zhuān)科護(hù)士應(yīng)熟練掌握現(xiàn)代支具應(yīng)用的方法及注意事項(xiàng)，并能及時(shí)解決佩戴支具過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，使患者能正確掌握支具的使用方法、注意事項(xiàng)。

1.3.1.3 擬定膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練程序 根據(jù)醫(yī)生的要求，制定適合患者的個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練程序。由管床護(hù)士、患者及家屬共同制定膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練的具體內(nèi)容和護(hù)理細(xì)節(jié)，以及康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和目標(biāo)，并能按時(shí)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)?？祻?fù)訓(xùn)練實(shí)施過(guò)程中及時(shí)給予調(diào)整。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 一般護(hù)理 （1）特殊體位：按腰椎麻醉術(shù)后護(hù)理，給予去枕平臥6 h，膝矯形器（knee orthosis，KO）將膝關(guān)節(jié)固定在完全伸直位，抬高患肢30°促進(jìn)靜脈血液回流，減輕局部腫脹，軟枕應(yīng)放在小腿的近端后側(cè)，以免牽拉重建的交叉韌帶。（2）冷療：患肢術(shù)后用冰袋敷患膝4～6 h，彈力繃帶加壓包扎，減輕膝關(guān)節(jié)的腫脹、出血。（3）肢端血運(yùn)的觀察：密切觀察患肢血運(yùn)、皮溫、感覺(jué)、踝足趾活動(dòng)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。防止包扎過(guò)緊腫脹等所致血運(yùn)障礙。如出現(xiàn)皮膚顏色發(fā)紫、肢端麻木、腫脹疼痛難忍，應(yīng)立即給予適當(dāng)松解。（4）疼痛護(hù)理：術(shù)后24 h內(nèi)，一般不需要使用鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后5～8 h內(nèi)出現(xiàn)劇烈疼痛，關(guān)節(jié)明顯腫脹，局部張力大、皮溫高，甚至全身發(fā)熱，患肢不能直腿抬高，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

1.3.2.2 功能鍛煉 嚴(yán)格按個(gè)體化和循序漸進(jìn)的原則分4個(gè)階段進(jìn)行。第1階段，手術(shù)當(dāng)天麻醉平面消失后，開(kāi)始活動(dòng)足趾及踝關(guān)節(jié)，并進(jìn)行股四頭肌等收縮鍛煉。術(shù)后第1天：（1）髕骨活動(dòng)，患者膝部放松伸直，將雙手食指和拇指指腹環(huán)繞固定髕骨的上、下沿，向近端和遠(yuǎn)端推動(dòng)髕骨，反復(fù)推動(dòng)15次；將雙手食指指腹固定髕骨內(nèi)、外側(cè)推動(dòng)15次，3～5次/d[3]。（2）踝泵運(yùn)動(dòng)，盡最大角度地勾腳尖（向上勾腳，讓腳尖朝向自己）之后再向下踩（讓腳尖向下），在最大位置保持5 s以上，20～30下/次，每天至少3次，在能承受的范圍之內(nèi)盡可能多做，以促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹，防止下肢深靜脈血栓的形成[4]。（3）股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，主動(dòng)抬起和下壓膝關(guān)節(jié)的練習(xí)，每次持續(xù)5～10 s反復(fù)進(jìn)行，以防止術(shù)后肌萎縮的發(fā)生，200次/d。第2階段術(shù)后2周開(kāi)始：（1）主動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng)，平躺在床上，膝關(guān)節(jié)伸直，將患側(cè)腿抬高離床20～30 cm，空中停留5～10 s，放下腿休息10 s，10～20遍/次，3次/d；防止術(shù)后肌萎縮的發(fā)生。（2）間斷去KO膝矯形器，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)支具保護(hù)下行被動(dòng)屈膝功能鍛煉6周內(nèi)限制活動(dòng)范圍在90°以內(nèi)，30 min/次，3次/d。（3）負(fù)重練習(xí)及閉鏈關(guān)節(jié)訓(xùn)練，第2周開(kāi)始，扶拐患肢足尖點(diǎn)地，負(fù)荷身體25%重量行走練習(xí)，第4周后棄拐杖完全負(fù)重活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意患者關(guān)節(jié)是否水腫，能否很好地控制膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。第3階段術(shù)后6周開(kāi)始，此時(shí)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)到0°～120°之間：（1）足跟滑床面主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)，持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM，0°～90°）2 h，鍛煉后佩戴支具保護(hù)。（2）肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，6周后戴KO，設(shè)置膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在0°～135°下地行走。第4階段：（1）術(shù)后3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)禁跑步、急停以及快速起動(dòng)活動(dòng)。（2）術(shù)后4～6個(gè)月后可以慢跑、游泳、騎自行車(chē)、爬樓梯等以增強(qiáng)肌力及耐力，應(yīng)避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。（3）術(shù)后8個(gè)月內(nèi)避免患膝劇烈剪切、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。（4）術(shù)后7～12個(gè)月，全面恢復(fù)各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。

1.3.3 中醫(yī)護(hù)理 中藥熏洗是中醫(yī)護(hù)理中的一項(xiàng)法，即把中藥煎湯，趁熱在患處熏蒸、淋洗，以達(dá)到疏通腠理、祛風(fēng)除濕、清熱解毒效果的一種外治方法。中藥熏洗時(shí)機(jī)：術(shù)后傷口拆線第2天起。方法：（1）中藥熏洗方組成：黃柏30 g、獨(dú)活20 g、川烏15 g、川椒15 g、歸尾20 g、靈仙30 g、桂枝20 g、大黃30 g、莪術(shù)15 g、蘇木30 g、寬筋藤50 g、羌活20 g、荊芥20 g、防風(fēng)20 g、紅花15 g。（2）熏蒸：把以上藥物煎好的藥液放于洗盆并把溫度調(diào)到80 ℃左右，將盛有中藥液的盆放于橡皮單上，將患肢架于盆上，用浴巾蓋住患肢及盆，利用中藥的熱力熏患肢，注意體位舒適，隨時(shí)調(diào)節(jié)覆蓋的膠單，防止?fàn)C傷。（3）淋洗：待藥液溫度降至45～50 ℃左右（根據(jù)個(gè)體對(duì)熱的耐受度適當(dāng)調(diào)節(jié)），用小毛巾沾滿藥液輕輕擦洗患處，待藥液溫度降至37 ℃左右時(shí)停止擦洗，用大毛巾包裹患肢。（4）30 min后按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行患肢和關(guān)節(jié)的康復(fù)功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采取t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)12～24個(gè)月，平均18個(gè)月的隨訪，按Lyshrolm評(píng)分[1]：術(shù)前評(píng)分平均（63.51±12.8）分（范圍45～90分），術(shù)后最終評(píng)分（98.01±3.45）分（范圍86～100分），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。78例ACL患者能夠完全恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平；47例患者在日常生活和非劇烈體育活動(dòng)無(wú)任何不適癥狀；23例患者訴偶爾出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)灼熱感，休息后很快恢復(fù)；8例患者訴膝關(guān)節(jié)過(guò)屈或過(guò)伸時(shí)存在輕度疼痛感，但無(wú)須求助治療。

3 討論

ACL損傷是較為常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷疾病，在關(guān)節(jié)鏡下行異體肌腱移植重建ACL為膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)創(chuàng)造了有利條件，而術(shù)后及時(shí)、有效的功能鍛煉和康復(fù)護(hù)理將直接影響到手術(shù)效果，將中醫(yī)的護(hù)理方法與系統(tǒng)的術(shù)后康復(fù)鍛煉相結(jié)合，減少了術(shù)后疼痛、腫脹等并發(fā)癥，更使每個(gè)階段的康復(fù)目標(biāo)提前達(dá)到。

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（收稿日期：2012—05—22） （本文編輯：李靜）