支架植入術(shù)對(duì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)性血管性認(rèn)知功能障礙的影響

陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科（西安710068） 郭生龍 穆 英 郭荷娜 李 偉 楊 謙 劉 軍 宋允章

血管性認(rèn)知功能障礙（Vascular cognitive impairment，VCI）是指由腦血管病危險(xiǎn)因素，顯性或非顯性腦血管病引起的從輕度認(rèn)知損害到癡呆的一大類綜合征。其中危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI是可以干預(yù)從而改善認(rèn)知的重要類型。頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦血管疾病的危險(xiǎn)因素［1］，而且頸動(dòng)脈狹窄與認(rèn)知功能受損相關(guān)［2］。為探討臨床上頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（Carotid artery stenting，CAS）對(duì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄所致的血管性認(rèn)知功能障礙的影響，我們對(duì)2008年以來(lái)的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)性VCI患者支架植入后進(jìn)行隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1 一般資料 2008年1月至2011年12月連續(xù)入選陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)全腦血管造影術(shù)（Digital subtraction angiography，DSA）確診的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄VCI患者57例，其中左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄38例（起始部狹窄31例，其他部位7例），右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄11例（起始部狹窄8例，其他部位狹窄3例），雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄8例。男32例，女25例，平均年齡（66.5±5.3）歲，平均病程（3.5±1.3）年。文盲1例，小學(xué)18例，初中以上38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：全腦血管數(shù)字減影造影術(shù)（DSA）證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄，并達(dá)到支架植入治療標(biāo)準(zhǔn)，狹窄率70%～99%（參照NACEST標(biāo)準(zhǔn)：［1－（遠(yuǎn)端正常血管直徑－狹窄段最窄直徑）／遠(yuǎn)端正常血管直徑］×100%）。無(wú)腦部缺血癥狀、無(wú)短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中病史。MoCA量表［北京版］評(píng)分＜26分。Hachinski缺血指數(shù)量表評(píng)分＞7分。符合VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄或閉塞。②肢體功能障礙。③CT／MRI顯示腦梗塞。④1個(gè)月內(nèi)曾有過腦梗塞病史。⑤伴有精神疾病或其他神經(jīng)心理疾病。⑥皮層下小血管病。⑦有癡呆病史。⑧患有其他的可能影響進(jìn)行神經(jīng)心理測(cè)試的疾病。

2 治療方法 術(shù)前3d常規(guī)口服阿司匹林300 mg／d和氯吡格雷75mg／d。本組病例均使用PRECISE自膨式支架（Cordis公司）。局部麻醉下采用Seldinger股動(dòng)脈插管技術(shù)穿刺，植入8F動(dòng)脈鞘，全身肝素化。造影確定頸動(dòng)脈狹窄的部位、程度、長(zhǎng)度。在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸總動(dòng)脈，遠(yuǎn)端放置保護(hù)傘，然后植入支架覆蓋動(dòng)脈狹窄段。術(shù)后口服氯吡格雷75mg／d、阿司匹林0.3g／d半年。所有患者頸動(dòng)脈支架植入術(shù)前進(jìn)行神經(jīng)心理量表測(cè)試包括蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、畫鐘測(cè)驗(yàn)、韋氏語(yǔ)言流暢性、韋氏積木測(cè)驗(yàn)。并進(jìn)行P300潛伏期測(cè)定。在治療后6個(gè)月復(fù)查。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究結(jié)果采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。MoCA量表、畫鐘測(cè)驗(yàn)、韋氏語(yǔ)言流暢性、韋氏積木測(cè)驗(yàn)及P300潛伏期測(cè)定值采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后進(jìn)行兩配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05定義為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 頸動(dòng)脈支架植入治療的結(jié)果：本組共57處狹窄，手術(shù)成功率為100%。術(shù)后無(wú)顱內(nèi)出血、過度灌注綜合癥等并發(fā)癥。支架植入前頸動(dòng)脈狹窄率為85%±12%（71%～97%），支架植入以后狹窄率明顯減小，殘余狹窄率為5.5%±7.0%（9%～16%）。

2 治療前后患者M(jìn)oCA量表評(píng)分變化：治療后6個(gè)月，患者的MoCA量表、畫鐘測(cè)驗(yàn)、韋氏語(yǔ)言流暢性、韋氏積木測(cè)驗(yàn)均較治療前明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），見附表。

附表 神經(jīng)心理量表評(píng)分值比較（ˉx±s）

3 治療前后患者P300潛伏期變化：治療后6個(gè)月，患者的P300潛伏期為328.36±61.29s較治療前的414.25±68.17s明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

2011版中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診治指南［3］指出VCI診斷需具備以下3個(gè)核心要素：①認(rèn)知損害；②血管因素；③認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系。并能除外其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因。我們的研究人群符合診斷VCI的上述3個(gè)要素。危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI的概念是：①有長(zhǎng)期血管危險(xiǎn)因素（如高血壓病、糖尿病、血脂異常等）；②無(wú)明確的卒中病史；③影像學(xué)無(wú)明顯的血管病灶（關(guān)鍵部位無(wú)血管病灶，非關(guān)鍵部位＞1cm的血管病灶≤3個(gè)）。目前許多研究認(rèn)為無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄是VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Troms研究［4］顯示無(wú)卒中史的頸動(dòng)脈狹窄患者在數(shù)個(gè)神經(jīng)心理測(cè)試量表的評(píng)分中都要比無(wú)頸動(dòng)脈狹窄患者更差。同時(shí)數(shù)個(gè)神經(jīng)心理測(cè)試項(xiàng)目表明頸動(dòng)脈狹窄程度與認(rèn)知功能障礙的程度成正相關(guān)。在頸動(dòng)脈血管健康研究中Johnston等［5］對(duì)右利手的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度越大，認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。這說(shuō)明無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄在VCI認(rèn)知功能障礙中起重要的作用，因此我們選擇了無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)性VCI人群作為研究對(duì)象。

頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的機(jī)制可能與腦低灌注、卒中、腦白質(zhì)病變等有關(guān)。Troms研究提示靜止性腦卒中是無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄引起認(rèn)知功能損害的可能原因。并指出無(wú)論是否存在靜止性腦梗死，微栓子和低灌注是重要的發(fā)生機(jī)制。Purandare N等［6］報(bào)道，在一小時(shí)經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)中，血管性癡呆患者的自發(fā)腦微栓子發(fā)生率明顯高。2007年Voshaar RC［7］等更進(jìn)一步報(bào)道自發(fā)的腦微栓子與癡呆患者的認(rèn)知損害加快有關(guān)。Ruitenberg A［8］報(bào)道腦的低灌注可能會(huì)導(dǎo)致癡呆。這些研究都提示腦低灌注、卒中等機(jī)制可導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能障礙。

目前頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的藥物治療方式包括抗血小板聚集、抗凝、自由基清除和抗氧化藥等。頸動(dòng)脈狹窄的外科治療包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)。隨著腦栓塞遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用，CAS被應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的安全性及有效性已被臨床研究所證實(shí)。而CAS對(duì)認(rèn)知功能的影響目前有許多不完全一致的研究結(jié)果。Grunwald IQ等［9］和Turk AS等［10］的研究指出CAS術(shù)后患者認(rèn)知水平提高。但Lehrner J等［11］報(bào)道的研究對(duì)象中多數(shù)患者中認(rèn)知水平?jīng)]有明顯的變化。Witt K等［12］指出CAS術(shù)后認(rèn)知改善和受損的兩種可能性都存在。上述研究得出不一致結(jié)果的原因，可能是因?yàn)橐环矫鍯AS可以通過對(duì)動(dòng)脈粥樣斑塊的覆蓋及對(duì)狹窄的解除來(lái)減少栓塞和改善血流動(dòng)力學(xué)從而可能改善認(rèn)知。而另一方面，手術(shù)過程中的低灌注和栓子脫落也有可能導(dǎo)致認(rèn)知損害。

在我們的研究中，P300的潛伏期測(cè)定是判斷癡呆患者大腦認(rèn)知功能障礙及其嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)，對(duì)早期輕度癡呆診斷也有重要意義。同時(shí)《血管性認(rèn)知障礙診治指南》指出MoCA量表比簡(jiǎn)易智力狀況檢查法（Mini－mental state examination，MMSE）更能識(shí)別輕微的認(rèn)知損害。語(yǔ)言流暢性測(cè)驗(yàn)、積木測(cè)驗(yàn)對(duì)識(shí)別VCI患者有很好的敏感度和特異度，且對(duì)認(rèn)知損害極輕的患者（MMSE≥28）仍有很好的判別能力，可用于VCI患者的認(rèn)知測(cè)查。

本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)CAS可以明顯改善無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)性VCI患者的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試得分，包括MoCA量表、畫鐘測(cè)驗(yàn)、韋氏語(yǔ)言流暢性、韋氏積木測(cè)驗(yàn)。同時(shí)縮短P300潛伏期。提示CAS對(duì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能有改善作用。但在樣本數(shù)量和實(shí)驗(yàn)方法上受限制，因此還不能將改善認(rèn)知作為是否對(duì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)性VCI患者施行CAS術(shù)的確切依據(jù)。

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