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    不同劑量地塞米松聯(lián)合托烷司瓊預(yù)防腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)后惡心嘔吐的比較

    2012-07-05 08:30:44李金玉張志捷
    海南醫(yī)學(xué) 2012年19期
    關(guān)鍵詞:托烷司瓊司瓊惡心

    胡 偉,李金玉,張志捷

    (南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院麻醉科,江蘇 淮安 223300)

    腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用于婦科全子宮及次全子宮切除術(shù),并逐漸取代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)。但有資料顯示腹腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)的發(fā)生率高達(dá) 70%~80%[1]。PONV的發(fā)生影響患者的康復(fù),增加患者的痛苦,甚至造成嚴(yán)重的并發(fā)癥,如何減少或避免PONV的發(fā)生,近年已經(jīng)得到臨床極大的關(guān)注。5-羥色胺3(5-hydroxytryptamine,5-HT3)受體拮抗劑托烷司瓊因具有良好的止吐效果及較輕的副作用,已被廣泛地應(yīng)用于預(yù)防術(shù)中及術(shù)后的惡心嘔吐。大量研究表明地塞米松具有術(shù)后預(yù)防惡心嘔吐的作用。本文通過(guò)比較不同劑量地塞米松聯(lián)合托烷司瓊預(yù)防腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy,LAVH)的PONV,探討地塞米松聯(lián)合托烷司瓊用于預(yù)防PONV的最佳劑量。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2011年1~8月在南京醫(yī)大學(xué)附屬淮安一院全麻下行LAVH患者120例,美國(guó)麻醉學(xué)家學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí),隨機(jī)分為三組:D1組(地塞米松5 mg+托烷司瓊8 mg組)40例,年齡36~55歲,平均(42.6±9.0)歲,體質(zhì)量43~75 kg,平均(55.7±11.5)kg;D2組(地塞米松10 mg+托烷司瓊8 mg組)40例,年齡38~58歲,平均(44.3±9.5)歲,體質(zhì)量45~73 kg,平均(53.5±13.7)kg;C組(托烷司瓊8 mg組)40例,年齡41~57歲,平均(45.1±9.2)歲,體質(zhì)量47~81 kg,平均(57.9±9.3)kg。術(shù)前心、肺、肝、腎功能正常,近期無(wú)惡心嘔吐,一周內(nèi)未使用止吐藥物。三組患者年齡、體重等一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食8~12 h,兩組患者術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg,苯巴比妥鈉0.1 g。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(Heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure,MAP)、脈搏血氧飽和度(Pulse oxygensaturation,SpO2)。開(kāi)放外周靜脈通路,以10 ml/(kg·h)的速率輸注乳酸鈉林格液。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.10 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg靜注,待患者意識(shí)消失后,靜注維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg,3 min后行氣管插管,接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中持續(xù)泵注異丙酚,間斷追加芬太尼、維庫(kù)溴銨維持麻醉合適深度。手術(shù)結(jié)束時(shí)D1組靜注地塞米松5 mg+托烷司瓊8 mg,D2組靜注地塞米松10 mg+托烷司瓊8 mg,C組靜注托烷司瓊8 mg。

    1.3 觀測(cè)指標(biāo) 記錄三組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和芬太尼用量。觀察并記錄三組患者術(shù)后24 h惡心嘔吐的發(fā)生例數(shù)及比例。按照無(wú)惡心、嘔吐,有惡心但未發(fā)生嘔吐,有惡心、嘔吐三種情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    三組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、芬太尼用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。術(shù)后24 h惡心、嘔吐發(fā)生率D1組(17.5%、12.5%、30%)和D2組(15%、12.5%、27.5%)明顯低于C組(27.5%、20%、47.5%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);D1組術(shù)后24 h惡心、嘔吐發(fā)生率與D2組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

    表1 三組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、芬太尼用量比較(n=40,±s)

    表1 三組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、芬太尼用量比較(n=40,±s)

    組別 手術(shù)時(shí)間(min)麻醉時(shí)間(min)芬太尼用量(mg)D1組D2組C組98.9±25.2 99.4±18.8 102.6±23.0 118.2±25.6 113.9±29.4 124.1±31.0 0.51±0.03 0.49±0.02 0.50±0.02

    表2 三組患者術(shù)后各組的惡心、嘔吐測(cè)評(píng)情況[例(%)]

    3 討 論

    PONV是全麻手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,尤其多見(jiàn)于腹腔鏡手術(shù)。LAVH手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、麻醉藥用量大,PONV的發(fā)生率較高。導(dǎo)致PONV的相關(guān)因素包括患者的體質(zhì)、并存胃腸道疾病、麻醉方法及藥物、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期低血壓及低氧血癥等。腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳?xì)飧挂鸶箟涸龈?、胃?nèi)壓增大,激動(dòng)迷走神經(jīng)傳入纖維和交感神經(jīng)的感覺(jué)纖維,傳入至延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的嘔吐中樞,也是引發(fā)嘔吐的主要因素。其機(jī)制可能通過(guò)5-HT、乙堿膽堿、多巴胺、組胺、去甲腎上腺素、和腎上腺素等多種神經(jīng)遞質(zhì)刺激延髓嘔吐中樞所引起,其中5-HT起著重要作用。目前研究表明阿片類鎮(zhèn)痛藥物也是PONV發(fā)生的重要因素[2],其中5-HT也是主要的遞質(zhì)。5-HT3受體抑制劑主要通過(guò)選擇性地阻斷外周神經(jīng)原突觸前5-HT3受體而抑制嘔吐反射,其止吐作用也可能與其通過(guò)對(duì)中樞5-HT3受體的直接阻斷而抑制迷走神經(jīng)的刺激作用有關(guān)[3]。昂丹司瓊、阿扎司瓊等已廣泛用于手術(shù)及化療引起的惡心嘔吐。托烷司瓊作為一種安全高效的5-HT3受體劑,能夠高選擇性地阻斷位于化學(xué)感受誘發(fā)區(qū)和迷走神經(jīng)末梢的受體,從而達(dá)到中樞和外周的雙重止吐作用。與傳統(tǒng)的5-HT3受體拮抗劑比較,托烷司瓊的半衰期更長(zhǎng)(t1/2β 7~10 h),可以提供更持久的鎮(zhèn)吐效果[4]。地塞米松對(duì)化療以及手術(shù)麻醉導(dǎo)致的惡心、嘔吐的療效已得到廣泛的認(rèn)同。其止吐的機(jī)理尚不完全清楚,有研究報(bào)道可能是通過(guò)外周和中樞兩種途徑抑制5-HT的產(chǎn)生和釋放;也可能與改變血腦屏障對(duì)血清蛋白的通透性,從而降低嘔吐中樞5-HT濃度有關(guān)[5]。劉勇等[6]研究認(rèn)為使用吸入麻醉劑也是婦科腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素,因此本研究以靜脈泵注異丙酚維持麻醉,減少導(dǎo)致PONV的可能相關(guān)因素。

    聯(lián)合使用地塞米松和5-HT3受體抑制劑較單獨(dú)使用地塞米松或5-HT3受體抑制劑預(yù)防PONV效果更好[7],與本研究結(jié)果一致。但是地塞米松用于術(shù)后止吐的有效劑量及劑量相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示,5 mg地塞米松及10 mg地塞米松分別聯(lián)合8 mg托烷司瓊用于LAVH患者術(shù)后止吐,術(shù)后24 h兩組患者的惡心、嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。10 mg地塞米松組與5 mg地塞米松組相比較,盡管地塞米松劑量加倍,但其止吐作用未隨著劑量的增加而相應(yīng)提高。

    綜上所述,地塞米松聯(lián)合托烷司瓊用于預(yù)防LAVH術(shù)后惡心、嘔吐的效果顯著優(yōu)于單獨(dú)使用托烷司瓊。但隨著地塞米松劑量的加大并未相應(yīng)降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率。

    [1] Boehler M,Mitterschiffthaler G,Schlaqer A.Korean hand acupressure reduces postoperative nausea and vomiting after gynecological laparoscopic surgery[J].AnesthAnalog,2002,94(4):872-875.

    [2] Fuji Y,Uemura A,Tanaka H,et al.Prophylaxis of nausea and vomiting after laparoscopic cholecysectomy with ramosetron:randomised controlled trial[J].EurJ surgy,2002,168:583-586.

    [3] Kovac AL.Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting[J].Drugs,2000,59:213-243.

    [4] 黃俊偉,伍淑韞,關(guān)柏銳.昂丹司瓊與托烷司瓊在預(yù)防全身麻醉下婦科腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的對(duì)比研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(14):2352-2353.

    [5] Henzi I,Walder B,Tramer MR.Dexamethasone for prevention of postoperative nausea and vomiting:a quantitative systematic review[J].AnesthAnalog,2000,90:186-194.

    [6] 劉 勇,孫欲敏,鄭 宏.婦科腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐危險(xiǎn)因素分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,31(9):1202-1204.

    [7] 白勇利,王劍英,寇 艷.托烷司瓊聯(lián)合應(yīng)用地塞米松不同時(shí)間給藥預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的臨床研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2009,41(5):532-535.

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