外傷性門靜脈斷裂一例的手術治療

岳 劼，肖占祥

（海南省人民醫(yī)院血管外科，海南 ?？?570311）

外傷性門靜脈斷裂一例的手術治療

岳 劼，肖占祥

（海南省人民醫(yī)院血管外科，海南 海口 570311）

門靜脈斷裂；手術治療；人工血管置換

腹部外傷致門靜脈損傷是一種非常嚴重的創(chuàng)傷，出血迅猛，病死率在50%以上。由于門靜脈收集大量的腹腔回流血并負擔肝臟75%的血供[1]，因此門靜脈損傷會導致患者出現(xiàn)嚴重的失血性休克及肝臟的低灌流。2011年9月本院成功搶救1例門靜脈損傷患者，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者男，30歲，于2011年9月15日因“車禍致頭、胸、腹部多處外傷1 h”入當?shù)乜h醫(yī)院，入院時神志清楚、無昏迷，對答切題，訴胸腹部疼痛劇烈，查體血壓(BP) 115/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率90次/min，急性面容，胸部、腹部、下頜、四肢多處皮膚挫裂傷，右肺呼吸音弱，腹部平軟，無壓痛反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音減弱，血常規(guī)提示血紅蛋白(Hb)121 g/L，紅細胞(RBC)3.91×1012。胸片提示：右側第一肋骨骨折，右側氣胸壓縮35%。腹部B超提示：腹腔中量積液。腹部CT提示：肝左葉、肝右葉挫裂傷，腹腔內(nèi)積血。因患者生命體征穩(wěn)定，暫予放置胸腔閉式引流，補液、擴容等保守治療，入院后12 h再次復查腹部CT，提示：腹腔內(nèi)積血量增多，1 h后患者出現(xiàn)腹痛加重，伴血壓進行性下降90/50 mmHg，腹穿抽出不凝血，考慮出血進行性加重，急送手術室剖腹探查。

術中見腹腔內(nèi)積血約1 500 ml，肝十二指腸韌帶周圍出血洶涌，打開肝十二指腸韌帶，見肝門靜脈離斷，噴射樣出血，予硅膠管立即阻斷肝門血運、游離門靜脈，予縫閉，繼續(xù)探查見右肝前葉裂傷，長約6 cm，肝左葉裂傷長約4 cm，肝門處多處不規(guī)則傷口1～3 cm不等，伴少量膽汁外漏，尾狀葉部分離斷，大小約3 cm×2 cm，胰頭、胰體多處挫傷，予肝破裂修補術(見圖1)，查腹腔內(nèi)無大量出血后簡單關腹，立即轉海南省人民醫(yī)院血管外科行門靜脈重建術，轉院后再次探查，見肝臟、腸管質(zhì)地正常，無明顯淤血、缺血表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)門靜脈離斷，缺損3 cm，伴血栓形成，行門靜脈取栓，人工血管移植(圖2)，并行膽囊、膽管“T”管引流，尾狀葉部分切除術，放置肝下及盆腔引流管，再次探查未見明顯出血后關腹，術后重癥病房監(jiān)護48 h后生命體征穩(wěn)定，術后7 d拔出引流管，術后15 d帶T管出院。

圖1 肝破裂修補術

圖2 人工血管移植

2 討 論

門靜脈血管壁脆，血流量大，占肝臟血流量的75%，損傷后處理較為困難。門靜脈損傷的病死率為39%～71%，引起死亡的主要原因為術中大量出血[1]。

門靜脈損傷按部位可分為4類：1)肝內(nèi)門靜脈損傷(高位段)；2)肝十二指腸韌帶內(nèi)損傷(中位段)；3)脾靜脈、腸系膜上靜脈損傷(低位段)；4)混合段損傷。本例病例可歸屬為門靜脈中位段損傷，按門靜脈損傷的程度可分為：1)輕度(損傷門靜脈直徑在1/3以下)；2)中度(1/3～1/2)；3)重度(門靜脈損傷直徑1/2以上或完全斷離)；4)碾挫傷[2]。

門靜脈血流量大，損傷后失血量越大，搶救成功率就越低。此類患者手術指征明確，應盡早手術探查，開腹后第一時間控制出血，不僅需控制好門靜脈損傷部位的遠心端的出血，而且需用血管器械仔細夾閉近心端血管，保持手術野良好顯露，同時此類手術出血量大，有時可達5 000 ml以上，故保持液體通道通暢、大量輸血是手術的必要保障，有條件時可行自體血回輸。

門靜脈損傷的部位及方式直接影響到手術中的處理方法及措施，手術方式要力求簡單、確實、有效[4]，手術方式最關鍵因素是迅速的控制出血，對中位低位輕中度損傷可采用直接修補法，對完全或完全接近離斷者，應先行修剪后做端端吻合，對毀損嚴重不能做端端吻合者，應行人工血管移植[3]，對高位損傷者應行部分肝切除，并結扎損傷支[4-5]。必要時可結扎部分非主干門靜脈，而對于門靜脈主干血管的損傷應在充分控制出血的基礎上爭取行血管重建術，因門靜脈的回流受阻可引起一系列門靜脈高壓的臨床癥狀。

門靜脈與腸系膜上靜脈、脾靜脈連接部最難顯露和修復?？捎谏戏酱蜷_胃結腸韌帶進入小網(wǎng)膜腔，下方沿結腸中動脈追蹤至腸系膜上靜脈，必要時游離胰腺，有時需切斷胰腺頸部，方能顯露出匯合部，查清傷情，予以修補[6]。損傷嚴重實難修復者，結扎門靜脈常是挽救生命的方法。術后并發(fā)門脈高壓者，擇期行分流術[7-8]。門靜脈左、右支主干損傷在合并同側嚴重肝損傷行肝切除時可結扎。

總之，門靜脈損傷大出血是十分危重的病例，此類患者病情嚴重，生命體征多不穩(wěn)定，但是如果能夠盡早手術，控制出血，結合血管外科技術進行血管重建，還是有較高的術后生存率及較好的效果。

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1003—6350（2012）19—138—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.19.060

2012-04-03)

岳 劼（1982—），男，湖北省鐘祥市人，醫(yī)師，碩士。