射頻消融治療結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移療效觀察

宗登偉 郭晨陽 黎海亮 肖金成 胡鴻濤 程洪濤

肝臟是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移器官，結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為30%左右[1-2]。根治性切除是其治療的最佳手段，但只適合于10%～20%的患者[3]。相對于靜脈化療，肝動(dòng)脈化療栓塞及肝動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管能夠提高結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的療效，但是對于乏血供轉(zhuǎn)移瘤效果不理想，并且有一定的并發(fā)癥[4]。研究證明射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)對于原發(fā)性肝癌效果顯著，而對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌的臨床研究較少。本研究旨在評價(jià)RFA治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的效果并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集本院2008年3月至2009年3月56例結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，全部患者病理活檢確診。其中男31例，女25例；年齡22～80歲，平均(56±10)歲；腫瘤最大徑1.5～10.0cm，平均(4.5±2.2)cm。其中單發(fā)轉(zhuǎn)移灶35例，多發(fā)轉(zhuǎn)移21例，共98個(gè)病灶?；颊呔鶠榻Y(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移全身化療失敗或無法耐受，且無其他臟器轉(zhuǎn)移證據(jù)者。全部患者均于治療前詳細(xì)告知治療方案并取得知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 RFA術(shù) RFA全部采用經(jīng)皮途徑在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下完成，均采用CT定位。98個(gè)病灶均采用美國RITA多極射頻針治療。RFA術(shù)后心電監(jiān)護(hù)6h，同時(shí)給予保肝、抗炎、對癥、支持治療。術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)，第5天復(fù)查肝功能和血常規(guī)。對多個(gè)病灶者，部分患者采用RFA分次逐一治療。

1.2.2 隨訪及后續(xù)治療 術(shù)后每個(gè)月行腫瘤標(biāo)志物及肝功能、血常規(guī)檢查，每3個(gè)月行上腹部雙期增強(qiáng)CT掃描1次。根據(jù)治療后病灶的影像表現(xiàn)將患者分為完全消融組和部分消融組。完全消融組不再行任何治療，繼續(xù)影像檢查隨診觀察。部分消融組或隨訪過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤局部殘存或復(fù)發(fā)者，在可能的情況下仍行RFA治療。如無法行RFA，則行血管內(nèi)介入治療。本組隨訪終點(diǎn)為患者死亡或隨訪滿36個(gè)月。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，分別計(jì)算兩組1、2、3年生存率，用Kaplan-Meier方法對全組及2個(gè)亞組的生存期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 本組56例患者中，完全消融組32例，經(jīng)過1次或多次(最多5次)治療后達(dá)到完全去除局部病灶（圖1）；部分消融組24例(部分去除病灶)(圖2)。術(shù)后對患者隨訪10～40個(gè)月，平均(25±10)個(gè)月；死亡33例，至隨訪截止存活23例；中位生存期為27個(gè)月(95%可信區(qū)間24～32個(gè)月)。至觀察終點(diǎn)1、2、3年生存率分別為80.4%(46／56例)、71.4%(40／56例)、41.1%(23／56例)。病灶完全消融組和部分消融組的3年生存率分別為68.8%(20／32例)和4.3%(1／24例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 并發(fā)癥及術(shù)后反應(yīng) 本組1例患者RFA術(shù)后發(fā)生左上肢無力，考慮為麻醉體位時(shí)患者雙手位于頭側(cè)時(shí)間過長，左側(cè)臂叢神經(jīng)受損所致，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物及輔助功能鍛煉，6個(gè)月后恢復(fù)正常。該患者術(shù)后3個(gè)月上腹部雙期增強(qiáng)CT掃描示病灶完全消融。1例患者術(shù)后1天出現(xiàn)腹痛、便血，消化道造影顯示十二指腸穿孔，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療后痊愈。該患者術(shù)后1個(gè)月上腹部雙期增強(qiáng)CT檢查顯示病灶邊緣局部復(fù)發(fā)，行125I粒子植入，術(shù)后21個(gè)月死于腫瘤擴(kuò)散。1例患者病灶位于肝臟邊緣，術(shù)后1天出現(xiàn)上腹部疼痛，血壓持續(xù)下降，增強(qiáng)CT提示肝內(nèi)出血，急診外科手術(shù)止血及切除病灶，病理提示為壞死組織，未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。該患者術(shù)后痊愈，隨訪至今肝內(nèi)無腫瘤病灶。其余患者無并發(fā)癥發(fā)生，常見術(shù)后反應(yīng)為：疼痛、發(fā)熱，給予對癥處理后均于術(shù)后1周內(nèi)明顯緩解。

3 討論

注：圖1 患者，男，45歲，右半結(jié)腸腺癌術(shù)后2年，CT顯示肝內(nèi)占位，病理活檢為結(jié)腸腺癌肝轉(zhuǎn)移，1次射頻消融后病灶完全消融，隨訪36個(gè)月無復(fù)發(fā)。

結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移往往進(jìn)展迅速，如局部病灶不加以控制，會(huì)很快導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥。單純?nèi)砘煂Ω无D(zhuǎn)移癌的療效不理想,難以有效延長患者的生存期[6]。針對無手術(shù)切除指征的結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移癌肝臟局部治療方法包括：TACE、經(jīng)皮RFA、經(jīng)皮無水乙醇注射、經(jīng)皮125I粒子植入、經(jīng)皮冷凍消融、經(jīng)皮微波治療等。每種治療方法各有利弊[7-8]。RFA是利用高頻電流使組織離子隨電流變化的方向產(chǎn)生振動(dòng)，從而使電極周圍組織離子互相摩擦產(chǎn)生高溫，使組織脫水、碳化而起到治療腫瘤的目的[9]。國外已有研究表明對于單發(fā)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除組3年生存率與RFA組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。

肝臟是結(jié)直腸癌最容易轉(zhuǎn)移的器官，也往往是唯一轉(zhuǎn)移部位。因此，部分患者可行根治性治療。外科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥高，住院時(shí)間長，花費(fèi)高，RFA是一種較好的治療方法。所有患者均采用氣管插管復(fù)合麻醉，避免了患者因疼痛不能耐受的情況，本組患者完全消融達(dá)到57.1%（32例），與外科手術(shù)無差異，但并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。1例出現(xiàn)左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，考慮體位引起。以后所有患者先擺體位，患者感覺舒適能耐受后再行全麻后未再出現(xiàn)此類損傷。1例患者病灶靠近十二指腸，對于此類患者，RFA結(jié)合125I治療會(huì)更安全。1例出血患者病灶位于肝臟邊緣，對于此類患者，RFA后要密切觀察，一旦出血，應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)治療。

結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移RFA治療的引導(dǎo)方式包括B超引導(dǎo)和CT引導(dǎo)，各有優(yōu)缺點(diǎn)[8]。B超可以實(shí)時(shí)監(jiān)測射頻針進(jìn)入腫瘤內(nèi)，但由于RF針尖周圍的高熱量導(dǎo)致組織回聲的變化，會(huì)直接影響病灶的觀察。同時(shí)B超難以觀察到每個(gè)針尖的確切位置，可能造成病灶周圍臟器的損傷，如穿孔、出血等[11]。CT引導(dǎo)的優(yōu)勢在于在整個(gè)射頻過程中可以觀察RF針尖的確切位置，利于布針方位的調(diào)整。但CT引導(dǎo)需要患者呼吸動(dòng)作的很好配合。一些特殊部位如肝臟S8區(qū)域的腫瘤，由于靠近肋膈角，有肺臟的干擾，活動(dòng)度較大，為CT引導(dǎo)帶來極大的困難。本組患者均采用CT引導(dǎo)，對于呼吸影響較大部位病灶，采用利用呼吸機(jī)暫時(shí)停止患者呼吸，穿刺后恢復(fù)呼吸，均未受到呼吸影響。

RFA的特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可重復(fù)治療。對于部分多發(fā)病灶，也能達(dá)到完全消融。本組1例患者肝內(nèi)5個(gè)轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)兩次治療后病灶完全消融。15個(gè)月復(fù)查原消融部位無活性，肝內(nèi)又出現(xiàn)2個(gè)新病灶，再次治療后完全消融，隨訪27個(gè)月仍存活。既往認(rèn)為單個(gè)病灶直徑大于5cm往往不能完全消融。本組3例患者，最大病灶分別為5.5cm、6.4cm、8.5cm，分別經(jīng)過2次、3次、3次治療后完全消融。隨訪局部均無復(fù)發(fā)。取得良好治療效果的關(guān)鍵是能達(dá)到局部病灶的完全消融。本研究完全消融組與不完全消融組68.8%(20／32例)和4.3%(1／24例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

注：圖2 患者，男，55歲，直腸腺癌術(shù)后6個(gè)月，CT顯示肝內(nèi)占位，病理活檢為直腸腺癌肝轉(zhuǎn)移，因轉(zhuǎn)移灶靠近肝門，無法完全消融，患者21個(gè)月后死于腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，RFA可以有效控制結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移癌局部病灶的發(fā)展，延長患者的生存期。能夠達(dá)到治療后病灶的完全消融是療效的關(guān)鍵。同時(shí)，RFA畢竟是局部治療，結(jié)合基因檢測及藥敏實(shí)驗(yàn)，與分子靶向藥物治療的結(jié)合是以后進(jìn)一步研究的方向。

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