金的達(dá)標(biāo)理論及其在臨床護(hù)理中的應(yīng)用1）

宇 寰，曹梅娟

金的達(dá)標(biāo)理論及其在臨床護(hù)理中的應(yīng)用1）

宇 寰，曹梅娟

作者主要介紹了金的達(dá)標(biāo)理論的理論背景和內(nèi)容以及目前國內(nèi)外將達(dá)標(biāo)理論運(yùn)用到臨床護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及其展望。

達(dá)標(biāo)理論；應(yīng)用；臨床護(hù)理

在受到系統(tǒng)論、符號應(yīng)用論以及成長發(fā)展相關(guān)理論等影響和啟迪下，美國著名護(hù)理理論家伊莫詹妮·M·金在1981年首次提出了著名的達(dá)標(biāo)理論［1］。她認(rèn)為，護(hù)理的重點(diǎn)是促進(jìn)護(hù)士與病人在護(hù)理活動的過程中共同參與及相互作用，鼓勵(lì)病人主動參與實(shí)現(xiàn)獲得最佳健康狀態(tài)目標(biāo)的活動［2］。在強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理的今天，與病人共同制定目標(biāo)并努力實(shí)現(xiàn)已成為21世紀(jì)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的趨勢，故筆者以“金、達(dá)標(biāo)理論、the goal of attainment、clinical nursing”為關(guān)鍵詞，查閱了中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)藥信息系統(tǒng)和Science Direct中1998年—2011年的文獻(xiàn)，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)46篇?，F(xiàn)就達(dá)標(biāo)理論及其在臨床護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 理論背景

1945年伊莫詹妮·M·金畢業(yè)于圣·路易斯州的圣·約翰醫(yī)院護(hù)士學(xué)校，1948年獲得圣·路易斯大學(xué)護(hù)理學(xué)碩士學(xué)位，1961年獲得哥倫比亞大學(xué)教育學(xué)院教育學(xué)博士學(xué)位，1980年被南伊利諾伊州立大學(xué)授予榮譽(yù)博士。金從事護(hù)理工作50多年，擔(dān)任過各種護(hù)士角色，并先后在圣·約翰醫(yī)院護(hù)士學(xué)校、俄亥俄州立大學(xué)、芝加哥洛約拉大學(xué)、南佛羅里達(dá)大學(xué)工作，1990年從南佛羅里達(dá)大學(xué)退休后繼續(xù)從事社區(qū)護(hù)理教育和發(fā)展理論的工作［2］，對其同事和學(xué)生都產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響［3］。1971年金出版了《關(guān)于護(hù)理理論：人類行為的一般概念》提出了她的概念框架［4］；1981年金在《護(hù)理理論：系統(tǒng)、概念及過程》一書中，首次提出達(dá)標(biāo)理論［5］；1986年金出版了她的第3部著作《護(hù)理的課程與教學(xué)》［6］。

2 達(dá)標(biāo)理論基本內(nèi)容

2.1 理論的基本假說 金在1981年和1990年共提出了17項(xiàng)假說，總結(jié)后主要分為：①從護(hù)患角色來看，若角色期望和角色行為相一致，就會增進(jìn)交流；反之，出現(xiàn)應(yīng)激和焦慮；②從護(hù)患互動角度來看，若相互感知準(zhǔn)確，就會促進(jìn)交流，進(jìn)而促進(jìn)共同制定目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)目標(biāo)；反之，則會影響交流以及目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；③從目標(biāo)實(shí)現(xiàn)看，若目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，就會使得護(hù)患雙方產(chǎn)生滿意、證明了護(hù)理照護(hù)的有效性、提高老年病人的信心、降低護(hù)理情境中的應(yīng)激和焦慮；反之，則出現(xiàn)相反的效果。

2.2 開放系統(tǒng)結(jié)構(gòu) 在研究人與環(huán)境等動態(tài)的相互作用的基礎(chǔ)上，金提出了她的開放系統(tǒng)結(jié)構(gòu)（open system framework）。開放系統(tǒng)結(jié)構(gòu)是由個(gè)人系統(tǒng)、人際間系統(tǒng)、社會系統(tǒng)這3個(gè)不同水平的開放系統(tǒng)組成的動態(tài)互動系統(tǒng)（dynamic interacting system）。在這個(gè)動態(tài)互動系統(tǒng)中，這3個(gè)開放系統(tǒng)都有其特定的概念構(gòu)建起相應(yīng)的內(nèi)涵，并且每一個(gè)開放系統(tǒng)都與其他開放系統(tǒng)交換著信息［7］。

2.2.1 個(gè)人系統(tǒng)（personal system） 每個(gè)個(gè)體都是一個(gè)個(gè)人系統(tǒng)。相關(guān)的概念有感知、自我、成長和發(fā)展、體像、時(shí)間與空間等，其中感知是個(gè)人系統(tǒng)的主要概念［5］。

2.2.2 人際間系統(tǒng)（interpersonal system） 人際間系統(tǒng)是由兩個(gè)或兩個(gè)以上的個(gè)人在特定的情況下互動形成的。參與組成的人越多，系統(tǒng)越復(fù)雜。與人際間系統(tǒng)有關(guān)的概念有互動、溝通、交流、角色、應(yīng)激等，他們都受目標(biāo)、感知、自我、體像、成長和發(fā)展、時(shí)間和空間等影響［1，5］。

2.2.3 社會系統(tǒng)（social system） 由社會中有著相同利害關(guān)系的群體組成，用以維持生命、健康和日常活動，包括家庭、社區(qū)、社團(tuán)、政府部門、工作機(jī)構(gòu)等。與社會系統(tǒng)有關(guān)的概念有組織、權(quán)威、權(quán)力、地位和決策等［5］。

2.3 達(dá)標(biāo)理論 達(dá)標(biāo)理論主要源于概念框架中的人際間系統(tǒng)，重點(diǎn)闡述了發(fā)生在人與人之間，特別是護(hù)士和病人之間的相互作用［2］。金認(rèn)為，護(hù)患雙方都要通過感知、判斷、行動、反應(yīng)、互動等過程，最后達(dá)到交流。護(hù)患雙方各自的個(gè)人系統(tǒng)在他們兩者之間的人際間系統(tǒng)中互動，而他們的人際間系統(tǒng)還受到社會系統(tǒng)的影響。護(hù)患互動過程見圖1。

圖1 護(hù)患互動過程

2.4 護(hù)理學(xué)核心概念 金對護(hù)理學(xué)的4個(gè)核心概念人、健康、環(huán)境和護(hù)理均作了清晰的闡述，其中，人是護(hù)理的核心，人具有社會性，是一個(gè)與外界環(huán)境相互作用的開放系統(tǒng)；護(hù)理的目標(biāo)是將病人帶到一個(gè)健康的狀態(tài)［8］。

3 實(shí)踐應(yīng)用

金的達(dá)標(biāo)理論自創(chuàng)立以來，通過豐富的臨床護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理教育和護(hù)理科研的實(shí)際應(yīng)用，得到了進(jìn)一步的發(fā)展和完善。尤其是達(dá)標(biāo)理論中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的人際間系統(tǒng)和護(hù)患關(guān)系，與現(xiàn)代臨床護(hù)理工作中提倡的“人性化護(hù)理”“因人施護(hù)”等原則緊密結(jié)合、相輔相成。

3.1 在國外臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

3.1.1 達(dá)標(biāo)理論在國外的應(yīng)用背景 自南丁格爾開創(chuàng)現(xiàn)代護(hù)理學(xué)以來，護(hù)理在全世界護(hù)理人士的不懈努力下完成了一個(gè)從職業(yè)走向?qū)I(yè)性學(xué)科，進(jìn)而走向科學(xué)的輝煌進(jìn)程［1］。上世紀(jì)下半葉，世界護(hù)理進(jìn)入了加速專業(yè)化的發(fā)展階段，護(hù)理學(xué)科的知識和技術(shù)向更加先進(jìn)、復(fù)雜、綜合化的趨勢發(fā)展，護(hù)理專業(yè)的理論體系和事件性質(zhì)更加獨(dú)立［9］。1952年，Peplau［10］提出護(hù)理是一個(gè)治療性的人際互動過程；而后，Orlando等［11，12］均將護(hù)患關(guān)系作為護(hù)理工作中的核心內(nèi)容，可以發(fā)現(xiàn)以美國為代表的發(fā)達(dá)國家越來越重視護(hù)患互動在治療、護(hù)理和康復(fù)過程中的作用。

3.1.2 達(dá)標(biāo)理論在國外臨床護(hù)理中的運(yùn)用現(xiàn)狀 臨床護(hù)士在過去的幾十年里發(fā)表了多篇論文，探討了她們將達(dá)標(biāo)理論運(yùn)用到不同機(jī)構(gòu)和不同人群中的體會，其中，有學(xué)者將達(dá)標(biāo)理論的相關(guān)概念，運(yùn)用到新生兒護(hù)理當(dāng)中，鼓勵(lì)父母與護(hù)士一起共同制訂新生兒護(hù)理的目標(biāo)并盡快進(jìn)入父母角色，通過目標(biāo)的制訂與實(shí)現(xiàn)可以保證在孩子這一特殊時(shí)期里，家庭護(hù)理占主導(dǎo)地位［13］。Megan［14］提出存在非癌癥慢性疼痛的病人可以在醫(yī)護(hù)專業(yè)人士的幫助下構(gòu)建出切實(shí)可行的目標(biāo)，他假設(shè)通過目標(biāo)的制訂和實(shí)施，病人得到的照護(hù)以及照護(hù)的反饋都會提高。為此，他從一個(gè)好的目標(biāo)、制定目標(biāo)中存在的障礙、潛在的解決方案和關(guān)注病人的目標(biāo)四個(gè)方面進(jìn)行研究，最終得出五步以指導(dǎo)護(hù)士如何運(yùn)用達(dá)標(biāo)理論與病人共同制定目標(biāo)并努力實(shí)現(xiàn)之。Khurshid［15］將金的達(dá)標(biāo)理論運(yùn)用到經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）的病人，得出了護(hù)士與病人的人際間系統(tǒng)、個(gè)人系統(tǒng)和社會系統(tǒng)的相互作用將會影響病人及家屬在他們住院期間和出院后的健康狀況的結(jié)果，通過達(dá)標(biāo)理論的運(yùn)用使病人成為自己的健康管理者。

3.2 國內(nèi)臨床護(hù)理中運(yùn)用達(dá)標(biāo)理論

3.2.1 達(dá)標(biāo)理論在國內(nèi)的應(yīng)用背景 自1888年，美國護(hù)士在福州成立了中國內(nèi)地第1所護(hù)士學(xué)校以來，國內(nèi)護(hù)理開始了曲折的探索之路。伴隨著20世紀(jì)90年代以來我國護(hù)理的較快發(fā)展，當(dāng)前國內(nèi)護(hù)理界開始探索如何提供最適宜人身心全面發(fā)展的護(hù)理，除了要求精湛的護(hù)理操作技術(shù)外，良好的人文關(guān)懷和護(hù)患溝通也成為關(guān)注的焦點(diǎn)。

3.2.2 達(dá)標(biāo)理論在國內(nèi)臨床護(hù)理中的運(yùn)用現(xiàn)狀 我國引入達(dá)標(biāo)理論研究較晚。2004年，霍焱等［16］報(bào)道將金的達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用到腦卒中病人康復(fù)護(hù)理中；2005年，黃金［2］首次系統(tǒng)全面的引入性介紹了金的達(dá)標(biāo)理論。2006年，李莉等［17］將金的達(dá)標(biāo)理論結(jié)合到手術(shù)室護(hù)理中，通過開放性問卷的描述性研究，讓病人從由專人陪同步行入手術(shù)室和由平車推進(jìn)手術(shù)室之間做出選擇，最終得出多數(shù)病人愿意參與制訂自己的護(hù)理目標(biāo)和計(jì)劃，自我實(shí)現(xiàn)和獨(dú)立意識增強(qiáng)的結(jié)論。2011年，單巖等［18］通過探討達(dá)標(biāo)理論對腦卒中病人早期康復(fù)的效果，設(shè)置觀察對照組，在康復(fù)護(hù)理實(shí)施前及實(shí)施3周后對兩組病人應(yīng)用卒中量表（NIHSS）和Barthel指數(shù)（BI）進(jìn)行測評，最后得出：通過讓護(hù)士與病人或家屬一起制訂康復(fù)護(hù)理目標(biāo)單并共同努力，最終有利于促進(jìn)病人早期康復(fù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，提高病人的住院護(hù)理滿意度。

4 達(dá)標(biāo)理論的評價(jià)與展望

4.1 達(dá)標(biāo)理論對護(hù)理學(xué)科的貢獻(xiàn) 金的達(dá)標(biāo)理論，強(qiáng)調(diào)了護(hù)患相互作用的重要性，她認(rèn)為互動、溝通、交流對目標(biāo)的制訂與實(shí)現(xiàn)都很重要，對護(hù)理學(xué)科的發(fā)展做出了歷史性貢獻(xiàn)。金的理論沖擊了以護(hù)士為主導(dǎo)地位的護(hù)患關(guān)系，她強(qiáng)調(diào)病人作為制定目標(biāo)和互動交流的一部分，有權(quán)利也必須參與到自身的護(hù)理當(dāng)中［3］，拓寬了護(hù)理研究的大門。

4.2 達(dá)標(biāo)理論的局限性 理論的運(yùn)用主要集中在個(gè)人系統(tǒng)和人際間系統(tǒng)，對于社會系統(tǒng)的運(yùn)用較少；同時(shí)，該理論過于注重人文關(guān)懷對護(hù)理效果、病人滿意度的重要性，而忽視了護(hù)理學(xué)理論知識與技能對護(hù)患關(guān)系所起的作用。醫(yī)療護(hù)理工作將來的一個(gè)發(fā)展方向是護(hù)患雙方共同制定目標(biāo)并努力實(shí)現(xiàn)。目前，達(dá)標(biāo)理論在國外已經(jīng)廣泛地被運(yùn)用到醫(yī)院、療養(yǎng)院、社區(qū)和家庭等機(jī)構(gòu)和用于精神障礙疾病病人、患病新生兒和昏迷病人等護(hù)理過程中，而國內(nèi)臨床護(hù)理運(yùn)用達(dá)標(biāo)理論相對較少，主要集中在慢性疾病，如腦卒中、高血壓病人［16，18，19］的后期康復(fù)護(hù)理中，應(yīng)用范圍大多局限在醫(yī)院內(nèi)。鑒于我國的國情［20］，在強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理及人文關(guān)懷的今天，如何利用達(dá)標(biāo)理論的精髓，擴(kuò)大達(dá)標(biāo)護(hù)理的應(yīng)用范圍，讓病人自愿參與到護(hù)理目標(biāo)的制訂中，以及如何將達(dá)標(biāo)理論進(jìn)行改進(jìn)、創(chuàng)新，使之本土化，是當(dāng)代護(hù)理工作者面前的一個(gè)重要課題。

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King’s theory of goal attainment and its application in clinical care

Yu Huan，Cao Meijuan
（Nursing College of Hangzhou Normal University，Zhejiang 310036China）

This article introduced the theoretical background and content of King’s theory of goal attainment theory of goal attainment，and its applied status in clinical care in abroad and at home and its prospect.

standard theory；application；clinical care

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.30.001

1009-6493（2012）10C-2785-03

宇寰，護(hù)師，助教，碩士研究生在讀，單位：310036，杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院；曹梅娟（通訊作者）單位：310036，杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

2012-02-21；

2012-09-20）

（本文編輯 寇麗紅）