居家有氧運動對血液透析病人身心健康的影響

申海艷，段功香，方艷春，宋春蓮，趙順齊，肖 玲，霍小梅

居家有氧運動對血液透析病人身心健康的影響

申海艷，段功香，方艷春，宋春蓮，趙順齊，肖 玲，霍小梅

隨著人口老齡化和糖尿病、高血壓、肥胖等疾病的增加，繼發(fā)性腎臟病發(fā)展到終末期腎臟疾?。‥SRD）的人數(shù)也逐年上升。血液透析能改善ESRD病人的癥狀、延緩病情，提高生存率，但不能治愈疾病，加上飲水飲食的限制、昂貴的醫(yī)療費用、貧血、營養(yǎng)不良等使病人承受著巨大的心理壓力和生理上的不適，易出現(xiàn)疲倦、睡眠障礙和抑郁等身心問題，嚴重影響生活質(zhì)量。研究表明，病人在透析期間進行運動訓練，可有效提高透析充分性［1］，增強身體機能，緩解疲倦，拓展社會支持網(wǎng)絡(luò)，減輕抑郁和焦慮［2－4］，減少心血管并發(fā)癥，降低死亡率［5］。居家運動是相對于監(jiān)督指導下的運動而定義的，具有簡單、安全、易行、費用低、病人參與性強、效果好的特點［6］。本研究旨在探討居家有氧運動對血液透析病人疲倦、抑郁及睡眠質(zhì)量等的影響，為促進病人身心健康提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2010年12月—2011年9月我院血液透析病人63例，分為實驗組31例和對照組32例。實驗組：男20例，女11例；年齡47.16歲±11.20歲；血液透析時間42.84個月±32.10個月；原發(fā)?。禾悄虿?例，惡性高血壓2例，慢性腎小球腎炎22例，多囊性腎病1例，其他5例。對照組：男24例，女8例；年齡48.28歲±10.44歲；血液透析時間45.88個月±33.43個月；原發(fā)病：糖尿病3例，惡性高血壓2例，慢性腎小球腎炎21例，多囊性腎病2例，其他4例。兩組病人在年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻、經(jīng)濟狀況、有無規(guī)律運動、EPO每周劑量、原發(fā)病、周透析次數(shù)、合并癥等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。入選標準：①18歲以上，規(guī)律透析3個月以上；②有獨立行走能力，無規(guī)律運動者；③意識清楚，無心智功能障礙，可進行語言溝通者；④休息狀態(tài)時，無胸痛、胸悶、端坐呼吸等現(xiàn)象；⑤病情穩(wěn)定，血壓相對穩(wěn)定，血紅蛋白＞80g/L，無心力衰竭表現(xiàn)，無心絞痛或心肌缺血發(fā)生；⑥同意參與本研究者。排除標準：①正在進行規(guī)律運動（每周運動3次，每次30 min以上）；②有嚴重心力衰竭、貧血、未控制的高血壓等；③精神或認知障礙、聽力障礙者；④拒絕運動者。退出標準：①因出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥無法繼續(xù)本研究；②因自身原因不愿意繼續(xù)本研究；③干預期間由血液透析轉(zhuǎn)為腹膜透析；④干預期間進行腎移植；⑤干預期間死亡的病人。

1.2 干預方法 對照組進行常規(guī)護理，并囑維持原活動習慣不變。每月隨訪1次，了解病人的生活習慣及運動狀況。實驗組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施為期6個月的居家有氧運動干預。①成立干預小組。實驗小組由血液透析中心主任、科護士長、碩士生導師1名、護理碩士1名、血液透析?？谱o士3名和研究者組成。主任負責個體化運動方案的制訂和安全性的督導；科護士長協(xié)助和督導干預方案的實施，負責血液透析中心護士的調(diào)配；導師和護理碩士負責全程干預指導、督查、組織和協(xié)調(diào)；護士和研究者負責調(diào)查、實施干預方案、評價效果和原始數(shù)據(jù)的收集和處理。②編寫《血液透析病人居家有氧運動指南》。內(nèi)容包括血液透析病人運動的適應證、禁忌證、運動方式、強度、時間及運動過程中的自我監(jiān)測等，并請臨床的?？漆t(yī)生和護理專家對內(nèi)容的效度和信度進行了評價。③建立合作和信任關(guān)系。向病人解釋研究的目的和意義，征得病人及家屬的同意，取得配合，建立良好的合作和信任關(guān)系，并簽署知情同意書。④制定個體化居家有氧運動方案。根據(jù)病人的年齡、身體狀況、運動狀況、心肺功能等制訂個體化的運動方案。本研究以中等強度的有氧運動為主，包括快走、上下樓梯等。每次40min～60min，包括暖身運動5min～10min，有氧運動30min～40min，緩和運動5min～10min；運動強度為靶心率達到最大心率的60%～80%以及Borg自覺費力程度指數(shù)數(shù)值為12～14；運動頻率為每周3次，持續(xù)6個月。對于活動耐力較差的病人可以進行間歇運動，每日有氧運動時間累計達30min～40min，運動效果與前者一致。同時指導病人記錄居家有氧運動日記，包括記錄運動形式、持續(xù)時間、脈搏數(shù)及主觀感受。⑤健康教育。干預前發(fā)放《血液透析病人居家有氧運動指南》，并對病人進行專題講座及個案宣教，內(nèi)容包括居家有氧運動的益處、方法、注意事項、自我監(jiān)測方法等。集體宣教：內(nèi)容包括對居家有氧運動的相關(guān)知識進行專題講座，對運動過程中存在的問題進行重點分析和總結(jié)，并請運動規(guī)律的病人進行現(xiàn)身說法。8周1次，每次20min～30min，共3次。個案宣教：根據(jù)病人運動知信行的水平，結(jié)合動機性訪談策略對病人進行個體化宣教，每周2次，每次15min～30min，共6次。根據(jù)病人對運動知識的了解情況進行宣教：不知曉組強調(diào)運動的重要性和必要性、益處及可能存在的風險等，了解病人未參加運動的原因及過去的運動經(jīng)歷，鼓勵病人表達自己的感受和想法。部分知曉組糾正病人對運動的錯誤認識，并完善其對運動重要性、益處及可能存在的風險的認識，并分析運動過程中遇到的障礙和挫折，探討有效的解決方法。根據(jù)病人的健康信念水平的低、中、高進行宣教：低水平強調(diào)維持目前生活方式帶來的負面影響及運動后會帶來的好處，引導病人對運動的風險和益處進行比較，及時肯定病人所做的努力，激發(fā)病人的運動興趣。中等水平肯定運動給病人帶來的益處，分析運動過程中可能出現(xiàn)的障礙和后果，并共同探討有效的解決方法，克服障礙，堅定信心。高水平肯定運動的益處，分析運動過程中遇到的問題和困難，尋找解決方法，并表揚和鼓勵病人，維持信心。根據(jù)病人依從行為的低、中、高水平進行宣教：意向準備期與病人探討不愿意參與運動的原因，引導病人感知運動帶來的好處，尤其是日常生活中能感受到的好處，督促病人堅持運動；鼓勵病人家屬陪同病人一起參與運動。行動階段與病人探討運動不規(guī)律的原因，強調(diào)規(guī)律運動的重要性。對病人的運動情況進行肯定和鼓勵，加強運動鍛煉。維持階段監(jiān)控和督促病人維持規(guī)律的運動。⑥電話隨訪或門診隨訪。主要內(nèi)容：對病人遇到的問題給予解答，督促病人進行運動并及時記錄有氧運動日記，作為調(diào)整運動強度的依據(jù)。檢查病人的運動日記，并與病人討論運動感受，鼓勵病人間的相互交流。每周1次，每次10min～15 min，共20次。⑦家庭訪視。主要內(nèi)容：觀察和評估病人的生活環(huán)境、家庭關(guān)系、生活習慣、運動環(huán)境等；通過病人家屬了解病人近段時間運動情況，并鼓勵家屬陪同病人共同參與運動，以激發(fā)病人的積極性；對病人家屬進行血液透析相關(guān)知識指導，如飲食指導、運動的重要性等，以協(xié)助病人改變不良生活方式；鼓勵病人家屬表達照顧病人的感受和想法，并給予心理指導。家庭訪視后，根據(jù)病人的居住環(huán)境及運動環(huán)境，指導病人充分利用周邊環(huán)境進行運動訓練；對家訪情況及發(fā)現(xiàn)的問題進行整理和記錄，并尋找有效的解決方法。2個月1次，共3次，每次30min～50min。

1.3 測評工具及評價指標 ①一般資料調(diào)查問卷：采用自行設(shè)計的問卷進行調(diào)查，包括一般人口學資料（年齡、性別、文化程度等）、運動情況（運動種類，周運動天數(shù)，持續(xù)時間等）、臨床資料（原發(fā)病、周透析次數(shù)、合并癥等）。②疲倦量表：由Piper等［7］修訂，該量表包括行為/嚴重度、情感、感知、認知/情緒4個維度22項及4道開放型題目、1道有關(guān)疲倦持續(xù)時間的題目，22項以0分～10分計分，＜4分為無或輕度，4分～6分為中度，＞6分為重度。開放型題目及持續(xù)時間題不計入總分，總分0分～220分，分數(shù)越高表示疲倦越嚴重。本研究該量表Cronbach’sα為0.902，4個維度的 Cronbach’sα為0.802～0.895。③抑郁自評量表：采用Zung編制的抑郁量表，共20項，按照中國常模結(jié)果，標準分53分以下為無抑郁，53分～62分為輕度，63分～72分為中度，72分以上為重度［8］。④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：由Buysse等［9］編制，包括7個構(gòu)成要素：睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物的使用及日間功能障礙，共19項。總分為0分～21分，5分及以下為睡眠質(zhì)量良好，5分以上為睡眠質(zhì)量不良。得分越高睡眠質(zhì)量越差。⑤生理指標：心率、干體重、STS-5（坐－站5次所需時間秒數(shù)：與肌力有關(guān)）、STS-60（60s所完成的坐 －站次數(shù)：與肌力耐力有關(guān)）、握力。

1.4 資料收集方法 對調(diào)查員進行培訓，要求熟練掌握調(diào)查工具的內(nèi)容和調(diào)查技術(shù)，并統(tǒng)一指導用語，病人根據(jù)自身實際情況如實、獨立地完成。問卷回答完畢后，對所有資料進行復查，如發(fā)現(xiàn)有遺漏或不符合要求之處，當場請病人進行補充和修正。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫進行分析。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組病人各項指標比較（±s）

表1 兩組病人各項指標比較（±s）

組別 例數(shù) 干預前疲倦（分） 抑郁（分） 睡眠質(zhì)量（分）休息心率（/min） 干體重（kg） STS-5（s） STS-60（次） 握力（kg）實驗組 31 4.24±1.03 54.72±9.29 10.84±3.21 84.71±7.65 58.61±10.88 11.68±1.90 26.10±3.55 24.55±7.25對照組 32 4.10±1.16 53.24±9.34 10.75±2.94 82.63±9.19 59.86±9.41 11.19±1.77 25.19±3.18 25.23±6.86組別 干預3個月疲倦（分） 抑郁（分） 睡眠質(zhì)量（分）休息心率（/min） 干體重（kg） STS-5（s） STS-60（次） 握力（kg）實驗組 3.67±1.031）48.39±8.361） 7.58±4.221） 81.68±8.08 57.94±10.70 9.84±1.611） 30.10±3.481）25.52±6.82對照組 4.23±1.02 52.97±8.462） 11.28±3.932） 83.50±8.29 60.63±9.01 10.88±1.682） 26.38±3.432） 24.72±6.59組別 干預6個月疲倦（分） 抑郁（分） 睡眠質(zhì)量（分）休息心率（/min） 干體重（kg） STS-5（s） STS-60（次） 握力（kg）實驗組 2.90±1.061） 45.40±8.381） 5.81±4.691） 78.97±8.941） 56.87±10.78 9.10±1.661） 33.29±3.691）26.06±6.32對照組 3.96±0.892） 54.41±8.682） 11.59±4.012） 84.38±8.372） 60.28±9.15 11.09±1.712） 26.94±4.032） 24.53±6.37 1）與干預前相比P＜0.05；2）與實驗組相比P＜0.05。

3 討論

3.1 運動能緩解病人的疲倦，促進睡眠質(zhì)量，減輕抑郁 居家運動是相對于監(jiān)督指導下的運動而定義的，它不需要實驗室設(shè)備及專業(yè)人員的檢查或監(jiān)督，不需要參加課程培訓或健身館訓練，并減少病人因交通及行程安排不便造成的影響，運動花費低，實踐方便，病人參與性強［6］，且國外研究表明居家運動與其他形式的運動如健身房運動相比，效果無明顯差異［10］。目前，國內(nèi)外針對血液透析病人的居家運動形式包括步行、上下樓梯、慢跑等，本研究對血液透析病人實施為期6個月的居家有氧運動后，發(fā)現(xiàn)實驗組病人的疲倦、抑郁程度顯著低于干預前或?qū)φ战M，睡眠質(zhì)量優(yōu)于干預前或?qū)φ战M，與國外的研究結(jié)果一致［2，3，5，11］。血液透析病人以疲倦為首要壓力感覺［12］，是最常見的癥狀之一，也是醫(yī)護人員最容易忽視的癥狀［13］。Weisbord等［14］發(fā)現(xiàn)69%的血液透析病人感到疲倦和能量不足。疲倦可導致病人全身無力、行走困難、注意力不集中、記憶力下降、正常工作能力和自我照顧能力下降、社交圈縮小、自我滿意度降低，并產(chǎn)生焦慮和抑郁。運動減輕疲倦的原因是有氧運動使肌肉和血容量產(chǎn)生適應性改變，當骨骼肌運動時，肌肉和關(guān)節(jié)中的感受器受到刺激，通過傳入和傳出沖動，引起心肌收縮力增強、心排血功能增強，可增加器官的灌注量，增強心血管系統(tǒng)的應激性、適應性和耐受性，增加肺通氣量等，從而通過軀體功能正?；瘉砀纳破＞搿Ｒ钟羰茄和肝霾∪俗畛Ｒ姷男睦碚系K之一。Tanaka等［15］發(fā)現(xiàn)66%的血液透析病人伴有抑郁。抑郁可使病人生理功能下降、情緒低落、食欲減退、睡眠障礙及免疫力低下等，嚴重影響病人的康復和預后。運動減輕抑郁的原因是：①抑郁、沮喪等不良情緒通常發(fā)生在左腦半球思維部分，而產(chǎn)生愉快情緒的區(qū)域在右腦半球。運動時，左腦半球會逐漸受到抑制，右腦半球則逐漸活躍并獲得支配地位［16］。②適當運動能增加腦血流量，促進體內(nèi)內(nèi)啡肽的釋放。內(nèi)啡肽能起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，促使病人舒適和愉悅［16］。③參與運動訓練，特別是自己喜愛的運動項目，可以幫助病人解除不安和自卑等不良情緒，增強自信和自尊；運動中的交流能增進病人與家屬、病友間的理解和信任，改善人際關(guān)系，從而疏導心理壓抑和感情危機；能提高病人的自身修養(yǎng)，學會關(guān)心他人，提高社會適應能力，并找到自身的價值和生活的樂趣。睡眠是健康、情感安適和生活質(zhì)量的重要必備因子，睡眠剝奪會導致不同的生理或心理反應，加重疲倦。血液透析病人睡眠障礙的發(fā)生率高達64.4%，明顯高于普通人群［17］。睡眠對于解除疲勞、恢復體力和精力起著決定性的作用，維持規(guī)律運動可以幫助個體快速入睡，增加熟睡期的時間，提高睡眠效率，并可以減少夜間醒來的次數(shù)及白天嗜睡狀況［18］。Afshar等［11］發(fā)現(xiàn)有氧運動能提高血液透析病人的睡眠質(zhì)量，并降低能預測發(fā)病率、死亡率及生活質(zhì)量的炎癥因子水平。運動能改善睡眠的原因是：①運動時需消耗大量能量，必須靠充分的休息來恢復，最好的休息方式就是睡眠。②運動后，短時間內(nèi)體溫急速升高，并可維持3h～4h，然后快速下降，促使病人產(chǎn)生睡意。③運動會產(chǎn)生疲勞物質(zhì)，如二氧化碳及乳酸等，具有催眠的作用，讓人覺得想睡、易睡。④運動會使人體的組織遭到損壞，為了加強修復損壞的組織，在睡眠時的非快速動眼期肌肉血流量增加，以修補組織，促進人體生長［19］。

3.2 居家有氧運動能提高病人的肌力，減慢休息時心率 血液透析病人因輕度、中度運動、心血管并發(fā)癥、骨骼肌軟弱、貧血等而出現(xiàn)體力和耐力不佳；因腎臟功能衰竭導致水分、尿素、乳酸等有毒代謝物的積累，抑制細胞的功能，導致疲倦，使軀體功能受限；能量產(chǎn)生的改變及減少同樣會影響病人的軀體功能，體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝異常，造成代謝性酸中毒，導致病人肌肉萎縮、肌力下降。本研究發(fā)現(xiàn)，運動干預6個月后，實驗組病人的肌力比對照組明顯增強，休息時心率明顯減慢?？熳邔僦械葟姸冗\動，要求病人每分鐘行走90步～120步，步幅適中，并擺動雙臂，通過鍛煉上下肢協(xié)調(diào)能力，提高肌肉力量和柔韌性［20］。心率減慢的原因是運動對控制心臟活動的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生適應性反應，心率及其節(jié)律受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)控制，副交感神經(jīng)能產(chǎn)生心率減慢、傳導減慢等抑制性效應，交感神經(jīng)能使心率增快，通過規(guī)律運動可以使副交感神經(jīng)活性增強，腎上腺及腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)受體活性下降，導致休息時心率減慢；其次，規(guī)律運動使心臟容積增大，心臟收縮力加強，每搏輸出量增多，從而使病人休息時心率減慢。

綜上所述，居家有氧運動干預能促進血液透析病人的身心健康，但本研究受樣本量、干預時間及經(jīng)費的限制，還存在一些不足，建議后續(xù)研究擴大樣本量，增加對血液指標的評價，延長干預時間以驗證干預的長期效果。

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Influence of home aerobic exercise on physical and mental health of hemodialysis patients

Shen Haiyan，Duan Gongxiang，F(xiàn)ang Yanchun，et al（Nursing College of Nanhua University，Hunan 421001China）

血液透析；有氧運動；疲倦；抑郁；睡眠質(zhì)量

1009-6493（2012）11C-3140-03

R473.2

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.041

申海艷，護師，碩士研究生，單位：421001，南華大學護理學院；段功香（通訊作者）單位：421001，南華大學護理學院；方艷春、宋春蓮、趙順齊、肖玲、霍小梅單位：422000，邵陽市中心醫(yī)院。

2012-04-10；

2012-10-19）

（本文編輯 蘇琳）