微創(chuàng)穿刺與開(kāi)顱治療高血壓腦出血療效觀察

黃進(jìn)興，葉 敏，張文波，賴 湘，丘琪政

（梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514031）

高血壓腦出血占腦血管疾病的20%～30%，是一種多發(fā)病、常見(jiàn)病，其死亡率在腦血管疾病中排首位，因此對(duì)其采用何種治療方案一直存在爭(zhēng)議[1]。為探討微創(chuàng)穿刺與開(kāi)顱治療高血壓腦出血的方法和療效，為臨床治療提供指導(dǎo)，特分析本院于2010年1月至2010年6月收治入院的120例高血壓腦出血患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2010年1月至2010年6月收治120例高血壓腦出血患者（均經(jīng)頭顱CT確診）。采用隨機(jī)抽取法分為兩組，實(shí)驗(yàn)組60例，其中男35例，女25例，年齡43～85歲，平均（61.9±2.92）歲，行微創(chuàng)穿刺治療。對(duì)照組60例，其中男36例，女24例，年齡42～84歲，平均（61.7±2.91）歲，行小骨窗開(kāi)顱治療。兩組患者術(shù)前在性別、年齡、出血量、ADI分級(jí)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行小骨窗開(kāi)顱術(shù)，具體操作如下：根據(jù)頭顱CT進(jìn)行定位顯示血腫位置，在盡量避開(kāi)皮層功能區(qū)的前提下以最小接近顱骨距離和最大出血面積的CT層面作為手術(shù)切口中心點(diǎn)。全麻后根據(jù)手術(shù)切口中心點(diǎn)，做長(zhǎng)5 cm的頭皮直切口，鉆孔擴(kuò)大成直徑3～4 cm的骨窗后，放射狀切開(kāi)硬腦膜，用腦針行電凝皮層穿刺證實(shí)血腫后將皮層沿非功能區(qū)或腦溝分開(kāi)，直達(dá)血腫腔，用小吸引器在直視下仔細(xì)清除血腫。實(shí)驗(yàn)組行微創(chuàng)穿刺術(shù)：在CT指導(dǎo)下選擇避開(kāi)大動(dòng)脈和主要功能區(qū)，且離血腫最近的位置，進(jìn)管深度為血腫最大層面的中心距顱板的最近垂直距離，鉆開(kāi)顱骨。穿刺進(jìn)入血腫區(qū)，緩慢抽出液性血液并部分固態(tài)血液。若CT顯示的出血量明顯多于穿刺后引流出的血液，說(shuō)明部分血液已凝成血塊。穿刺后局部通過(guò)引流管注入2～5萬(wàn)U/4 h尿激酶，以液化固態(tài)血腫，一般3～5 d，最長(zhǎng)7 d，合并腦室內(nèi)血腫者取血腫對(duì)側(cè)或同側(cè)額角行腦室穿刺外引流，經(jīng)CT顯示血腫基本吸收，拔出引流管[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為P＜0.05。對(duì)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率或比表示，比較均采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

隨訪期間兩組相比，除再出血，術(shù)后7 d血腫完全清除等情況外，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、導(dǎo)管拔除等術(shù)后即時(shí)療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具體情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后術(shù)后即時(shí)療效對(duì)比[±s,例（%）]

表1 兩組患者治療后術(shù)后即時(shí)療效對(duì)比[±s,例（%）]

注：兩組比較，實(shí)驗(yàn)組患者各項(xiàng)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

組別術(shù)后7 d血腫清除例數(shù) 再出血手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）導(dǎo)管拔除（d）48(80.0)50(83.3)12.501＞0.05實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t(χ2)值P值60 60 41±16 125±24-24.481＜0.05 15±4 16±5 1.988＜0.05 2.6±1.1 3.0±1.5 0.677＜0.05 6（10）6（10）6.01＞0.05

隨訪期間，實(shí)驗(yàn)組患者的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、ADL分級(jí)等術(shù)后1年療效與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩組在遠(yuǎn)期療效上差異并不顯著，具體情況見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后1年療效對(duì)比(例)

3 討論

3.1 高血壓腦出血的臨床特點(diǎn)及治療對(duì)比 高血壓性腦出血是高血壓病的晚期表現(xiàn)，為臨床常見(jiàn)的急診危重病例，病殘率和病死率都很高[3]。據(jù)最新研究表明[4]，腦出血手術(shù)的目的是清除血腫，控制出血，使受壓的神經(jīng)元恢復(fù)，顱內(nèi)壓降低，防止和減輕出血后一系列的繼發(fā)性病理變化。因此，手術(shù)治療能有效降低高血壓腦出血患者的病殘率和病死率。而目前相對(duì)于大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，小骨窗開(kāi)顱術(shù)是理想的手術(shù)方法之一，其經(jīng)CT定位準(zhǔn)確，工作通道可短時(shí)建立，入顱時(shí)間短，血腫清除快，徹底止血，最大限度地減少了并發(fā)癥，是一種微創(chuàng)手術(shù)，尤其適用于未發(fā)生腦疝、中等出血量的患者[5]。而顱骨鉆孔血腫穿刺引流術(shù)則在某些方面更進(jìn)一步的發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，其采用局麻，手術(shù)時(shí)間短，操作更為簡(jiǎn)便，恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，安全性高，更容易為患者接受[6]，尤其是對(duì)顱內(nèi)血腫量在25～40 ml的高血壓性腦出血患者，血腫引流術(shù)為首選治療方法之一，特別適用于顱內(nèi)深部血腫[7]。對(duì)于伴有明顯腦萎縮的老年高血壓性腦出血患者，血腫引流指征仍能適當(dāng)放寬。筆者認(rèn)為，破入腦室的腦出血和與側(cè)裂區(qū)的顳葉出血這兩種情況，凝固血塊較其他位置更容易液化，血腫穿刺聯(lián)合尿激酶治療往往能早期達(dá)到血腫清除的理想效果。

3.2 微創(chuàng)穿刺與開(kāi)顱治療的療效總結(jié)及評(píng)價(jià) 本研究中隨訪期間兩組相比，除再出血、術(shù)后7 d血腫完全清除外，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、導(dǎo)管拔除等術(shù)后即時(shí)療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明在一定程度上微創(chuàng)穿刺由于手術(shù)創(chuàng)口小，操作更為簡(jiǎn)單，因此能有效地減少治療時(shí)間。值得注意的是，對(duì)治療時(shí)機(jī)的選擇，筆者并不提倡過(guò)于保守的非開(kāi)顱治療，因?yàn)樵绞窃缙谇宄[，就能迅速解除腦組織受壓迫情況，大大減輕繼發(fā)腦水腫腦、缺氧，使殘存的神經(jīng)功能得到有效的保護(hù)[8]。本研究中隨訪期間兩組比較，實(shí)驗(yàn)組患者的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、ADL分級(jí)等術(shù)后1年療效與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與最新文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。而筆者認(rèn)為小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)的制約因素不是出血量的多少，例如對(duì)于深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，有腎、心、肺等多臟器功能衰竭，有繼發(fā)性腦干損傷者則不宜采用手術(shù)方式；而對(duì)于有去大腦強(qiáng)直、生命體征衰竭高齡患者，或起病急、發(fā)病猛的患者，應(yīng)非常慎重的選擇手術(shù)方式[9]。以上所述基本上是所有高血壓腦出血治療方式共同的禁忌證，但就一般情況而言，臨床上仍采用微創(chuàng)穿刺和經(jīng)小骨窗血腫清除術(shù)的效果良好[10]。

總之，應(yīng)用微創(chuàng)穿刺與開(kāi)顱治療治療高血壓腦出血均可顯著提高療效，但開(kāi)顱術(shù)血腫清除率高，引流術(shù)手術(shù)時(shí)間較短，利于深部血腫的清除，且安全性高，臨床使用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選用。

[1]Zheng JS,Yang F,Xu QS,et al.Treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage through keyhole transsylvian approach[J].J Crniofac Surg,2010,21(4)：1210-1212.

[2]王文學(xué),汪 軍,翟德忠,等.微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療中等量高血壓腦出血的療效比較[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(12)：728-730,733.

[3]Kazumata K,Yokoyama Y,Asaoka K,et al.The result of conventional craniotomy and hematoma evacuation in striatocapsular hemorrhage[J].No Shinkei Geka,2010,38(10)：903-912.

[4]Sun H,Liu H,Li D,et al.An effective treatment for cerebral hemorrhage：minimally invasive craniopuncture combined with urokinase infusion therapy[J].Neurol Res,2010,32(4)：371-377.

[5]Gul S,Kalayci M,Acikgoz B.A rare complication of spinal surgery：cerebellar hemorrhage[J].Turk Neurosurg,2010,20(3)：413-417.

[6]Lehecka M,Dashti R,Laakso A,et al.Microneurosurgical management of anterior choroid artery aneurysms[J].World Neurosurg,2010,73(5)：486-499.

[7]Ma L,Liu WG,Sheng HS,et al.Decompressive craniectomy in addition to hematoma evacuation improves mortality of patients with spontaneous basal ganglia hemorrhage[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2010,19(4)：294-298.

[8]Adeoye O,Ringer A,Hornung R,et al.Trends in surgical management and mortality of intracerebral hemorrhage in the United States before and after the STICH trial[J].Neurocrit Care,2010,13(1)：82-86.

[9]黎文歡,梁天龍,龍健中,等.高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)隨機(jī)對(duì)照研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,23(5)：831-832.

[10]Benifla M,Shelef I,Melamed I,et al.Urgent removal of ruptured cerebral arteriovenous malformations in children[J].Harefuah,2010,149(3)：148-152,195.