芪蛭湯聯(lián)合激素和環(huán)磷酰胺治療腎病綜合征臨床觀察*

劉 洪 蔡其玲楊 敬 熊維建李榮亨

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院，重慶 400023；3重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400013）

筆者近年采用潑尼松、環(huán)磷酰胺加芪蛭湯治療腎病綜合征（NS）患者，收效良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年10月至2011年8月筆者所在醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療的NS患者75例，所有病例均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：（1） 大量蛋白尿 （尿蛋白＞3.5 g/d）；（2）低蛋白血癥（白蛋白＜30 g/L）；（3）高脂血癥及水腫；（4）腎功能均正常；（5）排除繼發(fā)性腎病綜合征。除外其他嚴(yán)重的心、腦、腎、肝、內(nèi)分泌及精神病患者?；颊吣挲g10～65歲，依從性佳。根據(jù)病程、病情、初發(fā)或復(fù)發(fā)情況，按不平衡指數(shù)最小的分配原則，將75例NS患者分為芪蛭組38例和阿魏酸哌嗪組37例。芪蛭組男性 20 例，女性 18 例；年齡（48.00±9.00）歲；病程（4.80±4.20）月；24 h 尿蛋白（6.43±3.54） g，血漿白蛋白（27.00±15.00） g/L，血漿膽固醇（8.73±2.48） mmol/L，初發(fā)25例，復(fù)發(fā)13例；阿魏酸哌嗪組男性16例，女性21 例；年齡（47.00±9.00）歲；病程（4.30±3.20）月；24 h尿蛋白（6.07±4.25）g，血漿白蛋白（28.00±19.00）g/L，血漿膽固醇（7.89±3.17） mmol/L，初發(fā) 25 例，復(fù)發(fā) 12例。兩組資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均給予一般治療和對(duì)癥治療（如利尿、降血脂、抗感染、使用ACEI或ARB藥物）和基礎(chǔ)治療。潑尼松首次劑量為1 mg/kg，清晨頓服，8周后逐漸減量，每2周減5 mg，減至0.5 mg/kg時(shí)改為每4周減5mg，持續(xù)服用6～8月后緩慢減量，減至5 mg時(shí)改為10 mg，每日兩次，維持6～8月，之后緩慢減量至停藥。若潑尼松治療8周無(wú)效即尿蛋白下降≤治療前50%，將予CTX 600 mg和肌苷針1.2 g加入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，前7周內(nèi)，若血常規(guī)、肝功能正常則每周1次，以后改為每2～4周1次，總劑量小于8 g。芪蛭組另予芪蛭湯（組成：黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，水蛭粉 3 g，丹參 30 g，川芎 12 g，莪術(shù) 12 g，薏苡仁 30 g，茯苓 20 g，生地黃 15 g，知母 12 g）水煎劑，每日1劑，分3次口服，并按激素治療時(shí)期隨證加減，共治療1個(gè)月。阿魏酸哌嗪組另予阿魏酸哌嗪片0.2 g，每日3次，共治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前、后及兩組治療后24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、總膽固醇、纖維蛋白原、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐等水平。并比較兩組療效、不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀體征消失，24 h尿蛋白定量＜1 g或較治療前降低80%以上，血漿白蛋白≥35 g/L或較治療前提高5 g/L以上，凝血全套正常；有效：臨床癥狀體征基本消失，24 h尿蛋白定量＜2 g或較治療前降低30%～50%以上，血漿白蛋白≥30 g/L或較治療前提高3 g/L以上，凝血全套好轉(zhuǎn)；無(wú)效：臨床癥狀體征無(wú)改善，24 h尿蛋白定量≥2 g或較治療前降低30%以下，血漿白蛋白≤30 g/L，凝血全套仍異常。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。所有數(shù)據(jù)以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及 F 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后各指標(biāo)變化比較 見(jiàn)表1。與治療前比較，兩組治療后24 h尿蛋白定量、纖維蛋白原、總膽固醇降低（P＜0.05），血漿白蛋白增高（P＜0.05）。 治療后，芪蛭組較阿魏酸哌嗪組24 h尿蛋白定量、纖維蛋白原降低（P＜0.05），血漿白蛋白增高（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后各指標(biāo)變化比較（±s）

表1 兩組治療前后各指標(biāo)變化比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與阿魏酸哌嗪組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別24h尿蛋白（g）纖維蛋白原（g/L）總膽固醇（mmol/L）血漿ALB（g/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）血肌酐（μmol/L）芪蛭組 治療前（n＝38） 治療后阿魏酸哌嗪組 治療前6.43±3.54 4.84±1.48*8.73±2.48 21.6±4.5 32.3±1.8 96.3±9.8 2.27±4.08*△ 2.33±0.25*△ 4.50±1.96* 38.2±3.7*△ 40.7±1.3 106.5±12.5 6.07±4.25 4.89±1.28 7.89±3.17 22.6±3.8 35.4±2.1 90.6±11.3（n＝37） 治療后4.05±4.69* 3.56±0.58* 4.40±2.12* 31.5±4.3* 42.5±1.8 103.2±11.6

2.2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。芪蛭組38例，顯效15例，有效20例，無(wú)效3例，總有效率92.11%；阿魏酸哌嗪組37例，顯效8例，有效14例，無(wú)效15例，總有效率為59.46%；芪蛭組總有效率高于阿魏酸哌嗪組（P＜0.01）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 見(jiàn)表2。各組在激素大劑量治療過(guò)程中發(fā)生不同程度的陰虛火旺證 （顏面潮紅、五心煩熱、心悸失眠、盜汗、痤瘡、激動(dòng)易怒、口燥咽干、多食易饑、大便干結(jié)、尿黃、舌質(zhì)紅降、脈細(xì)數(shù)等）。芪蛭組8例，發(fā)生率21.05%；阿魏酸哌嗪組25例，發(fā)生率67.57%，兩組陰虛火旺證發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。感染發(fā)生率：芪蛭組肺部感染2例，發(fā)生率5.26%；阿魏酸哌嗪組肺部感染8例、腸道感染1例，發(fā)生率24.32%，兩組感染發(fā)生率有明顯差異（P＜0.05）。Cushing綜合征發(fā)生率：芪蛭組10例，發(fā)生率26.32%；阿魏酸哌嗪組12例，發(fā)生率32.43%，兩組Cushing綜合征發(fā)生率有明顯差異（P＜0.05）。血栓形成發(fā)生率：芪蛭組0例，發(fā)生率0%；阿魏酸哌嗪組下肢深靜脈血栓形成2例，腎靜脈血栓形成1例，發(fā)生率8.11%，兩組血栓形成發(fā)生率有明顯差異（P＜0.05）。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況n（%）

3 討 論

NS發(fā)病機(jī)制主要是免疫介導(dǎo)性炎癥反應(yīng)，破壞腎小球?yàn)V過(guò)膜，產(chǎn)生大量蛋白尿，成為低蛋白血癥、血液高凝狀態(tài)、高度水腫、高脂血癥等病理表現(xiàn)的直接或間接原因。臨床給予正規(guī)激素和免疫抑制劑治療NS，在降低蛋白尿同時(shí)會(huì)使患者的血液高凝狀態(tài)、陰虛火旺癥、感染、Cushin綜合征、血栓形成等不良反應(yīng)出現(xiàn)或加重，嚴(yán)重影響治療效果和預(yù)后［1］。近年來(lái)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征學(xué)者越來(lái)越多，普遍報(bào)道兩種治療手段相結(jié)合能增強(qiáng)療效，減少副作用［2-3］。據(jù)調(diào)查，腎病綜合征以“虛”、“瘀”、“濕”為病理特點(diǎn)，中醫(yī)辨證類型主要有肺脾氣虛型、脾虛濕困型、脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛，其中，瘀血阻絡(luò)貫徹病情始終［4］。

本研究結(jié)果顯示用激素和免疫抑制劑治療同時(shí)加用芪蛭湯隨證加減，可明顯提高療效，減少因服用激素出現(xiàn)的顏面潮紅、五心煩熱、失眠、痤瘡、激動(dòng)易怒、口燥咽干舌質(zhì)紅降、脈細(xì)數(shù)等陰虛火旺證及Cushing綜合征，避免因服用激素和免疫抑制劑引起的免疫功能低下而導(dǎo)致感染發(fā)生。

芪蛭湯為全國(guó)名老中醫(yī)鄭新主任中醫(yī)師對(duì)NS患者辨證論證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)方。鄭老認(rèn)為NS以 “虛”、“瘀”、“濕”為病理特點(diǎn)，以氣虛為先導(dǎo)，出現(xiàn)氣虛推動(dòng)無(wú)力則血瘀及氣（主要指脾）虛失于輸布、血瘀阻絡(luò)共致濕停，氣虛失于氣化、血瘀阻絡(luò)、濕停壅滯水道終致水聚為主要病機(jī)，從而提出了NS當(dāng)屬氣虛血瘀濕停水聚”中醫(yī)創(chuàng)新理論，提出了運(yùn)脾益氣化濕，補(bǔ)腎活血化瘀法是治療腎病綜合征的基本法則［5］。

總之，對(duì)于NS患者，采用西醫(yī)抗凝藥物和單一活血化瘀中成藥抗凝治療，盡管有較好療效，但不良反應(yīng)亦多，同時(shí)不能解決因長(zhǎng)期服用激素出現(xiàn)陰虛火旺證及Cushing綜合征，不能降低因激素、免疫抑制劑引起的免疫功能低下而發(fā)生的感染。本研究表明，潑尼松和環(huán)磷酰胺聯(lián)合芪蛭湯可增強(qiáng)NS患者療效，同時(shí)降低不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］李小勵(lì)，尹友生，韋家智，等.加減地龍活血湯聯(lián)合激素治療原發(fā)性腎病綜合征［J］.臨床腎臟病雜志，2011，8（11）：374-376.

［2］黃新.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒難治性腎病綜合征16例療效觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（2）：11-12.

［3］于德凱，許二平.中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征65例臨床療效觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2009，15（9）：714-714.

［4］任獻(xiàn)國(guó)，劉光陵，夏正坤，等.410例兒童腎病綜合征中醫(yī)證型與腎臟病理關(guān)系探討［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（4）：317-318.

［5］劉洪，鄭新.腎病專家闡述芪蛭湯治療腎病綜合征的心得體會(huì)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11（12）：1100-1101.