對(duì)1例職業(yè)性慢性輕度中毒性肝病診斷與鑒定的思考

王峻濤,包玉屏

宜興市疾病預(yù)防控制中心,江蘇 無(wú)錫 214200

隨著《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》和《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》等法律、法規(guī)的頒布實(shí)施并逐步完善,勞動(dòng)者的維權(quán)意識(shí)不斷加強(qiáng),職業(yè)病診斷、鑒定的人數(shù)逐年增加,診斷、鑒定結(jié)論不一致的情況時(shí)有發(fā)生[1]?，F(xiàn)對(duì)1例職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷結(jié)論為“無(wú)職業(yè)性中毒性肝病”、市級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定結(jié)論為“職業(yè)性輕度中毒性肝病”的案例進(jìn)行分析,探討職業(yè)病診斷和鑒定過(guò)程中遇到的問(wèn)題及有關(guān)對(duì)策。

1 案由

1.1 病例情況 病例,男,1969年出生,1998年3月入職,至2003年3月,在電動(dòng)車電池總裝車間從事燒焊作業(yè),接觸鉛煙鉛塵;2004年11月至2016年5月任電動(dòng)車電池車間副主任、總裝車間工段長(zhǎng),負(fù)責(zé)后道工作,接觸鉛煙鉛塵,累計(jì)接觸鉛煙鉛塵16年8個(gè)月。

2016年1月6日因皮膚黃染瘙癢3周就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。門診B超提示:膽囊結(jié)石、膽囊炎;肝功能:總膽紅素232.57 μmol/L,直接膽紅素153.71 μmol/L,ALT 82.7 U/L,AST 47.1 U/L,遂收治入院。入院體格檢查:全身皮膚黃染、彈性減退,鞏膜黃染,腹平坦,無(wú)壓痛反跳痛,膽囊未觸及,Murphy征陰性,肝臟未觸及,脾臟未觸及,腎區(qū)、肝區(qū)無(wú)叩擊痛。MR、CT示:膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石、肝內(nèi)囊腫、雙腎囊腫、脂肪肝。經(jīng)保肝、抗炎、退黃補(bǔ)液等治療,黃疸未有明顯消退。2016年1月12日出院,出院診斷:黃疸、膽囊結(jié)石伴膽囊炎。

2016年1月12日就診于無(wú)錫市傳染病醫(yī)院。體格檢查:全身皮膚黏膜中度黃染,鞏膜深度黃染;全腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛,肝肋下未及,劍突下3.0 cm,質(zhì)軟,表面光滑,邊緣鈍,壓痛陰性,膽囊區(qū)無(wú)壓痛,Murphy征呈陰性,脾肋下未及,肝上界位于右鎖骨中線第6肋間,肝雙腎區(qū)無(wú)叩痛。除戊型肝炎抗體IgG(+)外,其他肝炎病毒標(biāo)志物均陰性。肝穿刺病理報(bào)告:InflammationⅡ°,FibrosisⅠ°,肝內(nèi)郁膽。經(jīng)護(hù)肝利膽退黃、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、改善肝臟循環(huán)、抑制免疫等治療,同時(shí)自備依地酸鈣鈉排鉛治療,于2016年3月7日好轉(zhuǎn)出院。出院診斷:膽汁淤積型肝炎(藥物性或中毒性)、膽囊炎、膽囊結(jié)石、左腎結(jié)石。病歷記載:患者發(fā)病前曾服用快克。

1.2 職業(yè)病診斷申請(qǐng)與相關(guān)資料 病例于2016年4月25日向職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)提交《職業(yè)病診斷就診登記表》,提出診斷的職業(yè)病種類為職業(yè)中毒:鉛中毒引起的肝損傷,并提供了上述2家醫(yī)院的入院記錄和出院記錄。

用人單位提供的資料有:病例的職業(yè)史與職業(yè)病危害接觸史;2015年7月工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)報(bào)告(鉛煙CTWA0.0063～0.019 mg/m3,鉛塵CTWA0.0022～0.027 mg/m3);2014年11月職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告書(報(bào)告書顯示:鉛作業(yè)人員中存在血鉛超過(guò)職業(yè)接觸限值1.9 μmol/L而低于診斷值2.9 μmol/L者,該病例未見(jiàn)明顯異常)。

病例對(duì)用人單位提供的職業(yè)史與職業(yè)病危害接觸史無(wú)異議,但對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果提出異議,認(rèn)為單位自2015年4月開(kāi)始處于半停產(chǎn)狀態(tài),2015年7月檢測(cè)的職業(yè)病危害因素濃度偏低。

1.3 當(dāng)?shù)芈殬I(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的診斷 診斷機(jī)構(gòu)認(rèn)為該病例鉛接觸史明確;臨床表現(xiàn)除全身皮膚黃染、瘙癢,鞏膜黃染,總膽紅素、直接膽紅素明顯升高,ALT略高外,無(wú)鉛中毒常見(jiàn)的消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,無(wú)慢性肝病的癥狀,腹部檢查未見(jiàn)異常,B超顯示肝脾不腫大;病程不足3個(gè)月;該病例患有膽囊炎、膽囊結(jié)石、脂肪肝等疾病,發(fā)病前服用快克。依據(jù)GBZ59-2010《職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》,于2016年9月21日作出為無(wú)職業(yè)性中毒性肝病的診斷結(jié)論。

1.4 市級(jí)職業(yè)病鑒定 病例對(duì)職業(yè)病診斷結(jié)論不服,于2016年10月12日提出市級(jí)職業(yè)病鑒定申請(qǐng)。

用人單位補(bǔ)充2016年5月工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)報(bào)告。(鉛煙CTWA0.011～0.022 mg/m3,鉛塵CTWA0.0076～0.20 mg/m3;9個(gè)鉛塵檢測(cè)點(diǎn)中2個(gè)超過(guò)職業(yè)接觸限值,分別是極板車間分片操作崗位和極板車間磨片操作崗位。)

雙方當(dāng)事人陳述記錄顯示:病例2015年11月20日在車間搬電池時(shí)臉色發(fā)白,肚子疼,至衛(wèi)生院掛了止痛藥水,未查血鉛,后臉色越來(lái)越黃;治病期間在疾控中心查過(guò)一次血鉛;在工作期間中過(guò)幾次毒(肚子痛),于2010年、2012年進(jìn)行過(guò)2次排鉛治療。職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn),用人單位5%左右的工人血鉛指標(biāo)高(20多人),每年有2～3人鉛中毒。

市級(jí)職業(yè)病鑒定專家綜合分析認(rèn)為,①有職業(yè)接觸史:累計(jì)接觸鉛煙鉛塵16年8個(gè)月。 ②臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果:病例自訴2015年工作中突感腹痛,被送至衛(wèi)生院輸液治療,后漸發(fā)現(xiàn)眼黃、膚黃、尿黃,分別在上述2家醫(yī)院住院診治。期間曾查血鉛為2.9 μmol/L?？偰懠t素232.57 μmol/L,直接膽紅素153.71 μmol/L,ALT 82.7U/L,AST 47.1 U/L。戊型肝炎抗體IgG(+)。肝穿刺病理報(bào)告:InflammationⅡ°,FibrosisⅠ°,肝內(nèi)郁膽。確診為膽汁淤積型肝炎(藥物性或中毒性)、膽囊炎、膽囊結(jié)石。經(jīng)小劑量地塞米松抑制免疫,同時(shí)依地酸鈣鈉排鉛治療,好轉(zhuǎn)出院。③流行病學(xué)資料:每年體檢用人單位有5%左右員工血鉛超標(biāo),2～3人血鉛超過(guò)2.9 μmol/L。

市級(jí)職業(yè)病鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)GBZ59-2010《職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》,于2016年12月27日鑒定為職業(yè)性慢性輕度中毒性肝病。

2 本案例值得注意的職業(yè)病診斷與鑒定問(wèn)題

2.1 職業(yè)病危害接觸史的認(rèn)定必須準(zhǔn)確 病例在《職業(yè)病診斷就診登記表》中填寫的職業(yè)病危害接觸史與用人單位提供的相關(guān)內(nèi)容在時(shí)間段和崗位上存在較大差別。病例對(duì)用人單位提供的資料進(jìn)行確認(rèn)時(shí),對(duì)職業(yè)病危害接觸史的部分表示無(wú)異議。所以,2次對(duì)病例的職業(yè)病危害接觸史的認(rèn)定都采用了用人單位提供的資料。

2.2 職業(yè)病診斷與鑒定所用資料不一致 本案例中,病例未提供2015年11月20日就診相關(guān)病歷和治療期間檢查血鉛的報(bào)告單,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、市傳染病醫(yī)院的出入院記錄也沒(méi)有相關(guān)的記載,只是鑒定時(shí)病例的口頭陳述。對(duì)沒(méi)有原始資料作為佐證的口頭陳述內(nèi)容,特別是很重要的可能影響結(jié)論的,采信時(shí)應(yīng)十分慎重。診斷活動(dòng)中證據(jù)資料的分析與采用是否得當(dāng),是否符合證據(jù)法則規(guī)定均尤為重要[2]。此外,鑒定機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人提供了新的證據(jù),是應(yīng)該繼續(xù)鑒定程序還是退至原診斷機(jī)構(gòu)重新診斷,值得商榷。有同行認(rèn)為,鑒定時(shí)所依據(jù)的在診斷中沒(méi)有的證據(jù),不能作為鑒定否定或變更診斷結(jié)論的依據(jù)[3]。建議《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》中對(duì)新證據(jù)的處理方式予以明確。

2.3 正確理解并嚴(yán)格執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn) 本案例中,病例是否有肝病的臨床表現(xiàn)、慢性肝病肝功能異常程度、影像技術(shù)檢查結(jié)果均是能否診斷慢性中毒性肝病及其分級(jí)的關(guān)鍵。該病例單純的肝功能生化指標(biāo)異常,且2個(gè)指標(biāo)的異常程度相差較大,依據(jù)GBZ59-2010《職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》,很難得出慢性中毒性肝病的結(jié)論。鉛中毒診斷及分級(jí)應(yīng)以《職業(yè)性慢性鉛中毒的診斷》為依據(jù),只是肝臟損害的診斷及分級(jí)參考《職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。本案例應(yīng)首先確定是否存在職業(yè)性慢性鉛中毒及分級(jí),再考慮肝臟的損害。《職業(yè)性慢性鉛中毒的診斷》和《職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》都應(yīng)列入診斷鑒定依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)中。

該病例在長(zhǎng)達(dá)16年的鉛作業(yè)期間,“中過(guò)幾次毒,肚子痛”,并2次進(jìn)行驅(qū)鉛治療,但未出現(xiàn)過(guò)黃疸。此次發(fā)病以黃疸為主要臨床表現(xiàn),如果將此次的發(fā)病歸因于鉛中毒,似乎有別于往常。該病例患有膽囊炎伴膽囊結(jié)石、脂肪肝,也可引起肝功能生化指標(biāo)異常,出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。病例2015年11月20日因“臉色發(fā)白、肚子疼”就診,且“后來(lái)臉色越來(lái)越黃”,如果將此癥狀歸因于膽囊結(jié)石而非鉛中毒是容易解釋的。鉛對(duì)肝臟的損害并不顯著,慢性鉛中毒嚴(yán)重并長(zhǎng)期存在時(shí),肝臟可逐步腫大,質(zhì)硬,有壓痛[4]。有報(bào)道顯示,長(zhǎng)期接鉛工人肝腫大檢出率明顯增高,但常規(guī)肝功能檢查未發(fā)現(xiàn)異常[5]。通過(guò)鑒別分析,本案例肝損害歸因于職業(yè)病危害因素鉛似乎不太合理。

在疾病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中,職業(yè)病危害因素、原有疾病、一些其他因素常同時(shí)存在。診斷鑒定的疾病是職業(yè)病危害因素單獨(dú)作用,還是與其他因素共同作用,亦或并非職業(yè)病危害因素所為,這些問(wèn)題是職業(yè)病診斷鑒定中需要認(rèn)真考慮的。由此可見(jiàn),鑒別診斷在職業(yè)病診斷鑒定工作中尤為重要。本案例中,該病例發(fā)病前曾服用快克,其主要成分對(duì)乙酰氨基酚可致肝損害[6-7]。藥物性肝損傷存在一個(gè)特點(diǎn),即停藥后異常肝臟指標(biāo)迅速恢復(fù)[8],本案不存在此臨床過(guò)程,由此可以判定該病例的肝損害不是藥物快克所致。

2.4 診斷鑒定文書需嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范 本案例中,職業(yè)病鑒定雙方當(dāng)事人陳述記錄:治病期間在某疾控中心查過(guò)一次血鉛;鑒定專家討論記錄:住院治療期間在某職業(yè)病防治院查血鉛,結(jié)果為2.9 μmol/L。究竟是“某疾控中心”誤寫為“某職業(yè)病防治院”,還是查了兩次血鉛?病例只是陳述查過(guò)血鉛,并沒(méi)有說(shuō)明其結(jié)果,也沒(méi)有提供檢查報(bào)告單,2.9 μmol/L從何而來(lái)?可見(jiàn),無(wú)論是診斷文書還是鑒定文書都應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn),一些重要內(nèi)容應(yīng)有據(jù)可查,可以溯源。

《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》對(duì)職業(yè)病診斷證明書和職業(yè)病鑒定書的內(nèi)容有明確規(guī)定:對(duì)于診斷證明書,確診為職業(yè)病的,應(yīng)當(dāng)載明處理意見(jiàn);對(duì)于鑒定書,沒(méi)有相關(guān)要求。本案例診斷時(shí)未認(rèn)定為職業(yè)病,診斷證明書未寫明處理意見(jiàn);鑒定時(shí)認(rèn)定為職業(yè)病,鑒定書上同樣沒(méi)有提出處理意見(jiàn)。建議完善職業(yè)病診斷鑒定文書,避免諸如此類狀況的出現(xiàn)。