微造瘺經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)（MPCNL）治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的安全性

何景盛 王 濤 孫學(xué)衡 廖 權(quán) 郭貴斌

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 511495）

在泌尿外科的診治中常見輸尿管上段結(jié)石患者，治療方法以手術(shù)為主，而手術(shù)操作隨著醫(yī)療科技的提高在不斷的改進(jìn)，以往選擇的開放式操作如切開取石術(shù)等，因?yàn)樾g(shù)中造成的創(chuàng)傷較大不利于身體恢復(fù)、且患者需承受劇烈疼痛而逐漸被其他手術(shù)方法替代[1]，現(xiàn)在主要采取的是微創(chuàng)操作。為了使輸尿管上段結(jié)石（復(fù)雜性）患者獲得更好的手術(shù)效果，臨床在微創(chuàng)操作過(guò)程中使用腎造痿管。本文將針對(duì)MPCNL的操作安全性展開研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

治療對(duì)象為近5年在我院治療的297例輸尿管上段結(jié)石（復(fù)雜性）患者，通過(guò)超聲診斷、CT檢查、靜脈尿路造影等方法確診。患者均齡統(tǒng)計(jì)為（39.7±8.6）歲，統(tǒng)計(jì)范圍為21～59歲，性別占比：49.8%（148/297）女，50.2%（149/297）男；結(jié)石位置：46.1%（137/297）為右側(cè)，53.9%（160/297）為左側(cè)，均在第四腰椎橫突以上；治療情況：76.0%（226/297）為首次治療，17.6%（52/297）接受體位沖擊波治療失敗，6.4%（19/297）接受輸尿管鏡治療失??；合并積水程度：51.2%（152/297）為中度，30.6%（91/297）為輕度，18.2%（54/297）為重度。統(tǒng)計(jì)結(jié)石大小在1.6～2.4cm之間（以長(zhǎng)直徑為標(biāo)準(zhǔn)）。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施MPCNL，分析、統(tǒng)計(jì)治療情況及術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.1 儀器和工具

輸尿管硬鏡及配套的裝置、系統(tǒng)（型號(hào)為F8/9.8，生產(chǎn)公司為德國(guó)Wolf）、電腦液壓灌注泵（生產(chǎn)公司為杭州好克）、C臂X線機(jī)（生產(chǎn)公司為德國(guó)西門子）、超聲氣壓彈道碎石儀器（生產(chǎn)公司為瑞士EMS）、COOK經(jīng)皮腎穿刺擴(kuò)張器（生產(chǎn)公司為美國(guó)cook）。

1.2.2 操作

先為患者進(jìn)行麻醉，選擇的方式為硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻。幫助患者保持膀胱截石位，使用輸尿管導(dǎo)管，選擇的型號(hào)為F6，聯(lián)合應(yīng)用輸尿管鏡以準(zhǔn)確的進(jìn)行結(jié)石位置逆行插入，將其與導(dǎo)尿管固定。先采用多種引起腎積水的方法使發(fā)病位置滿足術(shù)中操作要求。然后幫助患者保持俯臥位，為了便于操作使用墊枕于腎區(qū)，高度需滿足使腰背低凸的要求，從而使腎臟位置固定。針對(duì)患者出現(xiàn)的腎積水情況操作選擇是否定位，若在使用逆行注水等方法后仍無(wú)明顯表現(xiàn)，則使用造影劑并給以定位，若患者自身情況腎積水嚴(yán)重，則選擇“盲穿”不給以定位。穿刺位置應(yīng)合理，一般選擇的區(qū)域臨界為腋后線、11肋下緣和肩胛線，視患者腎結(jié)構(gòu)之間的位置關(guān)系可作微小調(diào)整，如腎盂距離腎下盞之間有70°以上角度，則穿刺位置能夠在腎下盞處。穿刺針的型號(hào)為18G，穿刺操作完成后將針芯拔掉，此時(shí)可觀察到尿液外流的現(xiàn)象，使用斑馬導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張引導(dǎo)，器械型號(hào)逐漸變大，最小型號(hào)為F8，直至更換到F16，然后推入相應(yīng)的管鞘，確定輸尿管位置（此操作需聯(lián)合應(yīng)用輸尿管鏡），盡可能的使管鞘置入于輸尿管中。確定結(jié)石位置后使用儀器碎石，注水外排結(jié)石，并留置腎造痿管。

2 結(jié) 果

297例患者術(shù)中均無(wú)危急情況，操作順利，用時(shí)均值為（74±22）min；術(shù)后均留置腎造痿管，插管時(shí)間由患者體征情況決定，均值為（4.9±1.7）d；患者至少需要住院休養(yǎng)1周，均值為（9.1±1.8）d；術(shù)后并發(fā)癥主要為腎周膿腫，病發(fā)比例為0.67%（2例），給予穿刺引流處理后癥狀消失，詳見表1。

表1 治療各階段的用時(shí)及術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì) (±s)

表1 治療各階段的用時(shí)及術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì) (±s)

腎周膿腫(%) 取石時(shí)間(min)造瘺管留置時(shí)間(d)休養(yǎng)時(shí)間(d)0.67 74±22 4.9±1.7 9.1±1.8

3 討 論

3.1 輸尿管上段結(jié)石（復(fù)雜性）病癥的臨床分析

有部分輸尿管上段結(jié)石患者因?yàn)椴∽兲攸c(diǎn)表現(xiàn)出嵌頓性而被歸為復(fù)雜性病癥，其病癥的特點(diǎn)可總結(jié)為病變時(shí)間長(zhǎng)（＞2個(gè)月）、結(jié)石體積較大（長(zhǎng)直徑在0.8cm以上）、輸尿管因結(jié)石產(chǎn)生病變、尿路造影可行性低（結(jié)石阻擋造影劑）[2]、出現(xiàn)息肉或存在肉芽纖維組織[3]、患側(cè)結(jié)石與腎盂存在＞5cm的分離。

3.2 MPCNL操作分析

臨床通常會(huì)為結(jié)石大小超過(guò)1.5cm（以長(zhǎng)直徑為標(biāo)準(zhǔn)）的患者實(shí)施MPCNL，此術(shù)式廣泛應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石（復(fù)雜性）患者，同時(shí)也針對(duì)出現(xiàn)梗阻或是其他術(shù)式治療失敗的患者。術(shù)中的關(guān)鍵操作是構(gòu)建微通道[4]，同時(shí)合理的選擇穿刺位置。為了確保輸尿管鏡的位置適宜應(yīng)掌握輸尿管和通道的位置關(guān)系[5]，調(diào)整二者的夾角。通常會(huì)選擇使用造影劑以使穿刺操作更加精確，透視條件能保證進(jìn)針位置準(zhǔn)確。在使用斑馬導(dǎo)絲時(shí)應(yīng)使其深度滿足進(jìn)入輸尿管的要求，只有確保深度才能防止出現(xiàn)滑出現(xiàn)象[1]。在推入擴(kuò)張器相應(yīng)的管鞘時(shí)應(yīng)注意位置，使其恰好處于結(jié)石處，位置的適宜、準(zhǔn)確不但能起到固定結(jié)石的作用，還能避免水沖出現(xiàn)殘石[5]。手術(shù)操作完成后為患者留置腎造痿管，一般需持續(xù)插管3～5d[1]，本文插管時(shí)間均值為（4.9±1.7）d，其中部分患者因體征情況穩(wěn)定而在3d內(nèi)拔管，而此部分患者中有0.67%（2例）在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥腎周膿腫，究其原因可能是插管時(shí)間過(guò)短引起尿外滲造成的。實(shí)施手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意上述事項(xiàng)，以提高治療安全性。

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