艾貝寧用于學齡兒童扁桃體腺樣體切除全麻中的觀察

張磊

艾貝寧(鹽酸右美托咪定注射液)，是江蘇恒瑞醫(yī)藥開發(fā)的新一代α2腎上腺素能受體激動劑。其通過高選擇性激動α2腎 上腺素能受體(α2∶α1=1620∶1)，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感而無呼吸抑制以及在開顱手術術中易于喚醒的臨床特點，其選擇性是同類藥物可樂定的8倍(α2∶α1=220∶1)。避免可樂定α1受體激動帶來的不良反應。被臨床視為純α2腎上腺素能受體激動劑，其中α2A受體亞型起著重要作用。右美托咪定通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體最密集的區(qū)域:腦干藍斑(負責調(diào)解覺醒與 睡眠)，引發(fā)并維持自然非動眼睡眠(NREM)狀態(tài)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用，α2c受體激動 參與抗焦慮作用。這種鎮(zhèn)靜狀態(tài)是可以被刺激或語言喚醒的，且在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜的過程中，無呼吸抑制，機械通氣的患者更加舒適，是目前唯一可術中喚醒的鎮(zhèn)靜藥。臨床上右美托咪定還同時具有良好的鎮(zhèn)痛作用:作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2腎上腺素能受體，使細胞超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導，鎮(zhèn)痛還通過中樞水平產(chǎn)生作用:與腦干藍斑的α2受體結(jié)合后，終止了疼痛信號的傳導;抑制下行延髓-脊髓 去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定還能直接阻滯外周神經(jīng)C纖維和Aα纖維，產(chǎn)生濃度依賴性的可逆抑制。右美托咪定通過高選擇性激動位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周的α2腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)活性，降低應激狀態(tài)下異常增高的血壓和心率，穩(wěn)定血液動力學。

目前該藥主要用于成人手術及ICU病房，對于兒童用藥還處于摸索階段本文就學齡期兒童使用該藥物進行的氣管插管全身麻醉效果作了相應的對比臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇期全麻下行等離子體扁桃體、腺樣體切除手術患兒51例，ASA I～II級，年齡7～9歲，體重22～28 kg，麻醉開始前監(jiān)測心率(HR)、外周血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓和呼末二氧化碳(PETCO2)，監(jiān)護儀為Datex?；颊唠S機分為兩組:艾貝寧組(D組)26例，安慰劑組(P組)25例。術前30min肌內(nèi)注射阿托品0.02 mg/kg。麻醉誘導:氯胺酮2 mg/kg靜脈注射，愛可松0.6 mg/kg、咪唑安定0.1 mg/kg行氣管插管。術中維持依靠機械通氣，混合以氧氣和七氟醚(呼氣末濃度1～2%)進行吸入維持麻醉，呼氣末二氧化碳分壓維持在4.2～5.5 kpa。誘導及術中不用阿片類鎮(zhèn)痛藥?；純阂噪p盲方式隨機入組。插管結(jié)束后，D組患兒(n=26)給予艾貝寧0.5μg/kg，P組患兒(n=25)給予5～10ml等張溶液，二者均為緩慢靜脈推注，用靜脈泵180s推完。手術結(jié)束時停用七氟醚，并以新斯的明和阿托品拮抗肌松殘余作用。拔管前先吸除口咽分泌物，等患兒自主呼吸恢復較理想后拔管。拔管后，給予面罩吸純氧5min。

我們用四分表對拔管后嗆咳進行評分:1=無嗆咳，2=輕度嗆咳(1或2次)，3=中度嗆咳(3～4次)，4=重度嗆咳(5次或5次以上)。外周動脈氧飽和度從基礎值降低＞5%定義為氧和不足，屏住呼吸20 s或以上定義為屏氣。任何喉痙攣、支氣管痙攣和氧合不足情況均進行記錄。

記錄HR、SAP和DAP值的時間點為給藥前、給藥后的1、3、5min、拔管過程中、拔管后 1、3、5、10min。記錄拔管時間(從停止吸入麻醉藥到拔管的時間)和蘇醒時間(從停止吸入麻醉藥到患者能夠在語言刺激下有言語和動作反應的時間)。術中通過調(diào)節(jié)七氟醚濃度維持動脈壓和心率在術前值的80%～120%之間。

如果通過補液和降低吸入藥濃度在三分鐘內(nèi)不能使血壓回升，則給予麻黃堿靜脈推注。心動過緩可給予阿托品靜脈推注。艾貝寧給藥時和給藥后、以及術后可能發(fā)生的副作用如心率失常、心動過緩、心動過速、低血壓、高血壓、嘔吐和口干均被記錄在案。

1.2 統(tǒng)計學方法 對獲得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，對兩組患者SAP、DAP和HR之間的區(qū)別均采用Student t檢驗，組內(nèi)數(shù)據(jù)分析采用重復測量方差分析，對拔管嗆咳評分分值采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用χ2或Fisher's確切概率檢驗。如果P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 嗆咳和其他氣道事件 D組中9個患兒拔管后發(fā)生嗆咳，其中6例為輕度嗆咳，3例為中度嗆咳，相對應P組中則為19例(11例輕度，5例中度，3例重度)(P＜0.05)。兩組屏氣或氧合不足的發(fā)生率無差別，且沒有1例在拔管后出現(xiàn)喉痙攣和支氣管痙攣。

兩組間拔管時間［D組(5.82±2.74)min，P組(5.32±3.18)min］或蘇醒時間［D組(12.46±5.28)min，P組(11.75±4.17)min］均無顯著差異。

表1 兩組患者的特點、手術時間和麻醉方法類似()

表1 兩組患者的特點、手術時間和麻醉方法類似()

一般資料 組D(n=26) 組P(n=25)14∶12 12∶13 7～9 7～9體重(kg) 25±2.7 24±2.9麻醉時間(min) 57±22 55±18手術時間(min) 49±16 47±18性別(男/女)年齡(歲)

2.2 血流動力學結(jié)果 兩組患者在拔管時SAP、DAP和HR都顯著升高，但D組SAP在艾貝寧給藥后3min開始，所有時間點上都顯著低于P組。而D組DAP從給藥后5min起開始低于P組，見圖1、圖2。

在給藥后3min內(nèi)，D組中1例患者發(fā)生心動過緩，3例患兒發(fā)生低血壓。心動過緩者給予阿托品，低血壓患者在快速補液和減少吸入麻醉藥后2min內(nèi)血壓回升，無需給予血管升壓藥。拔管過程中D組4例患者SAP＞180mm Hg，P組有8例;其中D組1例、P組3例患者接受提高吸入藥濃度后可恢復正常。D組有1例患兒有口干主訴。

3 討論

我們發(fā)現(xiàn)靜脈注射艾貝寧0.5μg/kg可減輕麻醉蘇醒時的嗆咳反射和SAP、DAP、HR升高反應。氣管導管刺激氣道引起反射，最常見的是嗆咳反射［1］。Kim 和 Bishop［2］發(fā)現(xiàn)蘇醒期嗆咳發(fā)生率為76%。嗆咳可引起高血壓、心動過速、眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高、心肌缺血、支氣管痙攣和外科出血［3］。有一些技術可減輕這些問題，例如深麻醉下拔管和使用喉罩。但是這些技術不適用于未禁食或合并胃食管反流病的患者。靜脈注射阿片類藥物或利多卡因可能有用，但是它們可能延遲麻醉蘇醒。插管前進行表面麻醉也無明顯作用。艾貝寧可以使患者耐管并顯著減少拔管時嗆咳，且它不會延長患兒蘇醒時間。這些作用與其鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用密切相關。

盡管拔管時血流動力學變化機制并不很明確，但原因可能是傷口疼痛、麻醉蘇醒和氣管刺激。Jaakola等［4］發(fā)現(xiàn)靜脈推注右美托咪定0.6μg/kg可減輕插管時出現(xiàn)的血壓、心率升高反應，也可減少術中眼內(nèi)壓和麻醉藥需要量。Talke等［5］對行血管手術的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定盡管對手術結(jié)束一段時間后的血壓心率無影響，但卻能顯著減少蘇醒時的血壓心率的升高反射和血漿中兒茶酚胺濃度的升高。在該研究中，麻醉誘導前20min即開始輸注艾貝寧，持續(xù)輸注48 h。術中和術后鎮(zhèn)痛藥的用量未受影響。就拔管時的作用來說，我們單次推注藥物和持續(xù)輸注一樣有效。

Lawrence等［6］發(fā)現(xiàn)誘導前單次給予右美托咪定能減少術中和術后鎮(zhèn)痛藥用量，并可減輕插管和拔管時血流動力學反射。此研究和Talke等研究結(jié)果不一致的原因可能是兩研究中患者的類型不同。在本研究中，艾貝寧減輕血壓升高的作用大于減輕心率升高的作用;拔管時和拔管后兩組患者心率均升高。僅在拔管后1～3min，艾貝寧組心率升高程度低于對照組。使用新斯的明來對抗肌松殘余時，聯(lián)合使用的阿托品是心率升高的一個原因。

總之，艾貝寧能減輕麻醉蘇醒時氣道/循環(huán)反射但輕度延長患兒蘇醒時間?？梢酝扑]用于兒童扁桃體、腺樣體摘除術。

圖1 動脈收縮壓和舒張壓變化(平均值±標準差)?！畋硎緝山M間SAP變化 P＜0.05;★表示兩組間DAP變化P＜0.05。

圖2 心率變化(平均值±標準差)?！锉硎緝山M間心率相比P＜0.05。

［1］Soltani HA，Aghadavoudi O.The effect of different lidocaine application methods On postoperative cough and sore throat.J Clin Anaesth，2000，84:364-367．

［2］Kim Es，Bishop MJ.Cough during emergence from isoflurane anesthesia.Anesth Analg，1998，87:1170-1174．

［3］Stone DJ， Gal.Airway management.In:Miller RD，ed.Anesthesia，5thedn.Philadelphia:Churchill Livingstone Co，2000:1414-1451．

［4］Jaakolaml，Melkkila TA，Kanto J，et al.Dexmedetomidine reduces intraocular pressure，intubation responses and anaesthetic requirements in patients undergoing ophthalmic surgery.Br J Anaesth，1992，68:570-575．

［5］Talke P，Chen R，Thomas B，et al.The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery.Anesth Analg，2000，90:834-839．

［6］Lawrence CJ，De Lange S.Effects of a single pre-operative dexmedetomidine does on isoflurane requirements and peri-operative haemodynamic stability.Anaesthesia，1997，52:736-744．