劉俊峰
近些年來(lái)隨著全直腸系膜的切除手術(shù)的推廣和雙吻合技術(shù)應(yīng)用普及,低位直腸癌的保肛率得到了明顯的提高[1]。當(dāng)時(shí)由于盆腔生理結(jié)構(gòu)較狹窄,術(shù)中操作困難易導(dǎo)致擠壓所致的腫瘤細(xì)胞脫落種植,術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。國(guó)外已有報(bào)道證實(shí)[2],在低位直腸癌保肛手術(shù)中采用沖洗治療能夠有效地降低局部復(fù)發(fā)率,本研究總結(jié)分析了我院近些年來(lái)在低位直腸癌保肛手術(shù)中直腸沖洗治療對(duì)預(yù)后的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
本組患者為我院2007年6月~2010年3月在我院行手術(shù)治療的低位直腸癌患者102例為研究對(duì)象,其中男59例,女43例;年齡32~76歲,平均年齡(56.8±3.4)歲,術(shù)前均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為直腸癌患者,其中低分化腺癌12例,中分化腺癌57例,高分化腺癌27例,黏液腺癌4例;Dukes A期32例,B期48例,C期22例。隨機(jī)將患者分為兩組,觀察組62例,對(duì)照組40例。
表1 兩組低位直腸癌患者1年、3年復(fù)發(fā)率、生存率比較[例(%)]
所有患者均采用保肛手術(shù)治療,手術(shù)按照TME全職腸系膜切除術(shù)的原則,給予標(biāo)準(zhǔn)的根除術(shù)進(jìn)行直腸周圍系膜。觀察組在腸系膜游離至盆底肌切除腫瘤之前,給予2000mL碘仿分次從肛門行遠(yuǎn)端直腸的沖洗。在沖洗的過(guò)程之中定時(shí)給予擴(kuò)肛,干凈的容器收集沖洗液之后送病理科檢查脫落細(xì)胞。檢查時(shí)將沖洗液靜置5min,吸取20mL的下層液體,800r/min進(jìn)行15min離心,沉淀涂片給予瑞氏染色,光學(xué)顯微鏡下查找脫落的癌細(xì)胞。術(shù)畢給予Dukes A期以外患者6個(gè)周期化療,每周期3周。
觀察分析沖洗液病理學(xué)檢查結(jié)果及鏡下表現(xiàn),所有患者術(shù)后隨訪18個(gè)月~4年,比較兩組患者1年、3年生存率及術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況。局部復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:吻合口出現(xiàn)腫塊,指檢及腸鏡、病理檢查證實(shí)直腸癌或隨訪檢查盆腔周圍出現(xiàn)鄰近部位明顯的侵犯發(fā)生。
數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示,組間比較采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組62例患者沖洗液均找到脫落細(xì)胞如柱狀細(xì)胞、鱗狀細(xì)胞、杯狀細(xì)胞及部分炎性細(xì)胞,其中42例患者沖洗液中見(jiàn)癌細(xì)胞。癌細(xì)胞鏡下檢查存在明顯的惡性特征,大小不均,形態(tài)異型,胞漿可見(jiàn)空泡,胞漿豐富,核不規(guī)則,核染色質(zhì)出現(xiàn)增多、增粗且分布不均勻,核漿比失調(diào),核仁較大,可見(jiàn)多個(gè)核仁。癌細(xì)胞排列較為紊亂,成團(tuán)或者散在分布,邊界不清。兩組患者1年、3年復(fù)發(fā)率、生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組患者隨訪1年、3年復(fù)發(fā)率、生存率比較見(jiàn)表1。
低位直腸癌的保肛手術(shù)近些年來(lái)有了長(zhǎng)足的發(fā)展,但是其局部復(fù)發(fā)率較高,一直是影響其生存率的制約因素。保肛手術(shù)復(fù)發(fā)率影響因素主要包括分期和腫瘤的病理類型,另外由于盆腔的特殊生理結(jié)構(gòu),手術(shù)中操作往往會(huì)擠壓腫瘤,使腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)脫落和種植。有報(bào)道稱[4]手術(shù)治療結(jié)直腸癌術(shù)中沖洗液的脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率高達(dá)14%,而術(shù)中采用嚴(yán)格無(wú)瘤技術(shù),低位結(jié)腸癌患者腸腔依然殘留脫落癌細(xì)胞。因此預(yù)防和阻止、殺滅腸腔脫落的癌細(xì)胞對(duì)保肛手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率有著較大的影響。
由于脫落的腫瘤細(xì)胞會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)自溶或者污染微生物的溶解破壞,所以在尋找脫落的癌細(xì)胞時(shí)應(yīng)選擇合適的低滲沖洗溶液,盡量縮短送檢時(shí)間在30min之內(nèi)、且保持合適的不超過(guò)800r/min的離心轉(zhuǎn)速。另外沖洗的劑量對(duì)于殘留在直腸殘端脫落細(xì)胞的數(shù)量也有較大的影響,研究表明[5],沖洗量應(yīng)該大于2000 mL,且至少要沖洗3次。另外我們?cè)贒UCK分期B期及C期、腫塊性和潰瘍型,直腸遠(yuǎn)端與腫瘤的下緣小于2cm者沖洗液檢出癌細(xì)胞率較高,因此我們建議在上述類型患者術(shù)中沖洗量及沖洗的次數(shù)應(yīng)適當(dāng)增加,術(shù)后給予適當(dāng)?shù)妮o助化療,積極預(yù)防局部復(fù)發(fā)。
綜上所述,低位直腸癌保肛手術(shù)中給予直腸沖洗治療對(duì)于吻合時(shí)防止出現(xiàn)脫落細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移,降低局部復(fù)發(fā)率和延長(zhǎng)患者生存時(shí)間有著重要的意義。
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[5]關(guān)曉東,李堅(jiān),蔡潮農(nóng),等.低位直腸癌保肛手術(shù)中直腸沖洗治療對(duì)預(yù)后的影響[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2009,3(1):32-34.