新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)檢測紅細(xì)胞胞漿游離鈣的臨床意義

張小妮，關(guān)曉霞，周秀芳

(1.蘭州市第一人民醫(yī)院兒科，2.蘭州市七里河區(qū)婦幼保健站，3.蘭州市婦幼保健院新生兒科，蘭州 730000)

新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)發(fā)病率占新生兒顱內(nèi)出血第一位，是新生兒死亡和存活者不良預(yù)后的最常見原因之一［1］。為進(jìn)一步探討其發(fā)病機(jī)制，本研究動(dòng)態(tài)觀察SAH患兒體內(nèi)紅細(xì)胞胞漿游離鈣(RBC［Ca2+］i)水平的變化，探討其在SAH發(fā)病中的作用，為臨床治療SAH患兒提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年6月—2010年12月本院和蘭州市婦幼保健院住院的經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)SAH患兒38例，男34例，女4例;單純SAH患兒26例，合并新生兒顱內(nèi)出血(intracranial hemorrhage，HIE)者12例;胎齡(36.9 ±3.9)周，出生體質(zhì)量(2 080±750)g。選擇同期出生的健康新生兒20例為對照組，男14例，女6例，出生體質(zhì)量(3 363±292)g，平均胎齡(39.1 ±1.6)周，平均入院日齡(11.7 ±7.6)h。各組胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar評分等資料統(tǒng)計(jì)無差異性(P＞0.05)(見表1)。除外遺傳代謝病、糖尿病母親嬰兒，或母親有妊娠期高血壓疾病、甲狀旁腺功能異常及有嚴(yán)重心、肺、腎臟疾病的患兒。

1.2 常規(guī)治療方法 SAH患兒于生后給予保暖、吸氧、糾正酸中毒、維持血?dú)狻⒀?、血壓正常范圍及水、電解質(zhì)平衡，使用魯米那鈉5～7 d等常規(guī)治療。

1.3 RBC［Ca2+］i水平測定 應(yīng)用 Fura-2/AM法［2，3］。SAH 患兒于生后2 ～3 d、5 ～7 d 及 10 ～14 d后采靜脈血2 ml，肝素抗凝，將新鮮抗凝全血在室溫下離心震蕩5 min，棄上層血漿及白細(xì)胞層，吸出沉積紅細(xì)胞，用PBS緩沖液A稀釋，并調(diào)整細(xì)胞含量為1011/L，從中等量吸出兩份紅細(xì)胞懸液，一份(A管)用1μΜ濃度Fura-2/AM于37℃下保溫90 min，另一份(B管)不加Fura-2/AM，但同樣于37℃下保溫90 min。爾后用PBS緩沖液B稀釋10倍，即在熒光分光光度儀上分析測定(Exλ1:335 nm，Exλ2:385 nm，Emλ:515 nm，Ex和 Em光路帶寬分別為 5 nm和10 nm;F335是在335 nm激發(fā)波長處產(chǎn)生的熒光，F(xiàn)385是在385 nm激發(fā)波長處產(chǎn)生的熒光，F(xiàn)335/F385反映胞漿Ca2+濃度的高低)，取值方法采用連續(xù)掃描30s之激發(fā)光譜積分值，反映紅細(xì)胞胞漿游離鈣濃度的計(jì)算式為:RBC［Ca2+］i(F335/F385)=A管F335–B管F335/A管F385–B管F385。對照組以同樣時(shí)段采集靜脈血，標(biāo)本處理同上。并登記、編號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用方差分析;相關(guān)性分析應(yīng)用直線相關(guān)分式計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)r值。以P＜0.05判定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 一般臨床資料(±s)

表1 一般臨床資料(±s)

組別 n 男/女 胎齡(周) 出生體質(zhì)量(g) Apgar(1 min) Apgar(5 min) 平均入院日齡(h)單純SAH組26 24/2 37.1 ±3.8 2 860 ±770 4 ±1 6 ±1 10.4 ±7.6 SAH+HIE 組 12 10/2 36.5 ±4.0 2 790 ±780 3 ±2 4 ±1 10.9 ±7.3對照組20 14/6 39.1 ±1.6 3 363 ±292 9 ±1 10 10.7 ±7.8

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn) RBC［Ca2+］i水平變化SAH患兒治療前RBC［Ca2+］i水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SAH患兒RBC［Ca2+］i水平于生后5～7 d達(dá)到較高水平，然后逐漸恢復(fù)，至治療10～14 d后SAH患兒RBC［Ca2+］i水平與對照組比較仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)RBC［Ca2+］i水平變化±s)

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)RBC［Ca2+］i水平變化±s)

組別 n 生后2～3 d生后5～7 d 生后10～14 d F值 P值SAH組38 2.79 ±0.09 3.46 ±0.04 2.93 ±0.08 10.38 ＜0.05對照組 20 2.15 ±0.18 2.18 ±0.20 2.23 ±0.13 1.84 ＞0.05 t值 7.81 11.03 3.63 P值 ＜0.01 ＜0.001 ＜0.05

2.2 RBC［Ca2+］i水平與新生兒SAH程度的相關(guān)分析 以RBC［Ca2+］i水平與單純SAH組及SAH合并HIE組用Pearson相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RBC［Ca2+］i水平與SAH程度存在明顯正相關(guān)(r=0.631，P ＜0.05)。

3 討論

新生兒顱內(nèi)出血是新生兒圍生期嚴(yán)重顱腦疾患，常與缺氧缺血性腦病并存。根據(jù)出血部位分為硬腦膜下出血、室管膜下-腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、小腦內(nèi)出血和腦實(shí)質(zhì)出血。據(jù)資料顯示［4，5］，ICH占新生兒死亡原因的12% ～19%，而生前誤診率高達(dá)65%左右。新生兒SAH是指腦表面血管破裂出血，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，是ICH中發(fā)病率最高的一種，文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)77.4%［4］。嚴(yán)重顱內(nèi)出血，來勢兇猛，病情進(jìn)展快，常表現(xiàn)為:急性顱壓增高，腦干功能受累，可在短時(shí)間內(nèi)死亡;腦實(shí)質(zhì)出血，出血后腦積水常易遺留有不同程度的后遺癥。因此，顱內(nèi)出血的預(yù)防與準(zhǔn)確有效的診斷治療對降低新生兒的傷殘率有重要意義。

Ca2+是獨(dú)立的第二信使，參與多種細(xì)胞功能的調(diào)節(jié)。Ca2+是細(xì)胞膜電生理活動(dòng)的重要成分，細(xì)胞的電活動(dòng)受電壓依賴性鈣通道、受體操控性鈣通道及鈣泵的調(diào)節(jié)。正常狀態(tài)下細(xì)胞內(nèi)外鈣保持著內(nèi)低外高的動(dòng)態(tài)平衡。病理狀態(tài)下，如發(fā)生SAH時(shí)，腦組織氧供不足，能量代謝發(fā)生障礙，ATP大量消耗，導(dǎo)致ATP依賴性酶活性降低。當(dāng)Na+–K+–ATP酶活性降低時(shí)，神經(jīng)元發(fā)生去極化，電壓依賴性鈣通道被激活，引起Ca2+內(nèi)流增加［6］，造成細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，導(dǎo)致進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的 Ca2+不能泵出，同時(shí)受Ca2+調(diào)節(jié)的磷脂酶、蛋白酶、核酸內(nèi)切酶等被激活，磷脂分解和細(xì)胞骨架破壞，細(xì)胞產(chǎn)生不可逆損傷。很多研究結(jié)果表明Ca2+的失衡是神經(jīng)元死亡的重要通路之一［7］。

本研究應(yīng)用Fura-2/AM法測定SAH患兒RBC［Ca2+］i水平，結(jié)果顯示，SAH患兒治療前 RBC［Ca2+］i水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。RBC［Ca2+］i水平與 SAH 程度存在明顯正相關(guān)(P ＜0.05)，提示 RBC［Ca2+］i參與了SAH的病理生理過程，在SAH的發(fā)病機(jī)制中可能起重要作用。SAH合并 HIE患兒病情愈重，RBC［Ca2+］i水平升高愈顯著，經(jīng)過干預(yù)治療，隨著患兒病情恢復(fù)，患兒體內(nèi)RBC［Ca2+］i水平逐漸接近正常水平。由此推測SAH合并HIE患兒RBC［Ca2+］i水平持續(xù)升高可能預(yù)后不良，故臨床上可早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測SAH患兒RBC［Ca2+］i水平，以準(zhǔn)確診斷及評判其嚴(yán)重程度，及早干預(yù)治療，提高SAH患兒的生存質(zhì)量。SAH合并HIE患兒RBC［Ca2+］i水平升高，其原因考慮為窒息使患兒機(jī)體嚴(yán)重缺氧或缺血缺氧，氧化代謝障礙，ATP合成受到影響，從而使需要ATP供能的細(xì)胞膜鈣泵等細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)機(jī)制不能發(fā)揮正常功能，導(dǎo)致RBC［Ca2+］i水平異常升高。RBC［Ca2+］i水平異常升高時(shí)，受Ca2+調(diào)節(jié)的酶如磷脂酶、蛋白酶、核酸酶等將被激活。尤其是磷脂酶A2被激活后引起細(xì)胞膜磷脂成分分解;蛋白酶被激活后使膜蛋白、酶蛋白等遭到破壞;核酸酶被激活則引起核酸分解、破壞，最終導(dǎo)致細(xì)胞功能紊亂、細(xì)胞損害甚至死亡。由于腦神經(jīng)細(xì)胞對缺氧的耐受性較差，在缺氧尤其是缺血缺氧情況下，腦神經(jīng)細(xì)胞較易發(fā)生細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)，由此引起的腦神經(jīng)細(xì)胞功能紊亂和結(jié)構(gòu)損害，可能是SAH合并HIE患兒救治后遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的原因之一。

因此，RBC［Ca2+］i參與了SAH的病理生理過程，在SAH的發(fā)病機(jī)制中可能起重要作用，動(dòng)態(tài)監(jiān)測RBC［Ca2+］i水平可能有助于SAH的早期診斷和預(yù)后判斷。

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