新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

張小妮，周秀芳，楊 珍

(1.蘭州市第一人民醫(yī)院兒科;2.蘭州市婦幼保健院新生兒科，蘭州 730000)

新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)發(fā)病率占新生兒顱內(nèi)出血第1位，是新生兒死亡和存活者不良預(yù)后的最常見(jiàn)原因之一［1］。為進(jìn)一步探討其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，觀(guān)察了我院2006－2010年共分娩活產(chǎn)新生兒8 254例，經(jīng)頭部CT掃描證實(shí)新生兒顱內(nèi)出血(intracranial hemorrhages，ICH)121例，本研究對(duì)其中80例SAH患兒 與同期出生的228例健康兒童進(jìn)行對(duì)照分析，以了解新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以利早期預(yù)防和治療。

1 資料與方法

1.1 資料收集 病例組選擇2006年6月—2010年12月蘭州市第一醫(yī)院和蘭州市婦幼保健院住院的經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)SAH患兒80例，其中單純SAH患兒48例，合并缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)者32例。男71例，女9例;胎齡(36.9 ±3.9)周;出生體質(zhì)量(2 080 ±750)g;足月兒68例，早產(chǎn)兒12例;小于胎齡兒12例，極低體重兒2例;入院診斷主要為早產(chǎn)兒、新生兒窒息、呼吸衰竭、吸入性肺炎、青紫窒息原因待查、貧血等。選擇同期出生的健康新生兒228例為對(duì)照組，其中男203例，女25 例;胎齡(36.6 ±4.1)周;出生體質(zhì)量(2 075±800)g;男女比例與病例組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.005，P=0.994)。

1.2 診斷方法 對(duì)臨床表現(xiàn)可疑SAH病例于出生后第3～5 d行頭顱CT檢查1次，常規(guī)鎮(zhèn)靜，其中3 d檢查頭顱CT完成率為89.6%。應(yīng)用東芝螺旋CT，120VA、150 mAs、矩陣320 ×320，層厚 7 mm，層距7 mm，以O(shè)M線(xiàn)為基準(zhǔn)線(xiàn)，逐層掃描至頭頂，全部病例僅做平掃，由專(zhuān)人讀片解釋。根據(jù)頭部CT掃描結(jié)果采用Fisher分級(jí)［2］進(jìn)行評(píng)定(Ⅰ級(jí)為蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)血液;Ⅱ級(jí)為血液層厚小于1 mm，遍及整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔;Ⅲ級(jí)為血液層厚大于1mm;Ⅳ級(jí)為腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血)。對(duì)病例組和對(duì)照組進(jìn)行病史回顧的方法，了解孕婦產(chǎn)前及分娩過(guò)程可能的相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行病例對(duì)照分析研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行處理，采用卡方檢驗(yàn)和多元回歸分析。以P＜0.05判定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAH診斷 80例患兒的SAH均由頭部CT掃描診斷，采用Fisher分級(jí)評(píng)定結(jié)果如下:Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)46例，Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)4例。

2.2 單因素卡方檢驗(yàn)兩組孕期疾病及高危因素比較 病例組在窒息、宮內(nèi)窘迫、感染、反復(fù)呼吸暫停、急產(chǎn)以及產(chǎn)鉗助產(chǎn)和胎頭吸引產(chǎn)等發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為SAH的相關(guān)危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

表1 病例組和對(duì)照組SAH發(fā)病的高危因素比較

2.3 發(fā)生SAH高危因素的多因素Logistic回歸分析 窒息、宮內(nèi)窘迫、胎頭吸引產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和急產(chǎn)均可能是發(fā)生新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血的相關(guān)高危因素，見(jiàn)表2。

表2 發(fā)生SAH高危因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

新生兒顱內(nèi)出血是新生兒圍生期嚴(yán)重顱腦疾患，常與缺氧缺血性腦病并存。根據(jù)出血部位分為硬腦膜下出血、室管膜下－腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、小腦內(nèi)出血和腦實(shí)質(zhì)出血。據(jù)資料顯示［3-4］，ICH占新生兒死亡原因的12% ～19%，而生前誤診率高達(dá)65%左右。嚴(yán)重顱內(nèi)出血，來(lái)勢(shì)兇猛，病情進(jìn)展快，患兒常表現(xiàn)為:急性顱壓增高，腦干功能受累，可在短時(shí)間內(nèi)死亡;腦實(shí)質(zhì)出血，出血后腦積水常易遺留有不同程度的后遺癥，特別是在早產(chǎn)兒，運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙及感知異常的發(fā)生率更高。因此，ICH的預(yù)防與準(zhǔn)確有效的診斷治療對(duì)降低新生兒的傷殘率有重要意義。

新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦表面血管破裂出血，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，是顱內(nèi)出血中發(fā)病率最高的一種，文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)77.4%［1］。本組頭部CT掃描證實(shí)SAH80例，占同期ICH的66.1%。新生兒SAH常見(jiàn)病因?yàn)閲谌毖?、產(chǎn)傷、早產(chǎn)［5］。本研究綜合80例SAH患兒的高危因素的多因素Logistic回歸分析顯示，窒息、宮內(nèi)窘迫、胎頭吸引產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和急產(chǎn)均可能是發(fā)生新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血的相關(guān)高危因素，其中有窒息缺氧史者52例(65%)，顯示SAH與新生兒窒息缺氧密切相關(guān)，表明窒息缺氧是SAH第1發(fā)病高危因素。本研究中有難產(chǎn)史者37例(46.25%)，表明產(chǎn)傷是另一個(gè)不可忽視的高危因素之一。窒息狀態(tài)下，低氧、高碳酸血癥刺激腦血管擴(kuò)張以保證腦組織灌流。當(dāng)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，顱內(nèi)血管極易破裂。難產(chǎn)時(shí)，頭部也可因切變力的作用而導(dǎo)致小靜脈破裂出血。而缺氧時(shí)肝臟合成凝血因子功能低下，加重出血。

新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率較高，而頭顱CT檢查對(duì)新生兒顱內(nèi)出血有較高的診斷率，能準(zhǔn)確顯示出血部位、范圍、程度及區(qū)分各種出血類(lèi)型［5］。本研究80例患兒于出生后第3～5天頭顱CT征象顯示單純蛛網(wǎng)膜下腔出血48例(60%)，32例(40%)合并缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)。其中鐮刀征23例(28.8%)，三角征 28例(35.0%)，鐮刀征、三角征同時(shí)出現(xiàn) 17例(21.3%)，無(wú)鐮刀征、無(wú)三角征而又表現(xiàn)為側(cè)裂池、前后縱裂池高密度影12例(15.0%)。SAH合并HIE者，可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)低密度影。表明頭顱CT對(duì)圍生期窒息后顱內(nèi)病變的診斷與病例一致性甚高，是新生兒顱內(nèi)出血診斷、分型的可靠輔助方法之一，對(duì)新生兒SAH的診斷具有早期發(fā)現(xiàn)、安全、敏感的特點(diǎn)。

因此，SAH的發(fā)生因素是諸多因素綜合作用的結(jié)果，大多與胎兒宮內(nèi)和分娩過(guò)程因素相關(guān)。故要加強(qiáng)孕期保健和產(chǎn)前檢查，提高產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的診斷水平，以利于早期診治。頭顱CT檢查有助于監(jiān)測(cè)SAH的發(fā)生，對(duì)臨床的診斷和治療具有重要的指導(dǎo)意義。

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