真菌性角膜炎臨床轉(zhuǎn)歸與病理分析

孫 毅 鮮依鲆 曾 妮 唐 靜 鄧應平

真菌性角膜炎是一種致盲率極高的感染性角膜病，在熱帶地區(qū)以及從事農(nóng)業(yè)人口較多的地區(qū)發(fā)病率較氣候適宜的地區(qū)高［1］，植物性外傷是導致真菌性角膜炎的主要誘因。

劉敬等［2］利用動物模型發(fā)現(xiàn)不同真菌在角膜內(nèi)的生長方式不同，為手術方式的選擇提供了組織學基礎，但在人眼上是否表現(xiàn)一致還沒有確切的定論。激光角膜共焦顯微鏡用來早期診斷真菌性角膜炎［3］，但用于菌絲浸潤深度定位的可靠性未經(jīng)臨床證實。真菌性角膜炎治療的關鍵是早診斷、早治療，板層角膜移植術 (lamellar keratoplasty，LKP)因其供體來源較多，術后免疫排斥反應少見，并不會增加復發(fā)的風險［4］，因而得到廣泛應用。如何通過術前檢查判斷真菌浸潤深度、分析真菌可能的生長方式，從而判斷預后、指導LKP是本研究的主要方向。

1 資料與方法

1.1 研究對象 四川大學華西醫(yī)院眼科收治的真菌性角膜炎患者31例(31眼)，男14例(14眼)，女17例(17眼)，年齡30～80(50.97±11.41)歲，病程6 ～90 d。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 術前常規(guī)進行視力檢查、眼部裂隙燈檢查、眼前節(jié)照相、記錄病史，觀察記錄各項臨床體征;對所有患眼進行激光角膜共焦顯微鏡檢查(HRTⅡ)，由淺到深，發(fā)現(xiàn)菌絲后采集圖像，記錄最后一張發(fā)現(xiàn)菌絲的掃描深度，即共焦深度。將所有術前檢查結果按照下列標準分級(表1)。

表1 臨床特點分級標準Table1 Standard of clinical classification

1.2.2 治療方法 入院后進行抗真菌治療，根據(jù)患者病情進展、藥物治療情況選擇手術方式:(1)LKP:藥物治療后病情穩(wěn)定，前房積膿明顯減少，共焦深度在300 μm(包含300 μm)下者。(2)結膜瓣遮蓋術/眼球內(nèi)容物摘除術:病情重，藥物治療無好轉(zhuǎn)，共焦深度在300 μm以上者。

所有患者手術中切除的病變角膜進行病理檢查(HE染色、PAS染色以及六氨銀染色)，觀察菌絲浸潤深度，即病理深度。

1.2.3 觀察指標 觀察所有患者的臨床評分、共焦圖像特點、病理切片染色、詳細臨床轉(zhuǎn)歸情況。

1.2.4 數(shù)據(jù)分析 獲得所有資料后，對于共焦深度與病理深度的一致性檢驗采用Kappa檢驗;對于臨床特點、共焦深度、病理形態(tài)的相關性分析，根據(jù)因變量類型分別采取多元線性回歸和單因素Logistic回歸;對臨床特點、共焦深度、病理形態(tài)與臨床轉(zhuǎn)歸的分析采用卡方檢驗，所有分析采用SPSS 17.0軟件包完成。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 31例患者發(fā)病時間在6～90 d，角膜中央或旁中央可見大小不等的灰白色潰瘍灶、不同程度前房積膿。

2.2 共焦顯微鏡檢查 一般改變:菌絲高反光、可有分支，呈樹枝狀、直線狀或短棒針狀，分布紊亂，走行扭曲無規(guī)則，孢子的檢出率較低。

共焦深度分布:平均深度(202.58±150.65)μm，31例受檢眼中，13例(42%)菌絲深至淺基質(zhì)層(＜150 μm)，12 例(39%)至中基質(zhì)層(150 ～300 μm)，6 例(19%)至深基質(zhì)層(＞300 μm)。

2.3 病理檢查 一般病理改變:可見不同程度角膜上皮缺損，炎性細胞浸潤，角膜基質(zhì)纖維不同程度水腫。病理深度分布:平均病理深度(261.29±150.95)μm，31例受檢眼中，12例(39%)菌絲深至淺基質(zhì)層(＜150 μm)，10例(32%)至中基質(zhì)層(150～300 μm)，9 例(29%)至深基質(zhì)層(＞300 μm)。病理形態(tài):(1)水平生長:31例受檢眼中，22例(71%)角膜組織中可見大部分真菌在角膜基質(zhì)層平行于板層纖維生長;(2)垂直生長:9例(29%)可見大部分真菌垂直于板層纖維生長，可深達后彈力層(圖1)。

Figure 1 Pathological photograph of fungal keratitis.A:Fungal was growing to medial stroma，and grew in corneal layer horizontally(PAS，×200)B:Fungal was growing to superficial stroma，and grew in corneal layer horizontally(methenamine silver stain，×400)C:Fungal was growing to deep stroma layer，and grew in corneal layer vertically(HE，×200)D:Fungal was growing to deep stroma layer vertically(HE，×400) 真菌性角膜炎病理圖片染色結果。A:真菌菌絲浸潤至中基質(zhì)層，菌絲在角膜板層內(nèi)多呈水平生長(PAS，×200);B:真菌菌絲浸潤至淺基質(zhì)層，菌絲在角膜板層內(nèi)多呈水平生長(六氨銀染色，×400);C:真菌菌絲浸潤至深基質(zhì)層，菌絲在角膜板層內(nèi)呈垂直生長(HE，×200);D:真菌菌絲浸潤至深基質(zhì)層，菌絲在角膜板層內(nèi)呈垂直生長(HE，×400)

2.4 臨床轉(zhuǎn)歸 31例患者進行抗真菌藥物治療后根據(jù)病情選擇手術:27例行LKP，4例患者行眼球內(nèi)容物摘除術，控制炎癥，等待行2期義眼臺植入術。27例LKP患者，術后復發(fā)3例:其中2例于術后1周內(nèi)復發(fā)，在藥物無法控制后行第2次手術，分別行結膜瓣遮蓋術與眼球內(nèi)容物摘除術，另外1例術后1個月出現(xiàn)復發(fā)跡象，藥物控制良好。

觀察最終行眼球內(nèi)容物摘除術或結膜瓣遮蓋術的6例預后差的患者臨床特點、共焦深度、病理形態(tài)，發(fā)現(xiàn)6例患者在潰瘍灶直徑、前房積膿、共焦深度、病理形態(tài)4個變量中分布大多一致，初步推斷該4項與真菌性角膜潰瘍預后相關。

LKP術后復發(fā)的3例患者病程不等，潰瘍灶直徑均＞4 mm，共焦深度均＞150 μm，均為垂直生長。病理切片發(fā)現(xiàn):2例患者切除病灶的邊緣處，基底部未見殘余菌絲;1例患者邊緣處可見少量殘余菌絲。

2.5 臨床特點、共焦深度、病理深度的相關分析

2.5.1 共焦深度與病理深度 將所有患者術前共焦顯微鏡、術后病理切片觀察得到的兩組菌絲深度數(shù)據(jù)進行Kappa指數(shù)檢驗，結果見表2(P=0.000)。

表2 兩組菌絲深度數(shù)據(jù)Kappa指數(shù)檢驗結果Table2 Result of Kappa index of fungal depth in two groups

由此可以認為，共焦深度與病理深度對于菌絲浸潤深度的定位具有較好的一致性，而共焦深度作為計量資料在統(tǒng)計分析中有較好的精確性，故在以下分析中，將共焦深度數(shù)值作為菌絲浸潤深度進行研究。

2.5.2 臨床特點與共焦深度的相關分析 對所有患者臨床每個變量與共焦深度進行單變量回歸分析，結果納入潰瘍灶直徑、前房積膿此兩變量(P＜0.05)。因共焦深度為連續(xù)性變量，采取多元線性回歸分析，最終分析結果見表3。

表3 臨床特點與共焦深度回歸分析結果Table3 Linear analysis between clinical signs and confocal depth

由表3可見，采用三種方法最終納入模型的只有“前房積膿”一個臨床變量，并證明與共焦深度存在回歸關系:Y=58.816+101.289 X，其中，Y為共焦深度，X為前房積膿，即前房積膿每增加一個等級，共焦深度就增加160.105 μm。

2.5.3 臨床特點與病理形態(tài)的相關分析 建立Logistic回歸模型，針對每個臨床變量進行單因素Logistic回歸分析，具體檢驗結果見表4。

表4 病理形態(tài)的相關因素單因素Logistic回歸分析結果Table4 Univariate logistic regression results of correlation factors of pathological form

由表4看見，臨床特征中只有前房積膿與病理形態(tài)具有回歸關系(P=0.016)。此處OR值(似然比)為正數(shù)，比數(shù)比為4.047，即前房積膿大一等級，則病理形態(tài)垂直者可能是病理形態(tài)是水平者的4.047倍。

2.6 對臨床轉(zhuǎn)歸的分析 對預后較差的患者各項指標觀察并初步推測潰瘍灶直徑、前房積膿、共焦深度、病理形態(tài)4個指標與真菌性角膜潰瘍預后有相關性。故將此4個指標分別作為單變量與預后進行分析，卡方檢驗結果示前房積膿、共焦深度、病理形態(tài)與預后有著明顯的相關性(均為P＜0.05，見表5)，不能認為潰瘍灶直徑與預后有相關性。

進一步對前房積膿、共焦深度、病理形態(tài)與預后作逐步分級的檢驗，計算OR值，結果示OR值均為正數(shù)，結合臨床可認為前房積膿越多，共焦深度越深，病理形態(tài)為垂直的可能性越大，預后差的可能性越大。

表5 各變量與預后的卡方檢驗結果Table5 Results of chi square test(Fisher’s Exact Test)of each variable and prognosis

3 討論

真菌性角膜炎是與植物性外傷史有關的一種嚴重感染性角膜病，近年來發(fā)病率明顯增加［5］。劉敬等［2］進行動物實驗研究發(fā)現(xiàn)不同真菌生長方式不同，由此應考慮不同的治療方式，傳統(tǒng)的藥物治療常用兩性霉素B和那他霉素，為鐮刀菌、曲霉菌的首選藥［6-8］。LKP因其保留了后彈力層與內(nèi)皮層，同傳統(tǒng)的穿透性角膜移植術相比，減少了排斥反應的可能性，而且其角膜供體來源廣泛，可以及時進行手術。研究表明真菌性角膜炎患者早期手術治療有助于術后視力恢復［9］。

謝立信等［10］將真菌性角膜炎按臨床特征分型，提出應針對不同生長形態(tài)選擇行LKP或穿透性角膜移植術。術前判斷潰瘍灶的深度以及真菌在角膜內(nèi)生長形態(tài)是水平還是垂直，對指導手術方式的選擇具有重要意義。

激光共焦顯微鏡作為一種非侵入性、無創(chuàng)的檢查方式，對真菌性角膜炎和細菌性角膜炎可進行鑒別診斷［11］。本研究中真菌性角膜炎在共焦顯微鏡下的圖像形態(tài)與國內(nèi)張軍等［12］的分類基本相符，但總體來說，菌絲的分布、形態(tài)、走向仍是無規(guī)律的，Kappa檢驗證明激光共焦顯微鏡檢查用于定位菌絲浸潤深度的可靠性較好。

傳統(tǒng)的觀點認為真菌性角膜炎出現(xiàn)前房積膿不宜行LKP，本研究發(fā)現(xiàn)，前房積膿越深，菌絲浸潤深度就越深、真菌為垂直生長的可能性就越高。但本研究多例前房不同程度積膿的患者在術前經(jīng)過正規(guī)藥物抗真菌治療后，順利行LKP，術后恢復好，與國內(nèi)報道相符［13］。

目前早期藥物治療后行LKP是根治真菌性角膜炎最有效的方法，故在術前準確判斷患者是否適合行LKP是成功治愈真菌性角膜潰瘍的關鍵步驟。本研究對所有患者臨床轉(zhuǎn)歸的觀察和統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)前房積膿的程度、菌絲浸潤深度、真菌生長的形態(tài)影響預后的好壞。

根據(jù)對所有患者臨床轉(zhuǎn)歸的觀察以及統(tǒng)計學分析，推斷真菌性角膜炎預后差的相關因素:(1)前房積膿＞2 mm;(2)菌絲浸潤深度＞300 μm;(3)真菌生長形態(tài)為垂直生長。結合臨床實際，若真菌性角膜炎患者具有以上3個條件中的至少任何1個，提示該患者預后差的可能性增大。

對行LKP術后復發(fā)的3例患者進行分析，發(fā)現(xiàn)3例患者均具有下列特點:(1)潰瘍灶直徑＞4 mm;(2)菌絲浸潤深度＞150 μm;(3)真菌生長形態(tài)為垂直生長。若術前檢查發(fā)現(xiàn)患者具有以上3個特點，行LKP術后復發(fā)的可能性增大。

本研究中3例垂直生長型真菌性角膜炎行LKP，術后恢復良好，說明LKP也可用來治療垂直生長型真菌性角膜潰瘍，這在早期的臨床報道中也不乏見［14］。雖然真菌是水平生長或垂直生長對是否可行LKP并無絕對決定性的作用，但在本研究中也證明垂直生長型患者行LKP復發(fā)的可能性較大，故臨床醫(yī)師對待前房積膿＞2 mm患者，應結合其他相關指標，如潰瘍灶直徑和菌絲浸潤深度，慎重考慮其LKP的可行性。

因此，臨床醫(yī)師可通過對真菌性角膜潰瘍的臨床、共焦顯微鏡檢查來幫助推測真菌生長形態(tài)，進而判斷預后、LKP可行性，提高LKP的成功率，減少復發(fā)。

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