經(jīng)皮血管腔內(nèi)成型術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床研究

葉海東

下肢動脈硬化性閉塞癥(ASO)是血管外科常見病，是導(dǎo)致慢性下肢缺血的主要原因。近年來，隨著我國人口老齡化的加劇ASO的發(fā)病率有逐年上升的趨勢［1］。該病未經(jīng)治療的患者預(yù)后較差，存在間歇性跛行的患者5年生存率為70%左右，但伴發(fā)靜息痛、潰瘍和壞疽的患者5年生存率只有30%［2］。目前，對于該病的治療方法主要有外科手術(shù)及介入治療和內(nèi)科抗凝溶栓治療，我們對2006年6月～2008年7月收治并行經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)成型術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)的ASO患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

1.臨床資料:回顧2006年6月～2008年7月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)醫(yī)院外科住院診斷為下肢ASO并行PTA術(shù)的患者46例。患者平均年齡66.8±8.2歲，男性31例，女性15例，男女性別比例為2∶1。左下肢病變患者21例占45.7%，右下肢病變者25例占54.3%。根據(jù)泛大西洋協(xié)作組織共識(Trans Atlantic Inter-society Consensus，TASCⅡ)制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］，TASCⅡC 型24例，D 型22例(表1)。

表1 本組患者的臨床基本情況［n(%)］

2介入治療方法本組患者手術(shù)均在DSA室進(jìn)行，常規(guī)消毒鋪巾，l%利多卡因局部浸潤麻醉，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)對側(cè)股動脈逆行穿刺，置入5F導(dǎo)管鞘，髂總動脈閉塞選擇同側(cè)逆行穿刺，應(yīng)用5F豬尾導(dǎo)管造影，確定病變部位、長度及狹窄程度。靜脈注射肝素3500單位。穿刺成功后，選擇4F MPA導(dǎo)管在0.018導(dǎo)絲 (購自美國Boston Scientific Corporation公司)引導(dǎo)下通過病變狹窄段動脈，置入球囊擴張導(dǎo)管至狹窄段，對病變狹窄血管進(jìn)行擴張。擴張完成后，行患側(cè)血管造影觀察血管狹窄程度和病變范圍，膝上動脈狹窄處在擴張后如果出現(xiàn)狹窄＞30%、存在夾層或閉塞段在內(nèi)膜下成形時則需要置入自膨式支架。手術(shù)結(jié)束拔出導(dǎo)管鞘，穿刺部位予以加壓包扎。術(shù)后予以低分子肝素和華法林抗凝，同時監(jiān)測PTINR并維持在2～3之間。

3.隨訪:所有患者術(shù)后進(jìn)行門診或電話隨訪，記錄患者術(shù)后踝肱指數(shù)及術(shù)后6個月時的Rutherford分級情況。同時采用多普勒超聲記錄隨訪期間患肢的術(shù)后通暢情況及出現(xiàn)再次狹窄或閉塞的時間。

結(jié) 果

1.圍手術(shù)期并發(fā)癥:46例PTA患者共發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥6例，發(fā)生率為13.0%。6例并發(fā)癥中2例PTA術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位皮下血腫，約2周后完全吸收;1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)腦出血，并轉(zhuǎn)往神經(jīng)內(nèi)科治療;1例術(shù)后1周出現(xiàn)肺感染，X線胸片提示右肺下葉大片狀致密影;2例患者介入治療術(shù)后2天內(nèi)出現(xiàn)上消化道出血，停用抗凝藥物、給予抑酸等對癥處理后好轉(zhuǎn)。未發(fā)生圍手術(shù)期死亡病例。

2.手術(shù)前后踝肱指數(shù)變化:行PTA術(shù)的患者術(shù)前及術(shù)后1周行ABI測定，TASCⅡC型患者術(shù)前ABI平均為0.35±0.14，術(shù)后0.76±0.18，術(shù)后較術(shù)前明顯升高(t=9.17，P=0.000);TASCⅡD型患者術(shù)前ABI平均為0.37±0.16，術(shù)后為0.74±0.20，術(shù)后較術(shù)前明顯升高(t=6.78，P=0.000)(圖1)。

圖1 手術(shù)前后踝肱指數(shù)(ABI)比較

3術(shù)后6個月Rutherford分級變化:術(shù)后隨訪6個月時對患者進(jìn)行再次Rutherford分級，3例患者手術(shù)6個月后較術(shù)前癥狀無明顯改善，其余患者術(shù)后6個月臨床癥狀均有不同程度的減輕(表2)。

表2 患者術(shù)后6個月Rutherford評分比較［n(%)］

4術(shù)后累積通暢率及再發(fā)狹窄閉塞風(fēng)險:患者平均隨訪時間為28.4±8.6個月，40例PTA術(shù)后患者完成12個月隨訪，術(shù)后12個月累計通暢率為87.5%;TASCⅡC與TASCⅡ D兩組患者比較隨訪期間再發(fā)動脈閉塞風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義(HR=1.13，P=0.85)(圖2)。

討 論

圖2 TASCⅡC和、D型術(shù)后累積通暢率比較

近些年，隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化及日常飲食結(jié)構(gòu)的變化，動脈硬化閉塞癥(ASO)的發(fā)病率逐年升高［1，4］;ASO 中以下肢動脈硬化閉塞癥更為常見，其致殘率較高，嚴(yán)重威脅我國居民的身體健康［5］。下肢動脈硬化閉塞癥的病因目前仍不十分清楚，該病是全身動脈粥樣硬化癥(arteriosclerosis，AS)的局部表現(xiàn)，該病往往與冠狀動脈粥樣硬化同時存在，其發(fā)病與冠狀動脈粥樣硬化有著共同的危險因素，提示下肢ASO的發(fā)生、發(fā)展可能與高血壓、糖尿病、高血脂和吸煙等因素相關(guān)［6］。該病的基本病理過程表現(xiàn)為纖維基質(zhì)、細(xì)胞、脂質(zhì)和組織碎片異常的沉積在動脈內(nèi)膜或中層從而使血管壁發(fā)生病理學(xué)改變。病變部位好發(fā)于血管壁張力較高和血流剪切力較大的血管內(nèi)膜區(qū)域，隨著血管內(nèi)皮功能的持續(xù)損害，動脈粥樣硬化逐漸形成，逐漸出現(xiàn)病變相應(yīng)部位的狹窄和閉塞，繼而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。該病的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)較為困難，往往患者出現(xiàn)臨床癥狀后才來就診，而此時的各種治療手段基本上都是對癥治療，治療效果并不盡如人意。

近年來，經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)成形術(shù)(PTA)具有創(chuàng)傷小和可重復(fù)操作等優(yōu)點，已成為治療下肢多節(jié)段動脈硬化閉塞癥的重要手段［7］。PTA與傳統(tǒng)下肢動脈旁路手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、圍手術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)點。根據(jù)泛大西洋協(xié)作組織(TransAtalantic Inter-Society Consensus，TASC)在 2007 年對于ASO病變分級及其相應(yīng)的手術(shù)方式指南，TASC A型、B型股腘動脈閉塞性病變，更適合PTA治療，而對于TASCⅡC型和D型動脈狹窄閉塞性病變是否應(yīng)行PTA術(shù)，目前仍存在較大爭議，爭論的核心問題在于TASCⅡC型和TASCⅡD型患者PTA治療后的累積通暢率要顯著低于下肢動脈旁路手術(shù)，血管旁路移植遠(yuǎn)期通暢率高更適宜于TASC C、D型股淺動脈長段閉塞，腔內(nèi)介入適宜于TASC A、B型股淺動脈短段閉塞［8］。但TASCⅡ指南中也存在許多需要進(jìn)一步探討的問題，該指南總結(jié)的樣本量畢竟有限，而且絕大部分的數(shù)據(jù)來自國外研究，因而其結(jié)論是否同樣適用于我國及東亞人群還需要國內(nèi)大規(guī)模的多中心隨機臨床對照研究加以證實。目前國內(nèi)一些研究者也開始注重此方面的研究，但研究結(jié)果存在一定的差異［9，10］。我們對2006年6月～2008年7月筆者醫(yī)院收治并行PTA術(shù)的ASO患者46例進(jìn)行分析，患者平均隨訪時間為28.4±8.6個月，40例PTA術(shù)后患者完成12個月隨訪，術(shù)后12個月累計通暢率為87.5%與既往的研究結(jié)果相似。TASCⅡC與TASCⅡ D兩組患者比較隨訪期間再發(fā)動脈閉塞風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義(HR=1.13，P=0.85)。在該組患者中TASCⅡC與TASCⅡD術(shù)后的早期通暢率較高，患者術(shù)后6個月經(jīng)行了再次Rutherford分級，3例患者手術(shù)6個月后較術(shù)前癥狀無明顯改善，其余患者術(shù)后6個月臨床癥狀均有不同程度的減輕，提示PTA術(shù)對于TASCⅡC和TASCⅡD型ASO患者早期臨床效果較為滿意。但該研究為一回顧性分析，研究結(jié)果容易收到各種偏倚的影響，其證據(jù)強度受到一定的限制。因此，在TASCⅡC與TASCⅡ D型下肢動脈硬化閉塞癥治療方法存在一定爭議的前提下，有必要進(jìn)行更多的設(shè)計優(yōu)良的多中心的前瞻性隨機臨床對照研究，對該問題加以進(jìn)一步的探討，從而從循證醫(yī)學(xué)的角度積累更多可靠的臨床證據(jù)，使患者得到更好的醫(yī)療服務(wù)。

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