64層螺旋CT評價冠狀動脈斑塊及與心絞痛分型的臨床研究

徐青云 許海賓 陳申杰 黃兆銓

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。如何識別不穩(wěn)定斑塊及預(yù)防斑塊破裂，是未來冠心病防治的新方向。目前血管內(nèi)超聲(IVUS)是分析斑塊形態(tài)最直接的方法，但該項檢查有創(chuàng)、費用高，使其應(yīng)用受到一定的限制。近年來多層螺旋CT技術(shù)迅猛發(fā)展，作為一種簡便易行、安全可靠的檢查方法，使無創(chuàng)性冠狀動脈成像成為可能，其在冠心病診斷和危險分層中的作用大為加強［1］。64層螺旋CT冠狀動脈成像(64SCTCA)通過測定斑塊CT值將粥樣斑塊區(qū)分為軟斑塊、混合斑塊和鈣化斑塊，其在評價冠狀動脈粥樣斑塊性質(zhì)方面與IVUS有良好的一致性［2］。本研究通過對210例經(jīng)冠狀動脈造影證實為冠心病患者的冠狀動脈粥樣斑塊進行分析，探討64層螺旋CT在評價斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性及其與心絞痛分型方面的價值和作用。

對象與方法

1.研究對象:選擇2007年1月～2011年5月在筆者醫(yī)院住院的先后行64SCTCA檢查和選擇性冠狀動脈造影(SCAG)檢查并經(jīng)SCAG證實為冠心病的患者210例，排除嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心功能不全(NYHAⅢ～Ⅳ級)、急性心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、既往碘對比劑過敏者，分成兩組，其中不穩(wěn)定型心絞痛組(unstable angina pectoris，UA)135例，男性75例，女性60例;穩(wěn)定型心絞痛組(stable angina pectoris，SA)75例，男性42例，女性33例。兩組患者的一般臨床資料經(jīng)t檢驗無統(tǒng)計學(xué)差別(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料分布情況(±s)

表1 兩組患者一般資料分布情況(±s)

項目UA組(n=135)SA組(n=75)P年齡(歲)67.52±9.65 67.83±9.28 ＞0.05性別(男性/女性) 75/60 42/33 ＞0.05高血壓(%) 77.8 76.0 ＞0.05糖尿病(%) 26.7 28.0 ＞0.05吸煙(%) 33.3 28.0 ＞0.05 TG(mmol/L) 2.25±2.74 1.79±1.94 ＞0.05 TC(mmol/L) 4.87±1.36 4.91±1.18 ＞0.05 HDL-C(mmol/L) 1.41±0.41 1.40±0.25 ＞0.05 LDL-C(mmol/L) 2.71±0.81 2.54±0.84 ＞0.05 CRE(mmol/L) 74.00±21.51 77.62±20.37 ＞0.05 BUN(mmol/L) 5.64±1.49 6.13±1.32 ＞0.05 ALT(IU/L) 21.16±11.97 23.28±10.68 ＞0.05 AST(IU/L)23.16±10.75 23.00±6.40 ＞0.05

2.64SCTCA檢查方法:采用德國西門子公司64層螺旋CT(SOMATOM Sensation 64)進行冠狀動脈血管成像檢查，心律快者掃描前30min口服倍他樂克25～50mg以控制心率在70r/min以下。先行冠脈鈣化積分掃描，使用回顧性心電門控螺旋掃描，掃描范圍自心底部至心尖部。掃描參數(shù):準(zhǔn)直64×0.6mm。然后行冠狀動脈強化掃描，經(jīng)肘靜脈以5.0ml/s流率應(yīng)用雙筒高壓注射器注射70～80ml優(yōu)維顯370，注射后再以相同的流率注射40ml生理鹽水，使用人工智能觸發(fā)掃描(觸發(fā)閾值設(shè)置在100HU)。掃描范圍從氣管分叉部到肝臟上緣(心底部)屏氣掃描。掃描參數(shù):準(zhǔn)直寬度64.0mm×0.6mm，重建層厚0.75mm，間隔0.4mm，電壓120kV，管電流800～900mAs，旋轉(zhuǎn)時間0.33s，掃描時間10～12s。重建圖像傳至西門子“新溝通(syngo)”后處理工作站。用容積再現(xiàn)(volume rendering technique，VRT)、多平面重建(multi-planner reconstractiong，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)多種方法進行觀察。

3.選擇性冠狀動脈造影(SCAG)檢查方法:常規(guī)穿刺股動脈、橈動脈。將導(dǎo)管送至升主動脈根部，分別做左、右冠狀動脈造影，采用多個體位投照觀察，結(jié)果由2名有經(jīng)驗但不知道64SCTCA檢查結(jié)果的醫(yī)師進行冠狀動脈狹窄程度的評估。

4.冠狀動脈分段及管腔評估:冠狀動脈的分段采用美國心臟學(xué)會冠狀動脈9分段法分析，既左主干(LM)、左前降支(LAD1、LAD2、LAD3)、回旋支(LCX1、LCX2)、右冠狀動脈(RCA1、RCA2、RCA3)。冠狀動脈狹窄的判斷采用國際上通用的目測直徑法，既血管狹窄的程度=(狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄近心端正常血管直徑×100%。由于臨床上對直徑＜2mm的冠狀動脈末梢或分支血管的病變一般不做介入治療，故本研究我們只對≥2mm血管段進行評價，判斷冠狀動脈狹窄情況。管腔病變程度評估參照有關(guān)文獻以管腔縮小≤50%為輕度狹窄，51%～75%為中度狹窄，76%～99%為重度狹窄，99%以上為完全閉塞［3，4］。

5.斑塊性質(zhì)評定:根據(jù)斑塊 CT值＜50HU、50～130HU、＞130HU將粥樣斑塊分別區(qū)分為軟斑塊、混合斑塊和鈣化斑塊，并計算各類斑塊數(shù)目。

6.統(tǒng)計學(xué)方法:所有資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，均數(shù)采用t檢驗，計數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者冠狀動脈內(nèi)斑塊數(shù)目和性質(zhì)比較:64SCTCA在兩組患者冠狀動脈內(nèi)共檢測到斑塊837個，其中軟斑塊285個(34.10%)，混合斑塊168個(20.0%)，鈣化斑塊384個(45.9%);UA組以軟斑塊為主，鈣化斑塊次之;SA組以鈣化斑塊為主，混合斑塊次之，見表2，經(jīng) χ2檢驗，χ2=46.96，P ＜0.01，證明不同斑塊性質(zhì)在UA組和SA組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者斑塊數(shù)目和性質(zhì)比較

2.管腔狹窄程度與斑塊性質(zhì)的關(guān)系:210例患者中冠狀動脈輕度狹窄病變處以軟斑塊為主，中度、重度狹窄病變處以鈣化斑塊為主(表3)。

表3 210例患者冠狀動脈管腔狹窄程度與斑塊性質(zhì)的關(guān)系(n)

3.UA組冠狀動脈管腔狹窄程度與斑塊性質(zhì)的關(guān)系:UA組冠狀動脈輕度、中度狹窄病變處以軟斑塊為主，重度狹窄病變處以鈣化斑塊為主，經(jīng)χ2檢驗，UA組不同斑塊性質(zhì)在冠狀動脈狹窄程度之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=40.80，P＜0.01)(表4)。輕度、中度、重度狹窄之間兩兩比較，輕度-中度狹窄間斑塊性質(zhì)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.50，P＞0.05)，輕度-重度狹窄間斑塊性質(zhì)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=33.39，P ＜0.05)，中度 -重度狹窄間斑塊性質(zhì)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=33.39，P＜0.05)。

表4 UA組冠狀動脈管腔狹窄程度與斑塊性質(zhì)的關(guān)系(n)

4.SA組冠狀動脈管腔狹窄程度與斑塊性質(zhì)的關(guān)系:SA組冠狀動脈輕度、中度、重度狹窄病變處均主要以鈣化斑塊為主，經(jīng)χ2檢驗，SA組不同斑塊性質(zhì)在冠狀動脈狹窄程度之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.37，P＜0.01)(表5)。輕度、中度、重度狹窄之間兩兩比較，輕度-中度狹窄間斑塊性質(zhì)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.24，P ＜0.05，輕度 -重度狹窄間斑塊性質(zhì)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.29，P ＜0.05)，中度-重度狹窄間斑塊性質(zhì)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.78，P ＜0.05)。

討 論

目前如何利用無創(chuàng)性影像學(xué)方法對可疑或已知的冠心病患者進行危險分層是心血管病研究的熱點之一。64層螺旋CT比以往的CT具有更高的時間和空間分辨率，同時結(jié)合心電門控技術(shù)，可以獲得優(yōu)良的冠狀動脈CT圖像，其在冠狀動脈疾病中的應(yīng)用日益廣泛［5，6］。

表5 SA組冠狀動脈管腔狹窄程度與斑塊性質(zhì)的關(guān)系(n)

冠心病的主要病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成，粥樣硬化斑塊的成分及其構(gòu)成是判斷斑塊是否穩(wěn)定的主要因素，不穩(wěn)定斑塊具有脂肪含量高、覆蓋有薄的纖維帽以及炎細胞的浸潤等特點。冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂及其伴隨的血栓形成是引起急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等急性冠脈綜合征(ACS)和心源性猝死的重要病理基礎(chǔ)。目前血管內(nèi)超聲(IVUS)是分析斑塊形態(tài)的最直接的方法，但其有創(chuàng)性和高額的費用限制了其廣泛應(yīng)用［7］。64SCTA由于其良好的時間、空間分辨率及圖像信噪比，不僅能準(zhǔn)確評估管腔狹窄程度，還能顯示冠狀動脈管腔及管壁的病變。對斑塊形態(tài)和成分進行評價，可以通過測量粥樣斑塊CT值的方法將不同成分的斑塊區(qū)分開來。根據(jù)斑塊 CT值 ＜50HU、50～130HU、＞130HU將粥樣斑塊分別區(qū)分為軟斑塊、混合斑塊和鈣化斑塊，從而提示斑塊的穩(wěn)定性。

最新研究通過與IVUS檢查結(jié)果對比發(fā)現(xiàn)多層螺旋CT冠狀動脈成像在對冠狀動脈粥樣斑塊評估的準(zhǔn)確性方面甚至優(yōu)于它對管腔狹窄程度的判斷［8］。本研究在210例冠心病患者中用64SCTA共檢出斑塊837個，其中軟斑塊285個，混合斑塊168個，鈣化斑塊384個，UA組以軟斑塊為主，鈣化斑塊次之，SA組以鈣化斑塊為主，混合斑塊次之，兩組在統(tǒng)計學(xué)上有顯著差別。該結(jié)果與既往文獻報道相一致，證明冠狀動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性與斑塊的性質(zhì)有關(guān)［9，10］;UA 組病例冠狀動脈輕度、中度狹窄病變主要以軟斑塊為主，重度狹窄病變以鈣化斑塊為主，UA組不同斑塊性質(zhì)在冠狀動脈狹窄程度之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。SA組病例冠狀動脈狹窄病變主要以鈣化斑塊為主，SA組不同斑塊性質(zhì)在冠狀動脈狹窄程度之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)由軟斑塊引起的冠狀動脈狹窄病變，有時雖然狹窄程度僅為輕中度狹窄(≤75%)，但仍是引起冠心病不穩(wěn)定的主要因素，通過64SCTA對冠狀動脈斑塊特征的識別，有助于臨床上及早發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的斑塊并對冠心病患者進行危險分層。

因此，64SCTA作為一種無創(chuàng)性冠狀動脈成像技術(shù)，有望成為除IVUS外評價動脈粥樣斑塊成分的理想方法。該方法有助于對冠心病患者未來發(fā)生心血管事件進行危險分層，及早識別冠心病的高危人群。

1 Abdulla J，Asferg C，Kofoed KF.Prognostic value of absence or presence of coronary artery disease determined by 64-slice computed tomography coronary angiography a systematic review and meta-analysis［J］.Int J Cardiovasc Imaging，2011，27(3):413-420

2 Shen Y，Qian JY，Wang MH，et al.Quantitative and qualitative assessment of non-obstructive left main coronary artery plaques using 64-multislice computed tomography compared with intravascular ultrasound［J］.Chin Med J(Engl)，2010，123(7):827-833

3 Pugliese F，Mollet NR，Runza G，et al.Diagnostic accuracy of noninvasive 64-slice CT coronary angiography in patients with stable angina pectoris［J］.Eur Radiol，2006，16:575-582

4 Austen WG，Edwards JE，F(xiàn)rye RL，et al.A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease.Report of the Adhoc committee for grading of coronary artery disease，council on cardiovascular surgery，American Heart Association［J］.Circulation，1975，51:5-40

5 Chartrand-Lefebvre C，Cadrin-Chênevert A，Bordeleau E，et al.Coronary computed tomography angiography:overview of technical aspects，current concepts，and perspectives［J］.Can J Assoc Radiol，2007，58:92-108

6 Hikmet Y，Ugur C，Kudret A，et al.Prognostic role of multidetector computed tomography coronary angioraphy in patients with suspected cornary artery disease［J］.J Am Coll Cardiol，2011，57:772

7 Kastelein JJ，de Gront E.Ultrasound imaging techniques for the evaluation of cardiovascular.therapies［J］.Eur Heart J，2008，29(7):849-858

8 Van Velzen JE，Schuijf JD，de Graaf FR，et al.Diagnostic performance of non-invasive multidetector computed tomography coronary angiography to detect coronary artery disease using different endpoints:detection of significant stenosis vs detection of atherosclerosis［J］.Eur Heart J，2011，32(5):637-645

9 Matthijs FL，Meijs W，Bob Meijboom，et al.Comparison of frequency of calcified versus non-calcified coronary lesions by computed tomographic angiography in patients with stable versus unstable angina pectoris［J］.Am J Cardiol，2009，104:305-311

10 Mollet N，Maffei E，Martini C，et al.Coronary plaque burden in patients with stable and unstable coronary artery disease using multislice CT coronary angiography［J］.Radiol Med，2011，116(8):1174-1187