小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微外科治療中重度高血壓基底核區(qū)腦出血的臨床分析

鄧 峰 簡俊紅 王光綠 黃少偉 羅大山 吳全理

高血壓腦出血是目前致殘和致死的主要疾病之一，基底核區(qū)是高血壓腦出血最常見的出血部位。外科手術(shù)是基底核區(qū)腦出血的一種重要治療方法，但目前外科手術(shù)治療尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般多主張采用微創(chuàng)的手術(shù)方法。筆者所在科室自2003年6月～2011年6月采用小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微外科手術(shù)治療中重度高血壓基底核區(qū)腦出血56例，取得較滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料:本組56例，男性32例，女性24例，患者年齡45～83歲，平均年齡62.3歲。全部患者均有明確的高血壓病史。出血量根據(jù)多田公式計算，即:血腫量=血腫最大平面的長徑×血腫短徑×血腫高度/2。本組患者血腫量40～120 ml，平均67.7ml。合并血腫破入腦室系統(tǒng)12例，引起梗阻性腦積水5例。術(shù)前神經(jīng)功能分級參照日本腦卒中外科治療協(xié)作研究提出的高血壓腦出血5級分級標(biāo)準(zhǔn):1級:意識清醒;2級:嗜睡;3級:昏睡;4a級:中度昏迷，無腦疝體征;4b級:中度昏迷，有腦疝體征;5級:深昏迷［1］。本組均為3～5級的中、重度基底核區(qū)腦出血患者，其中3級9例，4a級15例，4b級24例，5級8例。全組患者均為發(fā)病后急診入院，其中發(fā)病后6h內(nèi)手術(shù)者47例，另9例入院時血腫量＜30ml，第2天復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫量增大后實(shí)施手術(shù)治療。

2.手術(shù)方法:全組患者均在血腫側(cè)顳部做一長約6cm的“)”狀切口，切開皮膚、顳肌，撐開器撐開皮膚切口，于顳骨上緣做一大小約2.5～3.0cm骨窗，“十”字形切開硬膜，此時多可見腦組織壓力高，局部膨出(圖1A)。顯微鏡下分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，注意保護(hù)側(cè)裂區(qū)血管，緩慢放出腦脊液，待腦壓稍有下降后，沿側(cè)裂蛛網(wǎng)膜間隙逐漸深入達(dá)島葉，切開島葉皮質(zhì)約1～1.5cm進(jìn)入血腫腔，顯微鏡下清除血腫，術(shù)中盡量完全清除血腫。血腫清除后可見腦組織明顯下陷(圖1B)，充分止血，觀察血腫腔內(nèi)無滲血，下陷腦組織無復(fù)脹，血腫腔內(nèi)放置引流管一條，向下陷空腔內(nèi)注滿生理鹽水排出氣體后縫合硬膜，縫合顳肌及皮膚。術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT了解血腫清除情況，如術(shù)后再出血形成新的血腫，向血腫腔引流管內(nèi)注入尿激酶繼續(xù)引流，血腫量大則考慮再次開顱清除血腫。對5例血腫破入腦室系統(tǒng)合并腦積水者在開顱前先行側(cè)腦室穿刺引流。全組患者術(shù)后均予控制血壓、脫水降顱壓、預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、防治并發(fā)癥、功能康復(fù)等治療。

3.療效評價:術(shù)后3～6個月對存活患者進(jìn)行隨訪，采用日常生活能力(ADL)分級法評判療效:Ⅰ級為完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級為部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅲ級為需人幫助、扶拐可行;Ⅳ級為臥床但意識清醒;Ⅴ級為植物生存狀態(tài)。其中Ⅰ～Ⅲ級視為效果良好，Ⅳ～Ⅴ級及死亡患者視為效果不良。

圖1 術(shù)中骨窗及血腫清除前后腦壓情況圖

結(jié) 果

全組患者除3例(均為術(shù)前評級為5級患者)術(shù)后病情差未予復(fù)查CT外，其余53例均在術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查CT，術(shù)后血腫量大于術(shù)前50%者判定為術(shù)后再出血。結(jié)果:17例血腫完全清除，23例血腫清除率＞85%，6例血腫清除率60%～85%，7例患者術(shù)后再出血，其中3例血腫量較大者再次開顱清除血腫，其余4例及另6例殘余血腫量較多者向引流管內(nèi)注入尿激酶溶解血腫繼續(xù)引流。全組患者術(shù)后死亡8例(其中4例入院時評級為5級，3例年齡＞75歲及1例再手術(shù)者術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭)，病死率為14.29%。存活者按照ADL分級評判術(shù)后隨訪3～6個月，Ⅰ級7例，Ⅱ級18例，Ⅲ級12例，Ⅳ級6例，Ⅴ級5例。全組良好率(Ⅰ～Ⅲ級)66.07%(病例資料及預(yù)后詳見表1，典型病例見圖2、圖3)。

表1 病例資料及預(yù)后情況表

圖2 典型病例1，男性，54歲，突發(fā)意識障礙2h入院。急診頭顱CT示:左基底核區(qū)腦出血量，術(shù)前評級4a級，入院后急診行左顳小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂入路顯微外科手術(shù)清除血腫

圖3 典型病例2，男性，52歲，突發(fā)意識障礙1h入院。急診頭顱CT示:左基底核區(qū)腦出血量，術(shù)前評級4b級，入院后急診行右側(cè)腦室穿刺引流及左顳小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂入路顯微外科手術(shù)清除血腫

討 論

高血壓腦出血是指高血壓引起的慢性腦小血管病變而導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，出血部位多見于腦基底核區(qū)，是一種危害人類健康的高致殘率和高病死率疾病。目前高血壓腦出血的治療主要有手術(shù)和非手術(shù)治療。對于高血壓腦出血的手術(shù)指征目前尚缺乏統(tǒng)一，一般認(rèn)為幕上血腫量＞30ml，幕下＞10ml或臨床評級為3～4級及部分2級患者較適合外科手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的在于及時清除血腫，解除腦組織受壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦血液和腦脊液循環(huán)，促進(jìn)受損腦功能的恢復(fù)［2］。Kanaya 等［3］認(rèn)為即使是臨床分級為5級的重癥高血壓腦出血病人也不應(yīng)輕易放棄手術(shù)搶救治療。本組均為出血量＞40ml，臨床分級為3～5級的中重度基底核區(qū)腦出血患者。高血壓腦出血血腫清除的手術(shù)方式目前有多種，常用的有傳統(tǒng)的骨瓣開顱血腫清除及小骨窗顯微手術(shù)血腫清除、導(dǎo)航或神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下的血腫清除、顱骨鉆孔血腫穿刺引流、側(cè)腦室穿刺引流等微創(chuàng)手術(shù)。由于各種術(shù)式均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，目前，對于基底核區(qū)腦出血手術(shù)方式的選擇尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如鉆孔引流術(shù)雖創(chuàng)傷小，但很難及時完全清除血腫，術(shù)后需多次向血腫腔內(nèi)注藥溶解血腫后持續(xù)引流數(shù)天方可將血腫清除，不利于及時解除血腫對正常腦組織的壓迫，且術(shù)后易發(fā)生再出血及感染等并發(fā)癥。骨瓣開顱血腫清除可在直視下清除血腫，能及時將血腫完全清除，但手術(shù)創(chuàng)傷大，且開顱所需時間長，不利于及時解除血腫的壓迫。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高血壓腦出血患者手術(shù)方式的選擇應(yīng)針對不同的患者選擇個體化的手術(shù)方式，既要考慮出血部位、出血量、病情演變及意識障礙的程度，也要考慮能否及時有效地清除血腫、降低顱內(nèi)壓、止血徹底，同時術(shù)中盡量減少對正常腦組織損傷，達(dá)到微創(chuàng)治療的目的［4，5］。

對于出血量較多、臨床癥狀較重的中重度腦出血患者，目前多傾向于開顱清除血腫達(dá)到及時有效減壓的目的。小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)清除基底核區(qū)腦出血可明顯縮短開顱時間，在直視下清除血腫，能及時有效地清除血腫而達(dá)到減壓目的，且手術(shù)在顯微鏡下操作，沿正常腦組織間隙進(jìn)入血腫腔，術(shù)中照明好，術(shù)野清楚，止血可靠，盡可能減少手術(shù)對正常腦組織及血管的損傷，充分體現(xiàn)其微創(chuàng)及減壓效果好等優(yōu)點(diǎn)。Ramnarayan等［6］認(rèn)為小骨窗開顱顯微外科手術(shù)兼?zhèn)淞舜蠊前觊_顱和穿刺引流術(shù)清除血腫的優(yōu)點(diǎn)，同時又克服了各自的缺點(diǎn)，普遍適用于高血壓基底核區(qū)腦出血的手術(shù)治療。Shimamura等［7］認(rèn)為，幕上高血壓腦出血引起的顱內(nèi)壓增高主要由血腫占位引起，術(shù)中血腫清除干凈已足夠達(dá)到減壓目的，沒有必要去骨瓣減壓。本組4b級和5級患者共32例，出血量大(60ml以上)、術(shù)前有腦疝表現(xiàn)，清除血腫前腦張壓力高，開放外側(cè)裂放出腦脊液和血腫清除徹底后，術(shù)中均可見腦組織明顯下陷，減壓效果好，術(shù)后復(fù)查CT示術(shù)中血腫清除較徹底者中線結(jié)構(gòu)偏移均可恢復(fù)，腦干受壓解除。因此，筆者認(rèn)為小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂入路顯微外科手術(shù)清除基底核區(qū)腦出血是治療中重度高血壓基底核區(qū)腦出血較為理想的一種微創(chuàng)、有效的手術(shù)方式，同樣適用于出血量大、術(shù)前出現(xiàn)腦疝的患者。

高血壓腦出血術(shù)后再出血較為常見。有資料表明:腦出血患者早期術(shù)后再出血發(fā)生率約為21.4%，其中約92.6%發(fā)生于基底核區(qū)［8］。出血原因主要與術(shù)中止血困難或止血不徹底以及入院時舒張壓顯著增高和術(shù)后血壓波動大等因素有關(guān)，是威脅患者生存和影響預(yù)后的重要因素。本組有53例術(shù)后復(fù)查CT，再出血率為13.2%，術(shù)后再出血者多為初期開展此類手術(shù)的患者，多見于入院時出血量較大，收縮壓＞190mmHg，術(shù)后血壓控制不佳者。針對上述特點(diǎn)，筆者對后期手術(shù)患者采取一些相應(yīng)的防范措施:①進(jìn)入血腫腔后只吸除血腫，避免吸除血腫腔邊緣的腦組織而引起新的出血;②術(shù)中避免反復(fù)牽拉腦組織來探查和清除血腫，清除血腫不宜過快，用低吸引力緩慢清除血腫，待血腫腔內(nèi)壓力下降，周圍血腫自然向血腫腔中央推移后再繼續(xù)緩慢清除，避免損傷腦組織而出現(xiàn)新的出血點(diǎn);③血腫清除干凈后對于血腫腔內(nèi)的出血點(diǎn)必須可靠止血，即使無活動滲血也不急于關(guān)顱，繼續(xù)觀察10min左右，明確是否有活動滲血或下陷的腦組織是否復(fù)脹;④術(shù)中麻醉和復(fù)蘇要平穩(wěn)，避免血壓波動過大，術(shù)后收縮壓控制在150mmHg以下。通過上述措施本組后期26例手術(shù)患者術(shù)后再出血1例，再出血發(fā)生約率為3.84%，較初期明顯減少。同時，筆者認(rèn)為由于高血壓腦出血術(shù)后血腫殘留及再出血仍時有發(fā)生，術(shù)后應(yīng)常規(guī)在血腫腔內(nèi)放置引流管以備術(shù)后引流用。對于血腫腔內(nèi)無明顯滲血者不要過多填入明膠海綿等止血材料，以免影響術(shù)后血腫殘留及再出血者血腫的溶解和引流。

1 Kanaya H，Yukawa H，Itoh Z，et al.Grading and indications for treatment of ICH of basal ganglia(Co-operative study in Japan)［M］.Berlin:Springer-Verlag，1980:268-274

2 只達(dá)石.實(shí)用臨床神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009:559-567

3 Kanaya H，Kuroda K.Development in neurosurgical approaches to hypertensive intracerebral hemorrhage in Japan［M］.New York:Raven Press，1992:197-210

4 張帆，游潮.高血壓腦出血手術(shù)治療的研究進(jìn)展［J］.中國腦血管病雜志，2010，7(4):210-214

5 王凱，潘秀平，雪亮.腦出血手術(shù)方法探討與治療進(jìn)展［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13(12):764-766

6 Ramnarayan R，Anto D，Anilkumar TV，et al.Decompressive hemicraniectomy in large putaminal hematomas:an Indian experience［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2009，18(1):1-10

7 Shimamura N，Munakata A，Naraoka M，et al.Decompressive hemicraniectomy is not necessary to rescue supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage patients:consecutive single-center experience［J］.Acta Neurochir Suppl，2011，111(1):415-419

8 Chen SC，F(xiàn)eng G.Clinic investigation and logistic analysis of risk factors of recurrent hemorrhage after operation in the earlier period of cerebral hemorrhage［J］.Acta Neurochir Suppl，2005，95(1):119-121