我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物零差率政策的完善策略
——基于合作博弈理論的分析

白彥壯張夢云 殷紅春

天津大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)部 天津 300072

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物零差率政策的完善策略
——基于合作博弈理論的分析

白彥壯?張夢云 殷紅春

天津大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)部 天津 300072

為緩解“看病難、看病貴”問題，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開始實(shí)施基本藥物零差率政策。在合作博弈視角下，將零差率政策實(shí)施過程中的政府、醫(yī)藥企業(yè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)居民視為一個(gè)非完全共同利益整體進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)該整體內(nèi)部各主體之間對實(shí)現(xiàn)基本藥物零差率存在愿景和使命、路線、目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)過程、規(guī)章制度等沖突，為了更有效地推進(jìn)零差率政策的實(shí)施，提出運(yùn)用理性機(jī)制、效用轉(zhuǎn)移機(jī)制、協(xié)商機(jī)制來減少各主體之間的沖突，實(shí)現(xiàn)整體利益的最大化。

合作博弈；基本藥物；零差率；非完全共同利益群體；沖突分析

自2006年起，全國各地在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)陸續(xù)開始推行基本藥物零差率政策。這一舉措旨在壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，取消藥品加成，降低藥品價(jià)格，真正讓老百姓得到實(shí)惠。藥品零差率政策作為一項(xiàng)惠民政策，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能以較低的價(jià)格向廣大居民提供基本用藥的重要保障。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物零差率政策實(shí)施以來取得了一些效果，但也存在著很多問題，很多學(xué)者開展了相關(guān)研究。有學(xué)者研究了藥品零差率政策的實(shí)施效果及對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的影響，認(rèn)為該政策的實(shí)施降低了藥品價(jià)格，減輕了開大處方的情況，次均處方藥品個(gè)數(shù)和次均藥品費(fèi)用有所下降，但在吸引社區(qū)居民就診效果上不明顯［1］；也有研究指出了基本藥物零差率政策實(shí)施過程中，出現(xiàn)了財(cái)政補(bǔ)助不及時(shí)和不到位、零差率藥品供求不足等問題［2］；還有研究著重探討了零差率政策的實(shí)施對居民看病就醫(yī)、醫(yī)療費(fèi)用等方面的影響，討論如何降低居民醫(yī)療費(fèi)用和推進(jìn)國家基本藥物制度的順利實(shí)施［3］；還有的研究通過實(shí)證模擬分析了藥品零差率可能給醫(yī)院帶來的損失，評估了社會醫(yī)保補(bǔ)貼醫(yī)院損失的可行性［4］。

綜上所述，已有的研究主要是關(guān)于某個(gè)地區(qū)基本藥物零差率政策的實(shí)施效果，或者是把藥品零差率銷售所涉及的各部分分開來談，很少從政策相關(guān)利益整體出發(fā)來解決問題。本文在合作博弈視角下，將藥品零差率銷售視為一個(gè)整體，涉及到的政府、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、社區(qū)居民都是整體中的一部分，分析各主體之間存在的合作與沖突，從而為推動零差率政策實(shí)施提供建議。

1 非完全共同利益群體合作博弈的內(nèi)涵

非完全共同利益群體是指在一個(gè)由多個(gè)利益主體構(gòu)成的群體內(nèi)，群體成員既存在共同利益目標(biāo)，也存在互相沖突的各自利益目標(biāo)。博弈是一種具有戰(zhàn)略相關(guān)性的群體成員之間的互動行為。博弈論按照局中人是否合作可分為合作博弈和非合作博弈。合作博弈是指局中人可以通過事先協(xié)商協(xié)調(diào)他們的策略，且在博弈結(jié)束后重新分配他們的總額。合作博弈首先滿足個(gè)人理性，即參與人在聯(lián)盟分配的收益不能少于單干獲得的收益。［5］

2 基本藥物零差率政策利益主體的合作動機(jī)

基本藥物零差率政策是一項(xiàng)旨在取消藥品加成，進(jìn)而降低藥品價(jià)格的政策。該政策的實(shí)施涉及政府、醫(yī)藥企業(yè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)居民等相關(guān)利益主體，共同構(gòu)成了一個(gè)典型的非完全共同利益群體。并且，每個(gè)利益主體都具有合作動機(jī)。

2.1 政府

政府是基本藥物零差率政策的實(shí)施主體，是整個(gè)系統(tǒng)的控制者和主導(dǎo)者。實(shí)施藥品零差率政策是政府深化醫(yī)改、惠及全民的一大舉措，國家加大社區(qū)衛(wèi)生投入，切實(shí)發(fā)揮政府公共衛(wèi)生職能，為居民提供安全、有效、便捷和經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療服務(wù)。該政策的實(shí)施有利于治理醫(yī)藥秩序混亂、規(guī)范醫(yī)療行為、促進(jìn)合理用藥、減輕群眾負(fù)擔(dān)。

2.2 醫(yī)藥企業(yè)

藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)是零差率藥品供應(yīng)體系的重要組成部分?；舅幬锪悴盥收呤欠駥?shí)施離不開藥品流通企業(yè)的配送渠道，離不開藥品生產(chǎn)企業(yè)的及時(shí)供貨，其通暢與否關(guān)系到藥品零差率政策實(shí)施是否順利。加入基本藥物零差率這個(gè)系統(tǒng)后，雖然藥品生產(chǎn)企業(yè)的招標(biāo)采購價(jià)格有所下降，但是零差率的藥品價(jià)格仍為藥品生產(chǎn)企業(yè)留有利潤空間。同時(shí)，藥品生產(chǎn)企業(yè)都在爭創(chuàng)品牌，尤其是零差率招標(biāo)采購目錄中的普藥生產(chǎn)企業(yè)，更是要在普藥市場競爭激烈的環(huán)境中樹立起自己的旗幟，使企業(yè)獲得長遠(yuǎn)發(fā)展。［6］

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的主要載體，是公益性的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。然而，多年來由于技術(shù)水平、服務(wù)意識等方面的欠缺，并沒有真正發(fā)揮社區(qū)居民“健康守門人”的作用?；舅幬锪悴盥收叩膶?shí)施可以促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷進(jìn)行改革，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，回歸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的長遠(yuǎn)健康發(fā)展。［7］

2.4 社區(qū)居民

“看病難，看病貴”的問題一直困擾著眾多患者?；舅幬锪悴盥收叩膶?shí)施可以使這一問題得到一定緩解，社區(qū)居民作為零差率政策最終消費(fèi)者和受惠者，不僅可以獲得價(jià)格便宜的藥品，還可以促進(jìn)居民就近就醫(yī)，進(jìn)而享受便捷、高效的服務(wù)。這有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。

3 基本藥物零差率政策各利益主體的沖突

一般來說，為實(shí)現(xiàn)某些共同目標(biāo)，許多成員會對群體中的資源進(jìn)行重新組合，并建立一定的運(yùn)作機(jī)制。但在機(jī)制的運(yùn)作過程中，由于成員間固有的一些成見，使得在群體中原來不存在的或處在潛伏狀態(tài)的矛盾集中爆發(fā)，這就使本來處于合作狀態(tài)的群體出現(xiàn)很多沖突和裂痕，以致群體成員的利益不完全相同，這就是合作與沖突問題。非完全共同利益群體合作沖突可分為如下5個(gè)類型。

3.1 愿景和使命沖突

愿景和使命沖突是指群體成員存在根本性的價(jià)值觀差異，對于合作的發(fā)展愿景和戰(zhàn)略使命有不同的指向。一般來說，愿景和使命沖突是不可調(diào)和的。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物零差率政策是一項(xiàng)惠民政策，其實(shí)施目的是使系統(tǒng)中各利益主體都受益，但是，系統(tǒng)內(nèi)部涉及各主體的利益，存在一定的愿景和使命沖突。從政府角度看，減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)是政府職責(zé)所在；醫(yī)藥企業(yè)作為營利性組織，希望爭取更多經(jīng)濟(jì)利益并獲得更高的社會知名度；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為公益性機(jī)構(gòu)，將社會利益放在首位，在確保滿足患者需求的前提下，努力增收節(jié)支，提高經(jīng)濟(jì)效益；社區(qū)居民希望能以更便捷、更優(yōu)惠的價(jià)格就醫(yī)。

3.2 路線沖突

路線沖突是指群體成員對愿景和使命有共同的認(rèn)識，但對于通過哪條路線去實(shí)現(xiàn)群體的使命存在較大差異。不同的路線可能會嚴(yán)重影響群體成員的未來戰(zhàn)略收益，協(xié)調(diào)一致非常困難?；舅幬锪悴盥收呤菄疑罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，但是對于如何保證零差率政策更好地貫徹實(shí)施，仍存在爭議。比如通過什么方法補(bǔ)貼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的損失更具有可操作性；如何對藥品生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)進(jìn)行引導(dǎo)使其更有積極性；如何吸引人們更多地選擇社區(qū)醫(yī)院就診，從而達(dá)到合理分配醫(yī)療資源，解決“看病難、看病貴”的目的等等。因此，藥品零差率系統(tǒng)各主體仍存在著路線沖突。

3.3 目標(biāo)沖突

目標(biāo)沖突是指群體成員對愿景和使命有共同的認(rèn)知，并認(rèn)同群體確定的戰(zhàn)略路線，但在具體要達(dá)到什么目標(biāo)、優(yōu)先實(shí)現(xiàn)什么目標(biāo)以及目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度等方面存在不同的要求。不同的目標(biāo)選擇影響群體成員的直接收益和競爭地位。基本藥物在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)零差率銷售，降低基本藥物價(jià)格、使民眾真正享受零差率政策的優(yōu)惠是整個(gè)系統(tǒng)最終的目標(biāo)，要實(shí)現(xiàn)這個(gè)最終目標(biāo)不可避免的與個(gè)別主體的近期目標(biāo)產(chǎn)生沖突，暫時(shí)性損害系統(tǒng)內(nèi)其他主體的利益。醫(yī)藥企業(yè)的目標(biāo)是追求最大的利潤，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)希望能夠擴(kuò)大影響力進(jìn)而增加業(yè)務(wù)收入，社區(qū)居民的目標(biāo)是降低醫(yī)藥價(jià)格并獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，這樣就形成了系統(tǒng)內(nèi)部的目標(biāo)沖突，如不斷下降的藥品價(jià)格與藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)追求利潤最大化間的沖突，居民降低價(jià)格的愿望與醫(yī)藥企業(yè)利潤最大化、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)目標(biāo)相沖突，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公益性的改革與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)長期存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象間的沖突等。

3.4 過程沖突

過程沖突是指群體成員對于如何合作實(shí)現(xiàn)認(rèn)定的目標(biāo)存在認(rèn)識上的差異。很多時(shí)候，成員為了充分照顧自己一方的利益，堅(jiān)持有利于自己利益的群體合作過程。這時(shí)就需要群體成員認(rèn)真分析不同過程中對群體成員造成的利益得失，采取相應(yīng)的管理辦法加以解決。零差率政策系統(tǒng)中個(gè)別主體為了充分照顧自己的利益，堅(jiān)持有利于自己利益的群體合作過程進(jìn)而導(dǎo)致了較大的過程沖突。

3.4.1 政府部門與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的沖突

醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期以來依靠藥品收入來維持經(jīng)營，即所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，此現(xiàn)象一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的重要障礙。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只顧及眼前和局部利益，弱化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，追求經(jīng)濟(jì)效益的最大化。而零差率政策會大幅度降低藥品的價(jià)格，若補(bǔ)助不能及時(shí)到位，必然會影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物零差率銷售的積極性。

3.4.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與社區(qū)居民間的沖突

基本藥物零差率政策宣傳力度不夠，社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)識不全面，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生臨床治療經(jīng)驗(yàn)有限，社區(qū)居民大病小病都去大醫(yī)院，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在缺少了藥品差價(jià)利潤的同時(shí)，業(yè)務(wù)收入進(jìn)一步減少，使其運(yùn)營更加艱難；零差率政策使基本藥物價(jià)格進(jìn)一步降低，但社區(qū)居民對基本藥物價(jià)格敏感性不高，加上對基本藥物的了解程度有限，對零差率藥品的充分使用造成了一定的阻礙。

3.4.3 政府部門與藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)間的沖突

政府是“看得見的手”，調(diào)節(jié)著人們的經(jīng)濟(jì)活動。藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)作為市場經(jīng)濟(jì)的主體，企業(yè)利潤最大化是其固有的必然追求，在零差率藥品供應(yīng)過程中，藥品流通企業(yè)配送任務(wù)艱巨，藥品生產(chǎn)企業(yè)要給統(tǒng)一配送商預(yù)留利潤，其自身利潤空間受到了壓縮，沒有積極參與的動力，進(jìn)而產(chǎn)生了藥品生產(chǎn)企業(yè)棄標(biāo)，基本藥物斷貨等不良現(xiàn)象；政府有關(guān)部門對藥品生產(chǎn)企業(yè)的真實(shí)成本難以測算。藥品生產(chǎn)企業(yè)虛列成本、多計(jì)費(fèi)用，政府計(jì)價(jià)部門缺少有效的審查和監(jiān)管手段，處于成本價(jià)格信息的嚴(yán)重不對稱地位。

3.5 規(guī)章和程序沖突

該沖突指群體成員在實(shí)施認(rèn)可的合作過程中，對于指導(dǎo)具體操作的規(guī)章制度存在不同的認(rèn)知和習(xí)慣。基本藥物零差率政策作為一項(xiàng)新興的政策存在著許多不完善的地方，如補(bǔ)償機(jī)制尚不完善，在補(bǔ)償周期上與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資金運(yùn)轉(zhuǎn)周期存在不同步現(xiàn)象，在補(bǔ)償額度上不能足額彌補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于藥品零差率銷售所減少的直接收入和間接收入。［8］藥品零差率政策實(shí)施的規(guī)章制度尚不完善，缺少有力的約束機(jī)制，無法有效引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生積極使用零差率藥品。

4 完善基本藥物零差率政策：應(yīng)對利益主體沖突的機(jī)制

系統(tǒng)內(nèi)部各主體之間存在明顯的沖突，若不及時(shí)采取有效措施，會造成不可估量的危害，進(jìn)而使整個(gè)系統(tǒng)瓦解。若要維持系統(tǒng)整體性，減少各主體之間的沖突，可以通過理性機(jī)制、效用轉(zhuǎn)移機(jī)制、協(xié)商機(jī)制的共同作用來實(shí)現(xiàn)。

4.1 理性機(jī)制

理性機(jī)制是指參加群體合作的各成員收益的提高至少等于參加合作而引起的各成員的直接收益損失。政府應(yīng)充分發(fā)揮其在零差率政策中的主導(dǎo)作用，采取相應(yīng)措施充分調(diào)動各主體的積極性，使他們在參與過程中積極自覺地進(jìn)行合作，促進(jìn)基本藥物零差率政策的實(shí)施。

4.1.1 完善基本藥物零差率政策實(shí)施的激勵約束機(jī)制，從制度上保證基本藥物的使用

加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，強(qiáng)化職業(yè)道德教育；完善工資改革和獎金分配制度［9］，采取多種激勵機(jī)制，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更多的精力投入到基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)中去，不斷滿足社區(qū)居民的需求。

4.1.2 加大政策宣傳力度，擴(kuò)大基本藥物零差率政策的惠民范圍

持續(xù)開展多種形式的宣傳，如向社區(qū)居民發(fā)放基本藥物零差率政策的宣傳單、宣傳冊，定期舉行相關(guān)廣播、講座，深入宣傳零差率政策實(shí)施對居民的好處、對社會的重大意義。尤其是要充分鼓勵醫(yī)務(wù)人員開展基本藥物政策的宣傳，耐心講解基本藥物的常識和惠民之處，糾正社區(qū)居民對基本藥物的錯誤認(rèn)識，吸引更多的社區(qū)居民前來就診。此外，政府應(yīng)著力調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷政策，逐步提高患者在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的報(bào)銷比例，并積極推進(jìn)報(bào)銷程序規(guī)范化，真正讓老百姓獲得實(shí)惠。

4.1.3 完善基本藥物目錄，保證零差率藥品的持續(xù)供應(yīng)

目錄所包含的藥品數(shù)量不是越多越好，而是能不能及時(shí)的、充分的滿足當(dāng)?shù)鼐用竦男枰?。為了防止生產(chǎn)企業(yè)棄標(biāo)而產(chǎn)生零差率藥品斷貨的現(xiàn)象，可以建立備選藥品生產(chǎn)廠家以供應(yīng)急，對廠商供貨進(jìn)行及時(shí)監(jiān)督管理，一旦斷貨可以馬上由其他廠商代替，擴(kuò)大定點(diǎn)藥物生產(chǎn)范圍，保障零差率藥品的生產(chǎn)和配送，這樣零差率藥品才能持續(xù)的供應(yīng)，使居民真正享受到零差率的實(shí)惠。

4.2 效用轉(zhuǎn)移機(jī)制

效用轉(zhuǎn)移機(jī)制是指在合作中獲益較多的成員應(yīng)給獲益較少的成員以一定量的補(bǔ)償。藥品零差率在將原來系統(tǒng)利潤中占絕大部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品加成利益轉(zhuǎn)移給了社區(qū)居民，又通過集中招標(biāo)議價(jià)進(jìn)一步縮小醫(yī)藥企業(yè)利潤，將系統(tǒng)的利益重新分配。政府作為該政策的主導(dǎo)者，應(yīng)該在滿足了參與約束和激勵約束的前提下，通過有效協(xié)商談判，促使合作各方形成一個(gè)公平合理的利益平衡機(jī)制，使各成員獲得大致公平的利益。

4.2.1 合理補(bǔ)償社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的損失，建立健全補(bǔ)償機(jī)制

實(shí)行基本藥物零差率政策后，政府面對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因藥價(jià)降低而利益損失的事實(shí)，應(yīng)建立一套合理穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制。在補(bǔ)償額度上，不僅要對零差率藥品造成的差價(jià)進(jìn)行補(bǔ)償，還需要對與藥品相關(guān)的運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償；在補(bǔ)償周期上，盡量使補(bǔ)助支付周期與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資金運(yùn)轉(zhuǎn)周期達(dá)到同步，以保證其基本醫(yī)療衛(wèi)生工作的正常開展。

4.2.2 足額補(bǔ)償醫(yī)藥企業(yè)，防止零差率藥品斷貨

零差率藥品的持續(xù)供應(yīng)是維護(hù)零差率政策順利展開的基礎(chǔ)。政府應(yīng)充分考慮到醫(yī)藥企業(yè)的藥品成本、配送時(shí)間、回款周期等問題。因此，政府應(yīng)該在政策實(shí)施過程中，給企業(yè)適當(dāng)?shù)睦麧櫩臻g，同時(shí)應(yīng)建立長效的補(bǔ)償機(jī)制，及時(shí)、足額的對醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行補(bǔ)償，以維持其基礎(chǔ)地位。加強(qiáng)對中標(biāo)企業(yè)的監(jiān)督，保證貨源，對于不符合規(guī)定的中標(biāo)企業(yè)進(jìn)行處罰，情節(jié)嚴(yán)重者剝奪其投標(biāo)資格；對于常年能夠保質(zhì)保量提供藥品的中標(biāo)企業(yè)予以嘉獎。

4.3 協(xié)商機(jī)制

協(xié)商機(jī)制是指成員之間通過協(xié)商談判來解決沖突，通過有效磋商，合作各方建立一個(gè)利益平衡機(jī)制。為保證基本藥物零差率政策的可持續(xù)進(jìn)行，應(yīng)建立由政府主導(dǎo)、各利益群體參與的聯(lián)合監(jiān)督機(jī)制，協(xié)商解決合作過程中出現(xiàn)的問題。由于在零差率藥品政策實(shí)施過程中，系統(tǒng)各主體對于具體操作的規(guī)章制度存在不同的認(rèn)知和習(xí)慣，往往造成了各主體之間的矛盾。為了緩和各主體之間的矛盾，政府應(yīng)組織建立一個(gè)聯(lián)合監(jiān)督機(jī)構(gòu)，由政府主導(dǎo)，有醫(yī)藥企業(yè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)居民參加，其主要任務(wù)是通過協(xié)商來緩解組織內(nèi)部各要素之間出現(xiàn)的裂痕以及預(yù)防可能出現(xiàn)的矛盾。

總之，不同利益主體合作成敗的關(guān)鍵是解決利益分配問題。因此，如何平衡各個(gè)主體之間的利益，對于維護(hù)整個(gè)系統(tǒng)穩(wěn)定有著至關(guān)重要的作用。理性機(jī)制、效用轉(zhuǎn)移機(jī)制、協(xié)商機(jī)制三種機(jī)制對于保障系統(tǒng)有決定性作用，三種機(jī)制缺一不可，不能單獨(dú)作用，而是要形成一個(gè)合力。理性機(jī)制使得利益互補(bǔ)的組織結(jié)成系統(tǒng)；在各方都具有合作意向的前提下，效用轉(zhuǎn)移機(jī)制對制定利益分配方案起了指導(dǎo)作用，即在合作中獲益最多的成員應(yīng)給獲益較少的成員以一定量的利益補(bǔ)償；通過協(xié)商機(jī)制形成一個(gè)公平合力的利益平衡機(jī)制。在三種機(jī)制共同作用下，各獨(dú)立的成員才會形成合作群體，在實(shí)現(xiàn)雙贏的過程中實(shí)現(xiàn)自己的利益最大化（圖1）。

圖1 非完全共同利益群體沖突應(yīng)對機(jī)制協(xié)調(diào)作用

5 小結(jié)

基本藥物零差率政策是深化醫(yī)改的重要政策，保證其更加有效的貫徹落實(shí)需要通過政府、醫(yī)藥企業(yè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)居民的共同努力?；舅幬锪悴盥收叩膶?shí)施不僅有助于患者以更優(yōu)惠的價(jià)格、更便捷的方式就醫(yī)，也有助于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)地位的提升，促進(jìn)其長遠(yuǎn)發(fā)展。非完全共同利益群體合作博弈強(qiáng)調(diào)能把自利整合成為實(shí)現(xiàn)相關(guān)目標(biāo)的系統(tǒng)，即實(shí)現(xiàn)群體各成員之間的有效合作，并通過理性機(jī)制、效用轉(zhuǎn)移機(jī)制、協(xié)商機(jī)制減少合作群體中各種沖突。因此，將非完全共同利益群體合作博弈理論有效地應(yīng)用于基本藥物零差率政策實(shí)施過程中，將有助于對合作群體中的成員產(chǎn)生激勵和約束作用，推動基本藥物零差率政策更好地實(shí)施。

［1］厲李，劉國恩，陳瑤，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品“零差率”政策的效果評價(jià)與思考［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27（4）：41-43.

［2］姜燕，林振平，黃曉光，等.某市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物零差率的現(xiàn)狀分析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010（2）：90-92.

［3］王洪軍，吳愛華.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零差價(jià)后對居民醫(yī)療費(fèi)用變化的影響因素分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（4）：68-69.

［4］成就，羅力，孔輝，等.社會醫(yī)療保險(xiǎn)在藥品零差率政策中的作用研究［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2009，2（2）：24-26.

［5］張朋柱.合作博弈論理論與應(yīng)用［M］.上海：上海交通大學(xué)出版社，2006.

［6］陳錚，高軍.社區(qū)藥品“零差率”任重道遠(yuǎn)——冷觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品集中采購和集中配送［J］.首都醫(yī)藥，2007（5）：15-19.

［7］劉溫文，郭蕊，劉妤，等.北京市“藥品零差率政策”對社區(qū)居民用藥行為的影響研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，（13）8：2433-2437.

［8］汪云，陳霞，程勇.完善社區(qū)基本用藥零差率政策的思考［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009（11）：736-737.

［9］周衛(wèi)強(qiáng).社區(qū)醫(yī)院實(shí)施藥品零差率的體會與思考［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2010（2）：35-36.

Research on the improvement of zero-profit policy of essential medicines at community health service center：Based on the analysis of cooperative game theory

BAI Yan-zhuang，ZHANG Meng-yun，YIN Hong-chun
Faculty of Management and Economics，Tianjin University，Tianjin 300072，China

In order to solve the problem of difficulties and expense in seeing a doctor，the government implemented the zero-profit policy of essential medicines.From the perspective of the cooperative game theory，the zeroprofit drug supply is a non unifited stakeholder system，its elements involved with the government agencies，community health service agencies，community residents and pharmaceutical company and circulation enterprises.There are many conflicts between the elements.Based on analysis we know that there exist conflicts between the elements resulted in conflict，such as mission and vision，objectives and implementation process，and also the understanding of relevant regulations and procedures.The government needs to use different rational mechanisms，utility transfer mechanism and effective consultation mechanisms to make the system run smooth.

Cooperative game theory；Essential medicines；Zero-profit；Non-complete common interest group；Conflict analysis

R197.1

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2012.10.004

2012-03-21

2012-07-27

（編輯 薛 云）

天津市哲學(xué)社會科學(xué)項(xiàng)目（TJGL10-938）

白彥壯，男（1975年—），博士，副教授，主要研究方向?yàn)榭冃Ч芾怼I銷管理。E-mail：yzhbai＠126.com