美國退伍軍人醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)改革綜述與經(jīng)驗分析

徐 進 劉曉云 孟慶躍

北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

2010年，我國政府辦醫(yī)療機構(gòu)提供了92%的住院人次數(shù)，37%的門診人次數(shù)，消耗了71%的衛(wèi)生總費用，而且絕對數(shù)的增幅也超過其他衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。［1］因此，公立醫(yī)院改革一直被認為是醫(yī)療體制改革的重點。同時由于涉及行政管理、籌資支付、人事制度等醫(yī)療體制的各個方面，公立醫(yī)院改革一直被認為是難點。由于國內(nèi)改革措施還在探索階段，國際經(jīng)驗仍然可供決策者借鑒。在公立醫(yī)院改革不斷深入之際，正確把握國際經(jīng)驗顯得特別重要。

20世紀90年代，美國退伍軍人醫(yī)療體系(Veterans Health Care System，VA)經(jīng)過短短幾年的系統(tǒng)性重新構(gòu)建，在醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、運行效率和費用控制等許多指標上超越了同期的私立醫(yī)療體系，從批評政府舉辦醫(yī)療服務(wù)的反面論據(jù)成為了國際公認的醫(yī)療體系改革的成功典范，乃至被一些學者推崇為“最好的醫(yī)療模式”［2］，2008年諾貝爾經(jīng)濟學獎得主保羅·克魯格曼等許多知名學者也將其視為解救美國醫(yī)療危機的范例［3］。VA系統(tǒng)的改革成績蜚聲國際，近年來也引起了公立醫(yī)院改革研究領(lǐng)域的關(guān)注。

然而，國內(nèi)學者對于VA改革經(jīng)驗的總結(jié)，有不同的理解。有些學者強調(diào)公立醫(yī)院的性質(zhì)，但這又如何解釋其在改革之前的落后狀況?有些學者則將VA的成功歸結(jié)于信息系統(tǒng)，但VA的信息系統(tǒng)全面鋪開之前實際上質(zhì)量績效已經(jīng)有了顯著改善，而且信息技術(shù)并不是VA壟斷的，為什么沒有在全行業(yè)帶來相應(yīng)的變化呢?［4］甚至有人認為，VA改革成功關(guān)鍵在于外部市場環(huán)境，并由以此認為我國應(yīng)該對公立醫(yī)院進行大規(guī)模私有化，未來的公立醫(yī)院僅為特殊人群服務(wù)［5］;可是，外部環(huán)境及服務(wù)人群在VA改革前后并未發(fā)生根本性的變化，何況VA改革的結(jié)果優(yōu)于VA系統(tǒng)外的私立醫(yī)院，那么外部市場環(huán)境又怎么能解釋VA改革的成功呢?本文在系統(tǒng)回顧VA改革有關(guān)文獻的基礎(chǔ)上提出了自己的看法。

1 改革背景

VA系統(tǒng)是美國唯一由聯(lián)邦政府出資并直接運作的、完全整合的全國性醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。退伍軍人事務(wù)部是內(nèi)閣部級單位，前身是退伍軍人管理局，最初建立于第一次世界大戰(zhàn)之后。退伍軍人事務(wù)部下屬的醫(yī)療機構(gòu)都直接由退伍軍人健康管理局(Veterans Health Administration，VHA)管理。VHA基本上完全通過稅收籌資，旨在確保軍人因服役所患的疾病在退伍后能夠獲得醫(yī)療及康復服務(wù)。改革前的1994年，VA已經(jīng)成為美國最大的醫(yī)療保健提供者:每年醫(yī)療服務(wù)預(yù)算163億美元;全職員工21萬人;急性病醫(yī)院172所，每年收住院量達到110萬;131間療養(yǎng)院，收住7.2萬年邁或身患嚴重殘疾的人;39間居家治療所，每年照護2.6萬人;350家以醫(yī)院為總部的診所，年門診量2400萬;206個治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)的咨詢機構(gòu);還與幾乎所有的州政府合作提供療養(yǎng)服務(wù)［6］。除了為退伍軍人提供醫(yī)療服務(wù)之外，VA還承擔醫(yī)學教育、科學研究的任務(wù)，并參與醫(yī)療應(yīng)急。

然而，VA醫(yī)療系統(tǒng)的服務(wù)利用率卻很低，嚴重的需求下滑導致VA床位閑置率達到四分之一，1994年的政府審計發(fā)現(xiàn)調(diào)查的153位VA外科醫(yī)生中有21人至少一年沒有上過手術(shù)。［2］除此之外，VA所提供的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量不高，在相當長的一段時間內(nèi)飽受詬病。VA曾因醫(yī)療事故頻出受到《華爾街日報》等主流媒體的猛烈抨擊，某些VA醫(yī)院臟亂差的場景甚至被拍入好萊塢大片。有市場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如果有機會將VA的服務(wù)享受權(quán)換取全國通用的醫(yī)療保健卡的話，4個退伍軍人中有3人將退出VA?？肆诸D執(zhí)政期間的全民醫(yī)保方案曾計劃將50%的VA用戶轉(zhuǎn)向私立醫(yī)療保險。［7］不過，由于涉及國防、醫(yī)學教育等敏感話題，公立的VA醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)最終得以延續(xù)。

2 改革成效

1994年，多方的強烈批評和利益博弈終于為VA的改革打開了時間窗口。VA一改幾十年的慣例，首次從VA系統(tǒng)外聘請了曾任加州衛(wèi)生局長的Kenneth Kizer醫(yī)生來擔任VA醫(yī)療體系的負責人。Kizer在VA部長的支持下，制定了徹底的改革計劃，確定了三個目標:(1)必須確保在全體系內(nèi)提供可預(yù)期的、一致的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù);(2)VA的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必須不低于私立醫(yī)療機構(gòu);(3)既對退伍軍人負責也對納稅民眾有所交代，主要在管理問責、服務(wù)協(xié)調(diào)、提高質(zhì)量、資源配置、信息管理幾方面采取了改革措施［6］。VA的改革取得了令人驚喜的成果，也得到了國際期刊的廣泛報道。

2.1 臨床績效和服務(wù)質(zhì)量躍居榜首

Jha等人的研究發(fā)現(xiàn)，1995—2000年，VA的各項醫(yī)療質(zhì)量績效指標顯著改善，其中1997—1999年間所測量的11項指標全部高于按服務(wù)項目付費的Medicare，2000年所測量的13項指標中的12項指標優(yōu)于 Medicare。［8］Asch等人用包括26種疾病的348個指標對1997—2000年間12個退伍軍人整體化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)(Veterans Integrated Service Network，VISN)與12個相匹配的社區(qū)病人醫(yī)療情況進行橫截面比較，發(fā)現(xiàn)VA的績效在整體質(zhì)量、慢性病管理和預(yù)防保健上具有顯著優(yōu)勢，急性病醫(yī)療上微弱領(lǐng)先。［9］

2.2 服務(wù)滿意度大幅提升

1999年，VA醫(yī)療系統(tǒng)80%的用戶感到醫(yī)療服務(wù)比兩年前有改善;當年VA醫(yī)療服務(wù)的患者滿意度為79分，私立醫(yī)院的平均滿意度為70分，此后VA的滿意度每年都高于私立醫(yī)院的平均水平［4］。1999—2003年，加入VA醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的退伍軍人數(shù)從400萬升至700萬，也間接地表達了他們對服務(wù)的認可［10-11］。

2.3 運行效率顯著提高

Ashton等人的研究發(fā)現(xiàn)，1995—1998年，VHA中身體狀況最差的9個人群隊列住院床日均出現(xiàn)下降趨勢，平均降幅達到50%，急診人次下降35%。［12］2000財年，VA醫(yī)院的平均效率水平為94%，而私立醫(yī)院的平均效率水平為90%。［13］

2.4 費用得到較好控制

改革之后，在諸多質(zhì)量指標改善的同時，每位患者的平均成本也顯著地降低了。［14］根據(jù)美國國會預(yù)算辦公室(Central Budgeting Office)的測算，在1999—2005年間，排除患者人群變化的因素后，VHA服務(wù)人群的人均費用共增長1.7%，年平均增長率為0.3%，而Medicare的增長幅度則達到了29.4%，年平均增長率為 4.4% 。［15］

3 經(jīng)驗分析

在結(jié)合文獻綜述的基礎(chǔ)上，可以看出VA的成功主要是來自宏觀和微觀兩個方面的改革。

3.1 宏觀方面

3.1.1 組織結(jié)構(gòu)改革

VA醫(yī)療機構(gòu)不歸所在地方政府管理，而是直屬于退伍軍人事務(wù)部。這種高度集權(quán)化的行政制度造成了決策速度慢、質(zhì)量差、受政治干涉的問題，效率極其低下。而且由于實際管理能力的限制，上級管理機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)不是“命令與控制”只能是“勸告和希望”。［16］1995年，VA 進行了大刀闊斧的區(qū)域性機構(gòu)整合，并明確將管理權(quán)與財權(quán)賦予區(qū)域?qū)用?。改革根?jù)服務(wù)連貫性原則，將所有的醫(yī)療機構(gòu)依照地理和轉(zhuǎn)診習慣劃分為22個區(qū)域性整體化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)(VISN)，每個區(qū)域網(wǎng)絡(luò)都構(gòu)成一個基本的預(yù)算和管理單位，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)有7～10所醫(yī)院、25～30個門診部、5～7所養(yǎng)老院、1～2個居家治療所、10～15個咨詢機構(gòu)，覆蓋約20萬簽約退伍軍人。［17］如此，管理的責任主體得到了明確，原本缺乏有效管理的局面得到了徹底改觀。

此外，整體化的組織結(jié)構(gòu)為一系列微觀改革奠定了基礎(chǔ)。人群的健康涉及到預(yù)防保健、治療、康復的全程，而單個機構(gòu)常常只顧及其中某個環(huán)節(jié)。整體化的組織結(jié)構(gòu)使VA有可能針對人群需求變化調(diào)整服務(wù)布局，提高服務(wù)連貫性與協(xié)調(diào)性(比如將服務(wù)重點從住院服務(wù)和?？品?wù)轉(zhuǎn)向初級保健)。整體化的組織結(jié)構(gòu)也有利于服務(wù)質(zhì)量、信息接口等方面的標準化改革，有利于系統(tǒng)性管理措施的推行，還可能改善患者對整體服務(wù)水平的認知。此外，整體化的組織結(jié)構(gòu)帶來巨大的規(guī)模效益，既避免了重復的醫(yī)療服務(wù)，也提高了VA在藥品采購中的談判籌碼。

3.1.2 支付制度改革

改革之前，VA每年的醫(yī)療經(jīng)費由國會撥付，但因受到政治因素干擾隨意性很強，而且不能對改善醫(yī)療服務(wù)形成有效激勵。在改革中，VA采用了一種風險調(diào)整后按人頭支付的方式——退伍軍人資源均等配置法。資金統(tǒng)一撥付給各個VISN，而不是直接給到各個醫(yī)院和診所。這一做法強化了區(qū)域網(wǎng)絡(luò)的管理權(quán)，并改善了醫(yī)療機構(gòu)效率和服務(wù)連貫性。

無論是按服務(wù)項目付費(FFS)，還是按診斷組(DRGs)付費，美國的醫(yī)療服務(wù)提供方通常是憑借服務(wù)數(shù)量而非服務(wù)質(zhì)量獲得補償?shù)?。盡管供方有通過改善質(zhì)量來獲得聲望、贏得市場的動機，但這種投資的回報常常不如在儀器設(shè)備、基礎(chǔ)建設(shè)、高端技術(shù)等方面的投入那么明顯。而在按人頭支付的方式下，VA有激勵提供最符合成本效益的醫(yī)療服務(wù)，而不是為了數(shù)量犧牲質(zhì)量，也更有激勵投資信息系統(tǒng)、預(yù)防保健和慢病管理。

3.1.3 組織結(jié)構(gòu)與支付制度的同步改革:VA超越HMO的原因

20世紀90年代，整合醫(yī)療保險和服務(wù)提供的健康維護組織(HMO)曾被期待為解決醫(yī)療危機的方案。當時人們相信，HMO能夠通過維護參保者健康(通過加強預(yù)防保健和避免不必要的醫(yī)療服務(wù))，從節(jié)省的醫(yī)療支出中獲益。然而，從表1中利用虛擬數(shù)據(jù)構(gòu)建的博弈論模型可以看出，對于開放型健康維護組織而言，改進醫(yī)療質(zhì)量和預(yù)防保健的投資存在“囚徒困境”，兩個機構(gòu)都沒有投入的激勵;而當參保者所在醫(yī)保計劃相對固定時，才能獲得回報，前一種情境中的外部性才可能內(nèi)部化，才能激勵醫(yī)療服務(wù)提供者/保險者提供符合長期健康的服務(wù)。對于同時采用按人頭付費的方式，相互孤立的私立醫(yī)療提供方或HMO容易因為患者的流動而造成前期投資效益的流失。而VA醫(yī)療系統(tǒng)作為美國最大的一體化衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，從地理上覆蓋全美國，從健康到疾病的過程上也覆蓋了醫(yī)療衛(wèi)生的全部環(huán)節(jié)，“不在服務(wù)區(qū)”的情況得到有效控制。因此，通過財務(wù)、信息和管理的區(qū)域整合，無論是預(yù)防保健還是醫(yī)療質(zhì)量方面的投資，VA都能夠從患者的健康中獲得回報，也會大大減少管理層在推行各項預(yù)防保健相關(guān)的改革中遇到的阻力。這可能是VA之所以在諸多指標上超越眾多私立醫(yī)院的根本原因之一。

表1 開放型健康維護組織與相對封閉型健康維護組織的博弈模型(虛擬數(shù)據(jù))

3.2 微觀方面

3.2.1 管理機制改革

作為績效管理的主要手段，VA通過大量的指標(主要是能用的易于比較和管理的過程指標)來對醫(yī)療質(zhì)量進行持續(xù)的追蹤測量，并且在系統(tǒng)內(nèi)公布。VA特別建立了預(yù)防指數(shù)、慢性病保健指數(shù)和安寧照護指數(shù)，以追蹤遵循臨床指南的程度。其中，預(yù)防指數(shù)包括八種影響社會的重大疾病(流感和肺炎球菌性疾病、煙草消費、酒精濫用、乳腺癌、宮頸癌、結(jié)腸癌和前列腺癌)的初級預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn);慢性病保健指數(shù)包含14項臨床干預(yù)措施，反映了醫(yī)生對全美國公認的五種常見病(缺血性心臟病、高血壓、慢性阻塞性肺病、糖尿病和肥胖)臨床指南的遵守程度;安寧照護指數(shù)反映臨終關(guān)懷的服務(wù)情況。VA的指標監(jiān)測體系還包括了服務(wù)可及性和患者滿意度。［6］績效考核體系的應(yīng)用以及對質(zhì)量改進的相關(guān)研究、知識管理的重視抓住了質(zhì)量管理的核心，產(chǎn)生了顯著的效果。

利用這些標準化的指標，總部每年與管理者簽訂績效合約，從而對管理進行問責，創(chuàng)造績效提升的激勵。激勵包括經(jīng)濟方面，比如VISN和醫(yī)療機構(gòu)的高級管理者工資中10%是績效相關(guān)的獎金(不過包括醫(yī)生在內(nèi)的大多數(shù)VA的工作人員是拿固定工資的)。此外，每個VISN和醫(yī)療機構(gòu)的績效都在VA系統(tǒng)內(nèi)公布，這本身也創(chuàng)造了競爭機制，形成了有力的非經(jīng)濟激勵。在一些VA醫(yī)療機構(gòu)管理者看來，“不僅是因為決策自主權(quán)增大，對管理的監(jiān)督加強，而是沒有人希望落在后面”［16］。

3.2.2 信息技術(shù)改革

VA醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的醫(yī)生和程序員出于自身的興趣和臨床需要，合作開發(fā)了許多軟件并應(yīng)用于臨床。在20世紀90年代初，VA的醫(yī)療信息化程度已經(jīng)遠遠領(lǐng)先于其他的私立醫(yī)院。借助這種優(yōu)勢，VHA 1997年2月開始在全國范圍內(nèi)推行計算機病歷管理系統(tǒng)(Computerized Patient Record System，CPRS)，后來被稱為退伍軍人健康信息系統(tǒng)和技術(shù)架構(gòu)(Veterans Health Information Systems and Technology Architecture，VistA)，到1999年12月就覆蓋了所有的醫(yī)學中心。VistA包括全系統(tǒng)互聯(lián)互通的電子病歷、臨床決策支持功能(包括臨床提醒、醫(yī)囑實時檢查和報警系統(tǒng)、疾病管理功能)、電子化醫(yī)囑輸入系統(tǒng)、臨床數(shù)據(jù)存儲、隱私保護、通過提供實時數(shù)據(jù)輔助臨床工作流程的功能等。這個由醫(yī)務(wù)人員自己參與開發(fā)的信息系統(tǒng)非常好地適應(yīng)了臨床需求，是推廣成功的關(guān)鍵原因。信息技術(shù)創(chuàng)造的虛擬整合促進了VA系統(tǒng)的進一步一體化，更深刻地拓展了在量化指標上進行管理的空間。

VA通過在全系統(tǒng)范圍內(nèi)使用統(tǒng)一的、整合的、先進的信息技術(shù)，提升了醫(yī)療服務(wù)的整體水準，減少了差錯，提高了患者安全。在VA系統(tǒng)外的美國，至少20%的醫(yī)療檢查因為丟失了患者病歷而不得不重復做。截至2007年，VA在衛(wèi)生信息上的投資產(chǎn)生的潛在累積凈效益約達30.9億美元［18］。然而，也不應(yīng)過于夸大VA改革中信息化的貢獻，因為很多質(zhì)量改進在VistA系統(tǒng)全國推廣之前就已經(jīng)出現(xiàn)了。

3.2.3 推行初級保健

改革之前，VA系統(tǒng)嚴重偏向?qū)？浦委熀妥≡悍?wù)，對病人的管理缺乏連貫性。20世紀90年代VA所服務(wù)的大量退伍軍人步入老年，患有慢性病、多種疾病的病人越來越多，使得這個問題更加凸顯。VA采取了相應(yīng)的改革措施來整合和協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)，包括改變了患者享受服務(wù)資格的有關(guān)規(guī)定(原先只能為服役相關(guān)的傷病提供治療)以及推廣初級保健。VA在1995年初還未最終確定區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)重組之前就開始啟動初級保健項目。尤其是在人力資源方面，首先是與各醫(yī)院商定所需要保留的專科醫(yī)生，其余的醫(yī)生都轉(zhuǎn)為初級保健醫(yī)生，否則就辭退。VA推動初級保健的效果也非常明顯，1994年只有大約10%的VA醫(yī)療用戶參與了初級保健，四年后幾乎每個人都指定了一個初級保健團隊，80%的患者能夠說出初級保健人員的名字。［4］許多研究認為患者滿意度的提升主要是由于通過初級保?。?7］和社區(qū)門診［18］的推行，以及等候時間的縮短提高了可及性［21-22］。

4 對我國公立醫(yī)院改革的啟示

公立醫(yī)院改革是一項具有很強語境特異性和路徑依賴性的復雜工程，VA醫(yī)療體系屬于準軍事化的醫(yī)療體系，所有醫(yī)療機構(gòu)直屬退伍軍人事務(wù)部，與我國公立醫(yī)院分屬各級地方政府的事業(yè)單位體制有較大差異。此外，VA系統(tǒng)與我國的公立醫(yī)院在籌資水平、服務(wù)人群、醫(yī)療保障、收入分配、行業(yè)環(huán)境及發(fā)展歷史等各方面都有巨大區(qū)別，其改革經(jīng)驗無法生搬硬套。而且，VA的改革是一項系統(tǒng)工程，多項措施之間相互協(xié)調(diào)、相輔相成的，脫離改革系統(tǒng)性而單獨照抄某一方面的改革可能會出現(xiàn)負面的結(jié)果。在認識到這些問題的基礎(chǔ)上，應(yīng)該看到VA醫(yī)療體系改革之前的問題與我國有很多相似之處，其改革路徑對我國有一定的借鑒意義。

4.1 宏觀方面

首先，應(yīng)明確公立醫(yī)院改革的路徑。大規(guī)模醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量提升在短期內(nèi)是可能的，而且公立醫(yī)院有可能提供超越私立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，產(chǎn)權(quán)與公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效率的關(guān)系并無定論，因此我國應(yīng)進一步明確私有化并非公立醫(yī)院改革的主要手段;相反，針對目前我國公立醫(yī)院管理主體不明確、責任不到位的狀況，通過各種方式進一步明確組織管理主體的責任和權(quán)力，強化問責機制，促進責權(quán)統(tǒng)一是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵。其次，在明確管理主體責權(quán)的前提下，醫(yī)療體系的進一步縱向和橫向整合可以為體系內(nèi)的布局調(diào)整和標準化措施創(chuàng)造基礎(chǔ)，覆蓋社區(qū)和醫(yī)院的整合式組織結(jié)構(gòu)與按人頭支付的方式結(jié)合有可能創(chuàng)造出維護健康的激勵機制。

4.2 微觀方面

內(nèi)部的微觀改革可以在把握宏觀改革方向的基礎(chǔ)上對醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體系的快速轉(zhuǎn)型起到巨大的推動作用。首先，科學的績效管理方法可以為醫(yī)療機構(gòu)的成員和管理者提供一致的經(jīng)濟和非經(jīng)濟激勵，從而有效地將醫(yī)院的組織目標傳遞給醫(yī)生(組織成員)，我國的公立醫(yī)院改革應(yīng)大力借鑒VA或其他類似的績效管理體系。其次，互通的信息系統(tǒng)對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全、提高效率、節(jié)省費用有重要的促進作用，醫(yī)生充分參與設(shè)計是保證醫(yī)療信息化順利推行的關(guān)鍵，目前我國各地醫(yī)院自行開發(fā)的信息系統(tǒng)需要進一步整合。第三，醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下沉至初級保健是整體醫(yī)療體系強化的關(guān)鍵。我國目前依靠全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的措施周期較長，VA的案例說明，通過科學的機制盤活現(xiàn)有的有資質(zhì)的醫(yī)生資源可能將是短期實現(xiàn)基層衛(wèi)生快速發(fā)展的一個重要選項。

借鑒VA改革經(jīng)驗的同時，也應(yīng)該看到VA改革中遇到的一些問題。尤其是績效考核的效果存在局限性，關(guān)于VA的研究并未顯示出非考核指標有顯著改善。甚至在2005年審計查出，預(yù)約診療負責人為了使業(yè)績好看而篡改記錄［23］。因此，我國在績效考核的指標設(shè)計方面應(yīng)該謹慎考慮實際情況，確保指標的系統(tǒng)性，并嚴防造假。

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