改進醫(yī)保結(jié)算方式,提高醫(yī)保財務管理水平

林建樹

近年來，隨著我國基本醫(yī)療保險制度的全面覆蓋，參保人數(shù)劇增，醫(yī)保收入成為醫(yī)院的主要收入來源。由于醫(yī)保政策的復雜性使醫(yī)保財務管理不同于普通的財務管理，醫(yī)院的醫(yī)保財務管理也顯得越來越重要，醫(yī)保財務管理成為醫(yī)院財務管理的重要組成部分。加強醫(yī)保資金管理，提高資金使用效率就是醫(yī)保財務管理的重中之重。浙江省杭州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱人民醫(yī)院）是一所三級甲等公立醫(yī)院，在新的醫(yī)療保險制度建立后，不斷摸索醫(yī)保財務管理方法，逐步建立起一套醫(yī)保賬務的核算體系，筆者針對在應用中遇到的一些實際問題，談一點粗淺看法，與同人共同商榷。

一 現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式和財務會計入賬情況介紹

目前，人民醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療保險費用的結(jié)算分為兩部分：門診費用和住院費用結(jié)算。參保人員在門診就醫(yī)時，憑醫(yī)療保險卡在醫(yī)療機構(gòu)記賬，其中，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)藥費，由醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)算。住院醫(yī)療費用實行預付與后付相結(jié)合的結(jié)算方式。參保人員辦理入院手續(xù)時預付部分醫(yī)藥費，出院時，醫(yī)院先與個人結(jié)算屬于參保人員負擔的部分；屬于統(tǒng)籌支付的部分則由醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)算。

醫(yī)療機構(gòu)通常在每月初與醫(yī)保中心申報結(jié)算上月的醫(yī)療費用。醫(yī)保中心從受理申報之日起，應在10～20個工作日內(nèi)完成審核、撥付工作。在醫(yī)保統(tǒng)籌掛賬期間，醫(yī)院財務科根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用結(jié)算單，按醫(yī)院實際墊付的統(tǒng)籌金額入賬“借：應收醫(yī)療款；貸：醫(yī)療收入”；月底從醫(yī)保中心收回的醫(yī)療款，核算時，按實際收到金額入賬“借：銀行存款；貸：應收醫(yī)療款”。

二 現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式存在的問題分析

1．會計賬目不明確

醫(yī)院賬面不能準確反映醫(yī)保欠款金額。省、市及區(qū)醫(yī)保中心撥款前先要根據(jù)醫(yī)院信息科上傳的醫(yī)保數(shù)據(jù)中抽取部分病人，并對其發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核；從申請核撥數(shù)中剔除審核中不合理費用并扣除一定比例（5%～10%）的留存數(shù)后，將余額撥付給醫(yī)院。醫(yī)院在進行會計入賬時，按實際收到的款項記賬，沖銷“應收醫(yī)療款”科目，因此不能如實反映出醫(yī)院醫(yī)保虧損金額（剔除款）。

2．結(jié)算款滯后性

隨著醫(yī)保改革不斷深入，參保人員數(shù)量逐年遞增，醫(yī)保政策內(nèi)容擴充，現(xiàn)在醫(yī)保病人在就醫(yī)時一般只要支付自負部分，而大部分的醫(yī)療費用通過醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院后續(xù)結(jié)算。醫(yī)院應收業(yè)務收入與實際醫(yī)保費用撥付時間的不一致造成了醫(yī)保結(jié)算款的滯后性：當月發(fā)生的醫(yī)?？钜较略履┎拍苋胭~；留存款甚至要到年終或次年年中才能到賬。目前的醫(yī)保結(jié)算方式在一定程度上影響了醫(yī)院正常的資金運轉(zhuǎn)，制約了醫(yī)院的發(fā)展。

3．醫(yī)保財務管理缺乏預算管理

現(xiàn)行的醫(yī)院會計制度中并不包含醫(yī)療保險的內(nèi)容，醫(yī)院醫(yī)保辦只注意醫(yī)保中心對費用的審核，而疏忽了醫(yī)保財務管理，導致醫(yī)院醫(yī)保財務管理成為了一個真空地帶?，F(xiàn)在，醫(yī)院財務科編制預算過程中，對醫(yī)保的預算管理是不太重視的，而且財務科工作人員對醫(yī)保政策了解得甚少，導致編制出來的預算缺乏監(jiān)督，易偏離實際，也會導致醫(yī)院決策者做出錯誤的判斷。

三 對策建議

針對以上提出的問題，筆者認為做好醫(yī)院醫(yī)保財務管理工作可以從以下幾個方面入手：

第一，針對會計科目不明確這一情況，在“應收醫(yī)療款”科目下增設(shè)“醫(yī)保剔除款”“醫(yī)保留存款”等三級明細科目，專門用來結(jié)算醫(yī)保相關(guān)業(yè)務的往來款賬務。通過以上科目的設(shè)置，既方便會計核算，分清責任，又有利于對賬。每月發(fā)生的醫(yī)保費用，按實際發(fā)生費用記入：“借：應收醫(yī)療款—醫(yī)保金額；貸：醫(yī)療收入”；收到醫(yī)?？顣r：“借：應收醫(yī)療款—醫(yī)保差額；貸：醫(yī)療收入”“借：醫(yī)療收入；貸：應收醫(yī)療款—醫(yī)保剔除金額”“借：應收醫(yī)療款—醫(yī)保留存金額；貸：應收醫(yī)療款—醫(yī)保支付金額”；月底收回醫(yī)保欠款時：“借：應收醫(yī)療款—醫(yī)保支付金額；貸：應收醫(yī)療款—醫(yī)保金額，應收醫(yī)療款醫(yī)保差額”“借：應收醫(yī)療款—醫(yī)保剔除金額；貸：應收醫(yī)療款—醫(yī)保支付金額”，“借：銀行存款；貸：應收醫(yī)療款—醫(yī)保支付金額”。收回留存款時：“借：銀行存款；貸：應收醫(yī)療款—醫(yī)保留存金額”。

第二，利用EXCEL表格繪制《會計賬面金額與醫(yī)保申請撥付金額對比表》和《醫(yī)保實際撥付金額與申請撥付金額對比表》；前者的差額一般是由醫(yī)院和醫(yī)保中心在進行醫(yī)保數(shù)據(jù)結(jié)算的傳送過程中電腦發(fā)生故障、醫(yī)院的醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)問題等原因造成的；后者的差額是因為醫(yī)保剔除款被醫(yī)保中心扣除以及留存款要到年終或次年年中再返還。通過每月編制的對比表，財務部門不僅對醫(yī)保中心欠款數(shù)額以及欠費賬齡清晰明了，便于及時催討，追回欠款，提高醫(yī)院資金運營能力；而且能根據(jù)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)建立一套以全院或各個醫(yī)療單位為對象的分析指標體系，包括醫(yī)保收入占總收入的比例，凈虧損額占醫(yī)院申請撥付數(shù)等。

第三，醫(yī)院通過加強醫(yī)保管理，按科室組織人員學習各類醫(yī)保政策，使其深入領(lǐng)會文件精神，自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為，減少醫(yī)?？劭?。醫(yī)院要降低應收醫(yī)保費用機會成本，就要較少申報結(jié)算的醫(yī)保費用，縮短申報結(jié)算的周期，降低醫(yī)院的綜合資金利潤率。但是要發(fā)展醫(yī)院，就必須增加業(yè)務收入同時應提高綜合資金利潤率，因此，只有盡量縮短申報結(jié)算時間來降低應收醫(yī)保費用機會成本。醫(yī)保審核撥付這個過程需要的時間是客觀且不可控的，因此，醫(yī)院需要結(jié)合自身情況權(quán)衡利弊，掌握好時間的松嚴界限，將應收醫(yī)保費用機會成本降到最低。

參考文獻

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