醫(yī)改之公益性：路在何方？

沈偉

2009年3月“中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見”和國務(wù)院“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實施方案（2009—2011年）”發(fā)布以來，醫(yī)改已進(jìn)入深層次階段，其中最關(guān)鍵、最艱難的部分——公立醫(yī)院的改革剛剛開始進(jìn)入實質(zhì)性推進(jìn)階段。不同的醫(yī)療保險體制會影響不同國家和地區(qū)的醫(yī)療生態(tài)。由于歷史原因，我國醫(yī)療市場一直是以公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位，市場化后因補(bǔ)償機(jī)制不同使得絕大多數(shù)公立醫(yī)院不得不以追求利潤為目的，以維持自身的生存和發(fā)展。目前大多數(shù)二、三級醫(yī)院的績效考核多以經(jīng)濟(jì)效益為核心，醫(yī)院管理也以擴(kuò)大醫(yī)?？偭繛槟康?。醫(yī)改后帶來的變化是醫(yī)保總量得到控制，醫(yī)院必須進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，這使得醫(yī)務(wù)人員的診療行為也發(fā)生相應(yīng)變化，這些變化既有正面的，也有負(fù)面的。多年以來，市場化帶來的趨利行為，使得公立醫(yī)院的公益性部分喪失，一方面是市場化帶來的趨利行為沒有得到有效監(jiān)管，另一方面是醫(yī)療市場公立醫(yī)院壟斷經(jīng)營，缺乏有效競爭。

上海公立醫(yī)院改革以取消藥品加成、推進(jìn)醫(yī)藥分開為切入點(diǎn)，深入探索建立科學(xué)高效的公立醫(yī)院管理體制、治理機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、支付機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、評價機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，最終要形成以公益性為核心的公立醫(yī)院運(yùn)行新模式。但以現(xiàn)有的公立醫(yī)院資源全部投入到基本醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中去，會造成社會資源的浪費(fèi)，也不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，尤其是30多家公立三級醫(yī)院，117家公立二級醫(yī)院，醫(yī)?？偭吭鲩L控制不可避免地會帶來服務(wù)不足的問題。要通過運(yùn)用市場規(guī)律，逐步擴(kuò)大非公立非營利醫(yī)院的市場份額，形成競爭性市場機(jī)制，開展與公立醫(yī)院的有效競爭，促使公立醫(yī)院改革，以提高效率，降低醫(yī)療費(fèi)用，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，保障市民的基本醫(yī)療服務(wù)。

當(dāng)前上海公立醫(yī)院的醫(yī)生都是“單位人”，既要符合“中華人民共和國醫(yī)師法”，又要推動多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，以形成醫(yī)療系統(tǒng)的合理競爭，就必須改革現(xiàn)有的行政管理體制，加大行業(yè)管理力度，逐步使全體醫(yī)生轉(zhuǎn)變成為“社會人”，符合自由職業(yè)管理規(guī)范。推動基本醫(yī)療制度建設(shè)，要管住醫(yī)院，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，還要防止基本醫(yī)療中過度的技術(shù)消費(fèi)，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院的營利性行為。

上海在健全全民醫(yī)療保險體系方面一直走在全國的前列，這兩年又鞏固和擴(kuò)大了基本醫(yī)保覆蓋面。截至今年6月，上海全市職工醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到1337萬余人，居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到255萬余人，加上衛(wèi)生行政部門管理的新農(nóng)合參保人員，上?；緦崿F(xiàn)醫(yī)保制度全覆蓋，戶籍人口參保率已超過96%。全民醫(yī)保體系的不斷健全，使得醫(yī)療費(fèi)用和藥價受到嚴(yán)格控制；醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)保支付和醫(yī)療救助制度建立，這都為下一步的改革打下基礎(chǔ)。政府在制度建設(shè)逐步完善的過程中，要合理規(guī)劃基本醫(yī)療的資源配置，包括非公立非營利性醫(yī)院，加大對提供基本醫(yī)療服務(wù)群體的投入。

目前上海基層基本藥物制度已建立，688種基本藥物滿足了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥需求。隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制的確立，基本藥物在社區(qū)衛(wèi)生中心的使用問題得到了解決，但在二、三級醫(yī)院的基本藥物使用，臨床上還需進(jìn)一步的完善。同樣的慢性病、常見病和多發(fā)病，因診療費(fèi)用個人承擔(dān)部分差異不大，使得相當(dāng)一部分常見病、慢性病和多發(fā)病的患者仍然集中在二、三級醫(yī)院內(nèi)就診，缺乏合理的就醫(yī)秩序，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同樣的一般性疾病在二、三級內(nèi)享受基本醫(yī)療，因價格體系不一樣，也造成醫(yī)保資源的浪費(fèi)。對于現(xiàn)階段基層基本藥物的推廣使用，建議地方政府立法規(guī)范，同時要從二、三級醫(yī)院的專家們做起，大家一起轉(zhuǎn)變觀念，幫助新制度的確立和得到有效運(yùn)行。

總之，醫(yī)改是我們社會發(fā)展到今天必須進(jìn)行下去的一項社會改革，在這場改革中，如何體現(xiàn)基本醫(yī)療的公益性，而非單純是公立醫(yī)院的公益性，這考驗著我們的政府、社會和醫(yī)患各方的智慧和耐心。