異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體皮片復(fù)合移植的臨床應(yīng)用

李守聚

[摘要]目的：探討異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體皮片復(fù)合移植修復(fù)大面積深度燒傷及瘢痕切除后皮膚缺損創(chuàng)面及其愈合后皮膚的外形和功能。方法：應(yīng)用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體刃厚皮片組成復(fù)合皮移植，以自體刃厚皮片移植作為對(duì)照，采用一步移植法治療切痂后大面積深度燒傷創(chuàng)面及瘢痕切除后皮膚缺損共56例患者60處創(chuàng)面，觀察術(shù)后皮片的成活情況、外形及功能恢復(fù)情況并隨訪。結(jié)果：60處創(chuàng)面全部愈合，移植皮片生長(zhǎng)良好，瘢痕增生不明顯，未見(jiàn)明顯攣縮，皮膚彈性較好。在6～12個(gè)月的觀察期內(nèi)，自體刃厚皮片與異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)復(fù)合移植后，功能和形態(tài)優(yōu)于單純自體刃厚皮片移植；隨訪2年復(fù)合移植未發(fā)現(xiàn)明顯的排異反應(yīng)。結(jié)論：異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體皮片復(fù)合移植修復(fù)大面積深度燒傷及瘢痕切除后皮膚缺損創(chuàng)面愈合良好，無(wú)瘢痕增生，皮膚外觀功能滿意，無(wú)排異反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]脫細(xì)胞真皮基質(zhì)；創(chuàng)面；刃厚皮片；復(fù)合皮片移植

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）09-1484-03

對(duì)大面積深度燒傷或瘢痕整形所致大面積全層皮膚缺損的病人，由于自體皮源的不足，常采用網(wǎng)狀自體刃厚皮、微粒皮等來(lái)覆蓋切/削痂創(chuàng)面或組織缺損創(chuàng)面，由于皮片薄、組織結(jié)構(gòu)不完整、缺少有效的真皮成分支持，成活的皮片質(zhì)量較差，既無(wú)彈性也缺乏美感，且常有不同程度瘢痕增生和攣縮畸形，在關(guān)節(jié)部位尤為明顯。真皮可以為皮膚提供機(jī)械保護(hù)和外觀特征，在創(chuàng)面愈合、生長(zhǎng)和抗菌、防御外傷等方面發(fā)揮重要作用，而保留基底膜（或其主要成分Ⅳ型膠原）的真皮基質(zhì)對(duì)表皮細(xì)胞的分化成熟和移植皮膚的外觀及功能起著重要作用[1]。筆者應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)與自體刃厚皮片復(fù)合移植修復(fù)大面積深度燒傷創(chuàng)面、瘢痕創(chuàng)面尤其是關(guān)節(jié)處瘢痕創(chuàng)面等取得了較為滿意的結(jié)果。

1材料和方法

1.1 異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)：由北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供。它是一種去表皮無(wú)細(xì)胞及皮膚附件但有完整基底膜的真皮基質(zhì)。

1.2 臨床資料：以筆者單位所收治的患者為研究對(duì)象，所有參與患者均獲知情同意。其中燒傷患者56例，共60塊真皮基質(zhì)移植，男36例，女20例，年齡18～50歲。燒傷后切痂創(chuàng)面32例（共移植40處），總面積42%～60%，Ⅲ度10%～15%，均為火焰燒傷。瘢痕切除后創(chuàng)面24例，其中關(guān)節(jié)處瘢痕20例（包括肘關(guān)節(jié)10例，肩關(guān)節(jié)腋窩處6例，膝關(guān)節(jié)腘窩處4例）。

1.3 手術(shù)方法：異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體皮片復(fù)合移植治療燒傷后切痂創(chuàng)面32例（共移植40處）均在傷后5～10天對(duì)Ⅲ度燒傷創(chuàng)面進(jìn)行切痂手術(shù)（下肢16處、上肢10處、手背8處、足背6處）。40處Ⅲ度燒傷創(chuàng)面均切痂至深筋膜，均應(yīng)用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體刃厚皮片復(fù)合移植，移植面積約為1%～3%。32例燒傷的切痂創(chuàng)面植自體皮片前均用生物敷料（異種皮）覆蓋，根據(jù)覆蓋創(chuàng)面的情況，異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體皮片復(fù)合移植間隔5～10天。其中自體皮片的形式分別為大塊皮片16處，郵票皮片20處，厚度為0.15～0.25mm。對(duì)照創(chuàng)面均為鄰近同樣深度的邊緣創(chuàng)面，單純移植自體刃厚皮片，移植前的處理與復(fù)合移植的創(chuàng)面處理完全相同。瘢痕切除后創(chuàng)面24例，瘢痕切除后直接行異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體皮片復(fù)合移植，厚度為0.15～0.25mm，創(chuàng)面邊緣為對(duì)照創(chuàng)面。所有皮膚移植創(chuàng)面均給予加壓包扎10天。

1.4 創(chuàng)面愈合后外觀和功能比較：通過(guò)與鄰近正常皮膚比較指壓反應(yīng)和用示、中指捏起高度來(lái)判斷皮膚彈性，柔軟性通過(guò)觸摸比較粗略獲得[2]，分為與正常皮膚相同或接近（好）、稍差和差3級(jí)；外觀l：為患者對(duì)復(fù)合移植部位和對(duì)照部位外觀的比較；外觀Ⅱ：為臨床醫(yī)生對(duì)外觀和功能的評(píng)估，分為好、一般和差3級(jí)。

2結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合過(guò)程觀察：異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體皮片復(fù)合移植后10天后打開(kāi)加壓包，肉眼可見(jiàn)移植于其上的自體皮片成活，顏色轉(zhuǎn)為紅色。真皮基質(zhì)移植后其中53塊完全成活，占88.33%，7塊因創(chuàng)面感染，6天后打開(kāi)加壓敷料，見(jiàn)異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)存在，但自體皮片部分營(yíng)養(yǎng)不良并破潰溶解，經(jīng)換藥后自體皮片重新生長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合，占11.77%。

2.2 創(chuàng)面愈合后外觀和功能比較：植皮區(qū)外觀和功能的長(zhǎng)期評(píng)估顯示，皮膚色澤接近正常，質(zhì)地柔軟，外觀滿意，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。供皮區(qū)僅有少許色素沉著，無(wú)明顯瘢痕增生。

2.3 典型病例

2.3.1 病例l：男，40歲。因火焰灼傷全身38%，Ⅲ度18%入院。傷后第5天，右手背和腕部及左下肢Ⅲ度創(chuàng)面切痂至深筋膜，用生物敷料（異種皮）覆蓋，根據(jù)創(chuàng)面的情況，7天后行異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)移植（網(wǎng)狀），再取大張自體刃厚皮片覆蓋其上，腕部稍厚，加壓包扎，創(chuàng)面的邊緣無(wú)脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋的地方移植自體刃厚皮片做為對(duì)照，術(shù)后10天打開(kāi)加壓敷料，真皮基質(zhì)與其上的自體皮片均基本穩(wěn)定成活。2個(gè)月余右手背復(fù)合皮片移植部位始有輕度瘢痕增生，但較腕部為輕，與邊緣對(duì)照相比，復(fù)合皮片移植部位皮膚顏色也更接近正常。3個(gè)月后右手背基本無(wú)明顯瘢痕增生，較柔軟，并有彈性，顏色較接近正常皮膚；而自體刃厚皮片移植處可見(jiàn)中度瘢痕增生，彈性及柔軟性均較差，呈淡紅色。

2.3.2 病例2：男，32歲。因右腘窩瘢痕增生攣縮并功能受限1年入院。切除右腘窩增生攣縮的瘢痕組織，徹底松解后（圖1）用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)移植修復(fù)創(chuàng)面（圖2），取大張自體刃厚皮片覆蓋其面，加壓包扎，創(chuàng)面的邊緣無(wú)脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋的地方移植自體刃厚皮片做為對(duì)照，術(shù)后10天打開(kāi)加壓敷料，真皮基質(zhì)與其上的自體皮片均基本穩(wěn)定成活。2個(gè)月后復(fù)合皮片移植部位有輕度瘢痕增生，但質(zhì)地柔軟，皮片收縮不明顯；邊緣單純自體刃厚皮對(duì)照移植處可見(jiàn)輕度瘢痕增生，部分突出（圖3），與邊緣對(duì)照處比較，復(fù)合皮片移植部位瘢痕增生較輕。3個(gè)月后，右腘窩基本無(wú)明顯瘢痕增生，較柔軟，有彈性，顏色質(zhì)地較接近正常皮膚；收縮不明顯，未見(jiàn)瘢痕攣縮現(xiàn)象，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好；邊緣自體刃厚皮片對(duì)照移植處瘢痕增生更加明顯，部分呈條索狀突出于體表，較硬，皮片收縮明顯（圖4）。

3討論

大面積燒傷和整形創(chuàng)面的修復(fù)仍然是筆者非常棘手的問(wèn)題，特別是對(duì)功能及外觀的修復(fù)。對(duì)于創(chuàng)面的修復(fù)人們常主張大張自體皮移植，但常常受制于自體皮源不足，且供皮區(qū)愈合后留有大量的瘢痕[3]。自1995～2003年陳璧等用胰蛋白酶、Triton X-100和戊二醛交聯(lián)處理中厚皮片，制成異體/異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（allo/xeno-ADM）[4]后，異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體皮片復(fù)合移植用于大面積深度燒傷及瘢痕整形的治療是近年來(lái)新出現(xiàn)的一種方法[5]，臨床應(yīng)用廣泛。天然的真皮替代物為人脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，其抗原性低，且有血管化迅速和抗感染力較強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，移植后存活率較高[6]。筆者復(fù)合移植的成活率為88.33%，而單純?nèi)泻衿?、表皮?xì)胞膜片因缺乏真皮成分，移植后易發(fā)生感染，其存活率50%～80%[7]，且脆性較大，愈合后瘢痕攣縮嚴(yán)重，預(yù)后效果差。筆者跟蹤隨訪2年多未發(fā)現(xiàn)有明顯的排異反應(yīng)。

真皮為皮膚提供機(jī)械保護(hù)和外觀特征，在愈合、生長(zhǎng)和抗菌、防御外傷等方面發(fā)揮主要作用。帶有基底膜（或其主要成分Ⅳ型膠原）的脫細(xì)胞真皮基質(zhì)對(duì)促進(jìn)表皮細(xì)胞的分化成熟、改善移植皮膚的外觀和功能發(fā)揮重要作用，可以為大面積深度燒傷或其它原因?qū)е碌钠つw全層缺損的創(chuàng)面提供有效的真皮支持。單純?nèi)泻衿て浦玻捎谌狈φ嫫だw維基質(zhì)，易發(fā)生瘢痕化攣縮，并且較薄質(zhì)地差，不耐磨。而在真皮基質(zhì)上移植自體刃厚皮片，有了良好的真皮支持，減少了基底成纖維細(xì)胞增生，瘢痕攣縮等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本研究病例異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體皮片復(fù)合移植術(shù)后3～6個(gè)月創(chuàng)面平整、光滑、功能良好，皮膚顏色接近正常，瘢痕增生攣縮不明顯，明顯優(yōu)于單純自體刃厚皮片移植。

臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)妥善處理創(chuàng)面基底，大面積燒傷創(chuàng)面可用滾軸取皮刀徹底削除肉芽至正常組織并反復(fù)清洗使創(chuàng)面殘余細(xì)菌量減至最少；若為瘢痕組織則應(yīng)徹底切除直至基底組織健康。移植時(shí)應(yīng)妥善固定異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)四周，使其緊貼于創(chuàng)面，其上再移植自體刃厚皮片，然后打包加壓包扎。對(duì)于敷料的揭視時(shí)間，如為感染創(chuàng)面，一般在術(shù)后5～7天揭視，換藥后再行加壓包扎。如創(chuàng)面無(wú)感染，首次敷料的揭視時(shí)間在手術(shù)2周之后，因復(fù)合移植皮片的成活除與創(chuàng)面基底建立血運(yùn)外，還要重組復(fù)合移植后表皮-真皮連接區(qū)的基底膜帶[9]，故移植后首次敷料揭視時(shí)間較一般皮片移植要長(zhǎng)。揭視敷料后給予表面外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，促進(jìn)創(chuàng)面加速愈合。創(chuàng)面外用生長(zhǎng)因子是創(chuàng)面修復(fù)新理論，這些生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生水平?jīng)Q定著創(chuàng)面的愈合速度[10]。根據(jù)筆者臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，刃厚皮片與脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)復(fù)合移植修復(fù)創(chuàng)面功能外觀良好，無(wú)明顯瘢痕形成，且供皮區(qū)切取自體刃厚皮片，術(shù)后恢復(fù)較快且無(wú)瘢痕形成，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2012-06-12[修回日期]2012-07-26

編輯/張惠娟