梅毒實驗室診斷技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀及評價

覃羽華

【關(guān)鍵詞】梅毒；實驗室診斷；評價

文章編號：1003-1383(2012)02-0269-03中圖分類號：R 759.104.46文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.059

梅毒（syphilis）是由蒼白螺旋體引起的慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病。絕大多數(shù)是通過性途徑傳播，人體受感染后，螺旋體很快播散到全身，幾乎可侵犯全身各組織與器官，具有隱匿性，病程較長，人類對梅毒無先天免疫性，僅能在受感染后產(chǎn)生感染性免疫，已完全治愈的早期梅毒患者仍可以再次感染。梅毒是我國重點防治的性傳播疾病之一，發(fā)病率呈逐年增加的趨勢［1］。梅毒的實驗室檢查對疾病診斷、療效觀察和判斷復(fù)發(fā)具有重要的意義，為了方便各實驗室選擇合適的檢測方法，本文就梅毒的實驗室診斷技術(shù)現(xiàn)狀作一綜述和評價。

一、梅毒螺旋體病原學(xué)檢查

早期梅毒在梅毒螺旋體（TP）非特異性抗體和特異性抗體還未產(chǎn)生或量較少時，是診斷梅毒最好的方法，而且檢查羊水中的TP對診斷先天性梅毒具有重要的意義。檢測的方法主要有以下幾種：①暗視野顯微鏡檢查：可用于有新鮮黏膜損傷的活動期早期梅毒患者的診斷，取硬下疳和扁平濕疣組織滲出液以及腫大淋巴結(jié)或羊水抽出液行鹽水涂片鏡檢，在暗視野顯微鏡下觀察可見螺旋狀微生物?？谇缓透亻T等部位存在除TP以外的其他條件致病螺旋體，在暗視野顯微鏡下不易區(qū)分。雖然該方法簡便直觀且經(jīng)濟(jì)，但易受內(nèi)用及外用藥的影響，敏感性較低，對晚期及潛伏梅毒患者不適用［2］。②鍍銀染色或墨汁染色檢查：取材涂片經(jīng)鍍銀或墨汁染色后，通過普通光學(xué)顯微鏡即可觀察到TP的形態(tài)，實驗要求不高，適用于基層，但易受取材、外用藥和送檢時間等影響而出現(xiàn)假陰性的報告。③多功能顯微診斷儀檢查：是一種結(jié)合相差對比、暗視野及偏振光的可變投影顯微鏡，可直接觀察TP而不需染色及其他處理，具有方便、快速和準(zhǔn)確等優(yōu)點，對一期梅毒的診斷率較高，但儀器價格昂貴，未能在實驗室中普及［3］。④直接熒光抗體檢查：用異硫氰酸熒光素標(biāo)記TP單克隆抗體，在熒光顯微鏡下，出現(xiàn)黃綠色熒光表明TP陽性［2］?？膳c其他條件致病螺旋體區(qū)分，靈敏性高于暗視野檢查，可檢測皮損分泌物、新鮮或甲醛固定組織中的梅毒螺旋體，但需要熒光顯微鏡且技術(shù)條件要求高，不適用于基層實驗室。⑤家兔感染實驗及TP培養(yǎng)：實驗條件要求高，目前僅用于科研方面，未能有效在臨床中推廣應(yīng)用［3］。

二、梅毒螺旋體血清學(xué)檢查

梅毒血清學(xué)試驗是梅毒診斷最主要的實驗室檢查方法，TP感染人體后4～10周，機(jī)體可產(chǎn)生兩種抗體，一種是機(jī)體感染后組織受到破壞釋放出類脂成分，而后刺激機(jī)體產(chǎn)生抗類脂質(zhì)抗體，即非特異性抗體，另一種是抗梅毒螺旋體抗原的特異性抗體。其血清學(xué)檢查方法主要有以下幾種。

1.非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗 美國CDC認(rèn)可的磷脂類抗體檢測實驗包括：①性病研究實驗室試驗（VDRL）；②不加熱血清反應(yīng)素試驗（USR）；③快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）；④甲苯胺紅不加熱血清反應(yīng)素試驗(TRUST)，以上試驗的原理大致相同，只是在方法學(xué)上有所改良。VDRL是唯一被推薦用來檢測腦脊液反應(yīng)素的試驗，對診斷神經(jīng)性梅毒（包括無癥狀的）具有重要意義。VDRL和USR需要借助顯微鏡進(jìn)行觀察，目前實驗室常規(guī)篩查試驗多采用RPR和TRUST兩種，結(jié)果只需肉眼觀察是否有相應(yīng)顏色（黑色或紅色）的凝集顆粒出現(xiàn)［2］。由于早期梅毒在下疳出現(xiàn)1～2周內(nèi)心磷脂抗體出現(xiàn)較晚，晚期梅毒即使是未治療的患者也可能轉(zhuǎn)陰，因此該類試驗對早期、晚期、潛伏期梅毒和神經(jīng)梅毒的診斷不敏感，會出現(xiàn)假陰性。溶血、脂血和不新鮮的標(biāo)本、器具污染等因素以及受一些疾病的影響還可出現(xiàn)“生物學(xué)假陽性”。試驗還存在“血清固定”和“前帶現(xiàn)象”，故非TP抗原血清學(xué)試驗存在一定的局限，可作為梅毒篩查、療效觀察、復(fù)發(fā)和再感染判斷的指標(biāo)［4］，不能作為TP確診的依據(jù)。

2.梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗采用TP作為抗原檢測血清中抗梅毒螺旋體IgG和/或IgM抗體，其方法學(xué)的敏感性和特異性均高于非TP抗原血清學(xué)試驗，一般用作確認(rèn)試驗［5］，對于非TP抗原血清學(xué)試驗陽性結(jié)果真假性的判斷，以及潛伏梅毒和晚期梅毒的診斷具有重要的意義。①酶聯(lián)免疫吸附試驗（TP睧LISA）：將基因重組的梅毒螺旋體膜特異性多肽抗原包被在酶標(biāo)板孔上，用雙抗原夾心法測定梅毒特異性抗體，該方法操作簡單，結(jié)果易于保存，可應(yīng)用于多份樣本自動化檢測系統(tǒng)，是目前批量篩查和檢測梅毒的一種首選方法［6］。有報道［7］ELISA法和TPPA法具有高度相關(guān)性，且不受樣本中纖維蛋白和溶血等影響。②血球凝集試驗（TPHA）：由于試劑中采用的紅細(xì)胞具有生物細(xì)胞活性，會產(chǎn)生非特異性凝集，造成生物學(xué)假陽性，且紅細(xì)胞保存時間有限，因此在臨床使用中存在些實際問題。TPHA的試劑較貴，操作較繁瑣費時，需要熟練技術(shù)人員進(jìn)行操作，以避免誤差。目前可作為國內(nèi)梅毒篩查陽性的確證試驗之一。③明膠顆粒凝集試驗（TPPA）：TPPA原理與TPHA大致相同，只是將致敏粒子改為明膠顆粒，避免了生物因素（異嗜性抗體）造成的影響，增加了試劑的穩(wěn)定性，操作上更為簡化，敏感性和特異性也得到了提高。是美國疾病預(yù)防控制中心2002年推薦的梅毒確證試驗，也是我國實驗室近年來臨床常用的梅毒確診試驗［5］。④熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗（FTA睞BS）：FTA睞BS法是以Nichols株TP作為抗原，以FITC標(biāo)記的抗人球蛋白為示蹤劑，檢測待測血清（預(yù)先用Reiter株TP吸附）中的特異性抗體。該試驗具有一定的主觀性，需要熟練的技術(shù)人員和性能較優(yōu)的熒光顯微鏡才能保證準(zhǔn)確度，因此實驗室沒有將其作為常規(guī)方法運用。FTA睞BS法被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”試驗，具有特異性高、敏感性強的特點，可作為確證試驗，但有報道顯示［9］FTA睞BS在用于檢測合并有人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的神經(jīng)性梅毒患者時易出現(xiàn)假陽性。⑤快速檢測試驗（包括乳膠凝集試驗和膠體金試驗）：是利用基因重組制備高度純化的單克隆TP抗原檢測待測血清中的TP特異性抗體的一種診斷技術(shù)。其操作簡單，結(jié)果易讀，適用于快速檢驗，得到了各實驗室的認(rèn)可和應(yīng)用。乳膠凝集試驗的敏感度與TPPA大致相同，而特異性則稍高，兩種方法的一致性達(dá)98.8%［10］，是一種理想的快速確診試驗。膠體金試驗存在一定的假陰性，在潛伏期梅毒和晚期梅毒時容易漏診，所以只能作為一般的篩檢試驗［11］。⑥免疫印跡試驗（WIT）：免疫印跡法是20世紀(jì)80年代發(fā)展起來的先進(jìn)檢測技術(shù)，它結(jié)合了免疫學(xué)和分子生物學(xué)的特點。該試驗是用聚丙烯凝膠電泳將TP上的各種抗原分子分開，再轉(zhuǎn)移到硝酸纖維膜上與待測抗體結(jié)合，如果出現(xiàn)特異性抗原區(qū)帶（47kD、17.5kD、15.5kD和45kD）即可診斷，其它螺旋體及正常人血清為陰性反應(yīng)［12］。雖然WIT的試劑費用較高，但對早期梅毒、潛伏梅毒和神經(jīng)梅毒的檢測敏感性高，特異性強，操作簡便，判斷結(jié)果客觀準(zhǔn)確重復(fù)性好，是目前常用且較優(yōu)的梅毒確診方法。

3.梅毒螺旋體IgM與IgG 抗體的檢測在自身免疫性疾病患者、毒麻品成癮者以及1%健康人群（特別是高齡老年人［13］）中，TP睮gG抗體血清學(xué)試驗可出現(xiàn)生物學(xué)假陽性。由于免疫記憶作用，在治愈后很長時間內(nèi)仍然存在較高的陽性率，甚至終身陽性，因此其陽性只能說明現(xiàn)癥感染或曾經(jīng)感染過，不能判斷疾病是否處于活動期，因此不能作為療效監(jiān)測的手段［1415］。TP睮gG抗體出現(xiàn)較晚，單獨檢測易發(fā)生漏診，TP19S睮gM抗體是梅毒螺旋體感染人體2周后，從血清中檢測出的最早抗體，通過FTA睞BS、TP睧LISA等方法檢測該抗體，用于早期診斷和療效觀察。母體中IgM抗體分子量較大不能通過胎盤，如檢測出其陽性則提示胎兒已被感染，對診斷先天性梅毒具有重要的意義。治療后IgM抗體水平可下降并消失，當(dāng)再感染時，IgM會再次升高，因此檢測IgM抗體還可以用于梅毒復(fù)發(fā)再感染的確診指標(biāo)。近年來應(yīng)用TP基因工程成功研制了能同時檢測IgM和IgG抗體的方法，靈敏度、特異性均較高［16］，但存在試劑價格高等缺點，因此在基層實驗室中尚未普及。

4.梅毒螺旋體分子生物學(xué)檢查（PCR） 梅毒螺旋體PCR檢測方法有常規(guī)PCR、巢式PCR、逆轉(zhuǎn)錄PCR、多重PCR和實時熒光定量PCR。常規(guī)PCR擴(kuò)增產(chǎn)物易受污染造成假陽性；巢式PCR雖然能減少污染使敏感性和特異性有所增強，但實驗較為復(fù)雜；逆轉(zhuǎn)錄PCR操作繁瑣，臨床不易常規(guī)化；多重PCR目前用于與其他病原體同時檢測［17，18］；實時熒光定量PCR實現(xiàn)了定性向定量的轉(zhuǎn)變，既降低了假陽性率，又不需要電泳確證，目前在臨床醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域已得到了廣泛的應(yīng)用。Heymans等［19］選擇TP polA作為靶基因?qū)σ伤泼范净颊哌M(jìn)行檢測，結(jié)果顯示特異性和敏感性均高于暗視野顯微鏡檢查。一期梅毒硬下疳和二期梅毒扁平濕疣處分泌物TP睤NA法檢測陽性率可達(dá)100.0%［20］，但當(dāng)皮損開始愈合分泌物減少時，TP睤NA試驗易出現(xiàn)假陰性，所以PCR檢測不能作為判斷治愈的指標(biāo)，只能作為血清學(xué)方法的補充方法。

綜上所述，梅毒螺旋體實驗室的診斷方法多種多樣，每種試驗方法的臨床應(yīng)用價值各不相同，都存在各自的優(yōu)缺點，目前還沒有一種試驗方法能全面滿足臨床要求，必要時應(yīng)對多個指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測， 陽性結(jié)果必須結(jié)合患者的病史和臨床癥狀，以提高診斷結(jié)果的正確率， 避免漏診或誤診的發(fā)生。各級醫(yī)療單位和機(jī)構(gòu)應(yīng)掌握每種試驗方法的性能及應(yīng)用，根據(jù)自身的特點和需要選擇合適的試驗方法和組合方式。相信隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，梅毒的實驗室診斷方法將變得更加簡單、準(zhǔn)確、全面且經(jīng)濟(jì)實用。

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(收稿日期：2012-01-18修回日期：2012-04-10)

(編輯：潘明志)