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      胸腰段脊柱骨折經(jīng)傷椎椎弓根釘固定治療體會

      2012-04-29 08:00:51辛宏力
      中國現(xiàn)代醫(yī)生 2012年29期
      關(guān)鍵詞:療效

      辛宏力

      [摘要] 目的 總結(jié)胸腰段脊柱骨折經(jīng)傷椎椎弓根釘固定的臨床效果。 方法 從2008年2月~2011年2月共對60例胸腰段脊柱骨折患者行后路手術(shù)治療,年齡20~72歲,平均39.6歲,男51例,女9例。其中跨傷椎固定38例,經(jīng)傷椎固定置釘22例。 結(jié)果 本組所有患者均獲得隨訪,隨訪時間12~36個月,平均20個月。通過對兩種手術(shù)方法術(shù)前術(shù)后的傷椎椎體前緣與后緣高度比值和矢狀位后凸Cobb角比較,顯示經(jīng)傷椎椎弓根釘固定后,椎體高度恢復(fù)和矯正后凸畸形效果好于跨傷椎組(P < 0.01)。經(jīng)傷椎組無內(nèi)固定松動斷裂現(xiàn)象,跨傷椎組發(fā)生斷釘1例,松動1例。 結(jié)論 胸腰段脊柱骨折行后路椎弓根釘固定是一種有效治療方法,經(jīng)傷椎椎弓根釘固定較跨傷椎椎弓根釘固定有較好的復(fù)位和固定效果。

      [關(guān)鍵詞] 胸腰段骨折;經(jīng)傷椎固定;療效

      [中圖分類號] R683.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701(2012)29-0155-02

      脊柱骨折十分常見,約占全身骨折的5%~6%,其中胸腰段(胸10~腰2)在兩個生理弧度交匯處,處于壓力集中之處,因此該處骨折最為多見[1]。對胸腰段不穩(wěn)定骨折應(yīng)盡早行手術(shù)治療已得到共識。我們從2008年2月~2011年2月共對60例胸腰段脊柱骨折患者行后路手術(shù)治療,經(jīng)傷椎固定22例,跨傷椎固定38例。報道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      2008年2月~2011年2月我們共收治不穩(wěn)定胸腰段脊柱骨折60例,年齡20~72歲,平均39.6歲,男51例,女9例。部位:胸11骨折3例,胸12骨折26例,腰1骨折20例,腰2骨折11例,其中6例為雙椎體骨折。合并截癱52例。根據(jù)胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng)評分(TLICS)[2]:60例均大于5分。致傷原因:高處墜落傷39例,車禍傷21例。52例截癱患者按Frankel分級法[3],B級11例,C級19例,D級20例,E級2例。

      1.2 手術(shù)方法

      全麻,俯臥位,腹部懸空,確定病變椎體,以其為中心作后正中切口,顯露傷椎和上下椎體后方椎板、關(guān)節(jié)突及橫突近端,在病椎上下椎體常規(guī)置入4枚椎弓根釘,如確定進(jìn)行傷椎固定,置釘時椎體釘經(jīng)椎弓根后應(yīng)稍向椎體中下部傾斜。如合并神經(jīng)癥狀則進(jìn)行椎板切除減壓。放置鈦棒應(yīng)與脊柱弧度一致,先擰緊傷椎螺母,然后將上下位螺釘撐開恢復(fù)椎體高度,依次鎖緊上位和下位螺母。C型臂透視了解復(fù)位效果和內(nèi)置物放置情況。常規(guī)進(jìn)行植骨。放置引流管,逐層縫合傷口,包扎。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,48 h內(nèi)根據(jù)引流情況拔除引流管。早期進(jìn)行腰背肌鍛煉,臥床6~8周后扶拐下地行走,12周后可棄拐行走。

      2 結(jié)果

      該組病例均獲得隨訪,隨訪時間12~36個月,平均20個月。術(shù)前有截癱的病例除1例按Frankel分級為E級外,均有明顯恢復(fù)。經(jīng)傷椎組無內(nèi)固定松動斷裂現(xiàn)象,跨傷椎組發(fā)生斷釘1例,松動1例。根據(jù)術(shù)前和術(shù)后1年X線片測定傷椎椎體前緣與后緣高度比值和矢狀位后凸Cobb角顯示:跨傷椎組傷椎椎體前緣與后緣高度比值由術(shù)前(0.35±0.12)增加到術(shù)后(0.82±0.13),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t = 17.15,P < 0.01),矢狀位后凸Cobb角由術(shù)前(23.39±2.60)°減少到術(shù)后(11.06±1.35)°(表1),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t = 52.18,P < 0.01)。經(jīng)傷椎組傷椎椎體前后緣高度比值由術(shù)前(0.36±0.10)增加到術(shù)后(0.89±0.11)(表2),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t = 17.21,P < 0.01)。矢狀位后凸Cobb角由術(shù)前(23.36±2.63)°減少到術(shù)后(8.16±1.10)°,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t = 51.10,P < 0.01)。椎體前緣高度恢復(fù)和后凸畸形矯正效果上,經(jīng)傷椎固定組好于跨傷椎組。

      表1 跨傷椎組術(shù)前與術(shù)后測量值(x±s)

      表2 經(jīng)傷椎組術(shù)前與術(shù)后測量值(x±s)

      3 討論

      不穩(wěn)定性胸腰段脊柱骨折的特點是脊柱前柱和中柱均受到破壞,有時在多個方向的作用力作用下,如屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)和剪切等,會出現(xiàn)椎體所有三柱的損傷。椎體常爆裂性裂開,軸向負(fù)荷又會造成椎間盤內(nèi)的髓核壓力增高,引起纖維環(huán)的應(yīng)力增加,從而使得纖維環(huán)附著的椎體終板及其附近的骨質(zhì)在巨大剪式應(yīng)力作用下發(fā)生骨折,連同椎間盤組織突入椎管,擠壓脊髓或馬尾神經(jīng),從而造成神經(jīng)功能的損害。在截癱患者中,初次損傷嚴(yán)重與否在很大程度上影響脊髓功能的恢復(fù),但是受傷脊柱的活動與移位骨片和椎間盤對神經(jīng)組織的持續(xù)壓迫也嚴(yán)重影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此,對骨折脫位的脊柱應(yīng)早期進(jìn)行復(fù)位和固定,解除對神經(jīng)組織的壓迫,使椎管通暢,并使脊髓免受再損傷。同時,通過復(fù)位和固定,恢復(fù)了脊柱的正常力線和序列,有利于日后功能鍛煉。

      對不穩(wěn)定性胸腰段脊柱骨折,尤其是合并脊髓或馬尾神經(jīng)損傷造成神經(jīng)功能損害的患者,需盡早行手術(shù)治療已得到共識。手術(shù)方式有前路、后路及前后路聯(lián)合手術(shù)。單純前路手術(shù)能進(jìn)行直接減壓和融合固定,但手術(shù)操作難度大,可能導(dǎo)致出血過多和周圍臟器的誤傷,而且無法很好地處理脊柱的的后結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)突骨折交鎖等問題。因此在臨床上不能得到廣泛的推廣使用。后路手術(shù)通過脊椎的椎弓根進(jìn)行骨折的復(fù)位和固定,椎弓根是脊柱中最堅強(qiáng)的部分,椎弓根釘固定系統(tǒng)可以起到堅強(qiáng)的三維固定,通過三維空間固定和牽拉使前后韌帶充分伸展,進(jìn)而通過擠壓作用,能使傷椎壓縮高度和矢狀面成角得到良好的恢復(fù),并達(dá)到間接減壓的目的。同時還可以進(jìn)行后路椎板切除直接減壓。本組臨床資料顯示椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)有良好的復(fù)位和內(nèi)固定效果。后路手術(shù)已得到臨床上普遍應(yīng)用。但因為任何內(nèi)固定物的固定作用都是暫時的,骨性融合才能保證脊柱的穩(wěn)定,臨床資料顯示常規(guī)的后路手術(shù)遠(yuǎn)期易出現(xiàn)斷釘、斷棒、骨折椎體高度和矯正丟失等情況[4]。因此,有人提出在椎體骨折行后路椎弓根釘固定手術(shù)后,應(yīng)再行椎體前路植骨融合[5],便是椎體前后路聯(lián)合手術(shù),但是這種手術(shù)創(chuàng)傷較大,易出現(xiàn)大出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,手術(shù)風(fēng)險較大,不易為患者和家屬所接受。

      綜合以上各種手術(shù)方式的優(yōu)勢和不足,隨著手術(shù)技巧的進(jìn)步,近年來,經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定的手術(shù)方式開始應(yīng)用于臨床。該手術(shù)方式較單純后路跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)對脊柱固定具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性和臨床療效。但由于解剖特點和手術(shù)方式的要求,應(yīng)在傷椎能有條件置入椎弓根釘?shù)那闆r下采取該種手術(shù)方式。適用于以下情況:椎體沒有完全爆裂,傷椎至少有一側(cè)椎弓根完整,患者椎體沒有明顯的骨質(zhì)疏松。傷椎置釘應(yīng)有一定的要求,即在傷椎置入椎弓根釘時,應(yīng)防止螺釘過長,以免推移前方骨塊;椎弓根釘末端應(yīng)高于椎弓根半厘米,在進(jìn)行螺母鎖緊固定時可以起到推拉傷椎、糾正后凸畸形和恢復(fù)脊柱生理弧度的作用。通過傷椎置釘時,可以置入6枚椎弓根釘,防止了骨折椎體復(fù)位后的空殼現(xiàn)象[6],并提供了3點固定,減少了4釘所承受的抗彎矩負(fù)載力,改善了螺釘應(yīng)力分布,降低了內(nèi)固定系統(tǒng)懸掛效應(yīng)和平行四邊形不穩(wěn)定效應(yīng),分散了釘桿連接效應(yīng),增加了穩(wěn)定性。同時,經(jīng)傷椎內(nèi)固定可以直接對傷椎和上下椎體進(jìn)行撐開,避免跨傷椎固定時,因前后縱韌帶斷裂使得縱向撐開力不能有效傳導(dǎo)到傷椎而不能良好復(fù)位甚至進(jìn)一步加重脊髓損傷。通過良好的復(fù)位和固定,減少椎管阻塞面積,重塑椎管壁,恢復(fù)了椎體正常序列,重建脊柱穩(wěn)定性,為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件,并能早期進(jìn)行功能康復(fù)和鍛煉[7]。

      該組資料顯示:對胸腰段脊柱骨折患者行后路手術(shù),通過椎弓根釘系統(tǒng)進(jìn)行固定,可以很好地恢復(fù)椎體高度和脊柱的生理弧度,減少后凸畸形的發(fā)生率,對于合并截癱的患者,可以有效地促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。同時,該組資料還顯示:經(jīng)傷椎組固定相比跨傷椎組固定有更好的臨床效果,而且克服了跨傷椎固定可能出現(xiàn)的復(fù)位不良、內(nèi)固定物松動或者斷裂、糾正丟失等缺點。但是,該術(shù)式有一定的適應(yīng)證,并不適用于所有的胸腰段脊柱骨折患者[8]。應(yīng)通過術(shù)前的各項檢查,如X線片、CT和MRI檢查及術(shù)中對病變椎體的進(jìn)一步探查確定是否適宜行經(jīng)傷椎固定手術(shù)。

      綜上所述,我們認(rèn)為在臨床工作中,對胸腰段脊柱骨折患者,如具備經(jīng)傷椎椎弓根進(jìn)行內(nèi)固定治療的條件,同時手術(shù)醫(yī)師熟練掌握了經(jīng)傷椎椎弓根釘置入操作技巧,應(yīng)首選經(jīng)傷椎椎弓根釘固定的手術(shù)方式,以利于收到滿意的臨床療效。

      [參考文獻(xiàn)]

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      [3]李治國,陳志東,呂志國,等. 經(jīng)椎弓根傷椎內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J]. 實用骨科雜志,2010,16(9):670-672.

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      [8]董雙海,田紀(jì)偉,王雷,等. 后路短階段固定聯(lián)合傷椎置釘在胸腰段脊柱骨折中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89(11):740-743.

      (收稿日期:2012-06-20)

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