新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》下完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的思考

昂慧 魯正英

【摘要】新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》已于2011年1月7日頒布，其提出了新的目的和改革方向，以更好地管理醫(yī)院的財(cái)務(wù)。面對(duì)這種形式，作為重要的內(nèi)部控制制度必須做出完善以更好地適應(yīng)醫(yī)療改革的大背景。本文基于此分析了當(dāng)前存在的問題，并提出完善內(nèi)部控制制度的路徑。

【關(guān)鍵詞】新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制制度

一、新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的提出及其特征

2011年國家財(cái)務(wù)部和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，此財(cái)務(wù)制度是對(duì)1998年的財(cái)務(wù)制度的修正和完善。新制度依據(jù)國家大的經(jīng)濟(jì)制度的改革和政治體制的變化，以適應(yīng)國家新時(shí)期的衛(wèi)生與醫(yī)療保障體制。這是基于以下背景：首先，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出了維護(hù)醫(yī)院公益性的總體要求；其次，財(cái)政預(yù)算管理制度改革明確了科學(xué)化、精細(xì)化管理方向；再次，醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理要求盡快修訂制度；最后，現(xiàn)行制度本身存在問題也需要修訂完善。針對(duì)舊制度的不適用性，新制度主要提出了以下目標(biāo)和特征。第一，新制度落實(shí)醫(yī)改要求，體現(xiàn)了醫(yī)院公益性的特點(diǎn)；第二，在事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則改革與預(yù)算、國庫管理制度改革的大框架下，體現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理特點(diǎn)；第三，硬化預(yù)算約束，強(qiáng)化醫(yī)院和有關(guān)部門的預(yù)算管理職責(zé)；第四，合理分類，全面真實(shí)反映醫(yī)院收支及其資產(chǎn)情景；第五，加強(qiáng)成本核算和績(jī)效考核，提高運(yùn)行效率；第六，完善財(cái)務(wù)報(bào)表體系，健全財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的透明性和準(zhǔn)確性。新制度的根本目的是促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、服務(wù)新時(shí)期的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與監(jiān)督，提高資金使用效益。與舊制度相比，新制度鮮明地提出了財(cái)務(wù)管理目標(biāo)是加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)審核和合理使用，優(yōu)化財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)和資源分配，增強(qiáng)醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)抵御能力。此種變化對(duì)內(nèi)部控制制度提出更高的要求。必須進(jìn)行深化內(nèi)部控制制度的變化和調(diào)整來完成這些任務(wù)。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制及其作用

作為一個(gè)完整的內(nèi)部控制體系，醫(yī)院的內(nèi)控制度是建立在當(dāng)前的法規(guī)法律基礎(chǔ)之上，統(tǒng)籌各種管理措施、加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算和成本控制、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)及為病人服務(wù)的一體化制度。按照一定的分類標(biāo)準(zhǔn)，其主要包括：1.內(nèi)部管理控制系統(tǒng)：是以提高醫(yī)院的經(jīng)營效率和服務(wù)病人的工作效率為目的，是一種行政和服務(wù)結(jié)合的管理方法、措施和程序；2.內(nèi)部會(huì)計(jì)控制系統(tǒng)：主要是用于財(cái)務(wù)審核和計(jì)算，以用于會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)和與之相關(guān)的其他業(yè)務(wù)管理的措施和程序，要保證記錄的真實(shí)性、完整性、正確性和妥善性。內(nèi)控制度可以保障醫(yī)院抵御風(fēng)險(xiǎn)并實(shí)現(xiàn)持續(xù)健康的發(fā)展；保障資產(chǎn)安全、完整；提高會(huì)計(jì)質(zhì)量。

三、當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的問題

（一）缺少內(nèi)部控制制度的意識(shí)

當(dāng)前醫(yī)院存在一種十分明顯的現(xiàn)象，即很多人不重視醫(yī)院內(nèi)部控制制度甚至不知道內(nèi)部控制制度的作用和意義何在。許多醫(yī)療工作人員僅僅把內(nèi)部控制制度看成是一種服務(wù)性、程序性的體系。認(rèn)為內(nèi)部控制制度的最大作用在于發(fā)布一些工作流程和文件規(guī)范，僅僅是一種告知和傳達(dá)和鏈接科室交流的作用。最為明顯的是相關(guān)主要領(lǐng)導(dǎo)和管理人員對(duì)內(nèi)部控制制度的主要目的、作用認(rèn)識(shí)不足，并且不具備這種意識(shí)和觀點(diǎn)，這導(dǎo)致在醫(yī)院管理文化缺少這種內(nèi)部控制制度的理念和氛圍。使得會(huì)計(jì)人員僅僅扮演付款員的角色，無法參與單位的重要決策乃至業(yè)務(wù)管理活動(dòng)，導(dǎo)致財(cái)務(wù)監(jiān)督和控制流于形式。

（二）缺少完善的內(nèi)部控制制度

當(dāng)前許多醫(yī)院逐漸認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制制度的作用。許多財(cái)務(wù)制度、后勤制度和科室制度都可以滿足日常的管理規(guī)范。但是由于種種原因，內(nèi)部控制制度當(dāng)前并不完善，有時(shí)難以滿足要求。有關(guān)學(xué)者指出：“一個(gè)醫(yī)院的高效、且合理的運(yùn)行機(jī)制建立在以下幾種體系或制度之上?！笔紫仁轻t(yī)院的整體管理規(guī)范和措施，此體系是醫(yī)院運(yùn)行之骨骼；其次是醫(yī)院的人事制度和后勤制度，此體系是醫(yī)院的動(dòng)力；再次是醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度，此體系是醫(yī)院的命脈；最后是醫(yī)院的內(nèi)部控制制度，此體系是連接各種制度和協(xié)調(diào)各種規(guī)范的體系。但是當(dāng)前的內(nèi)部控制制度無法滿足這種要求。例如，許多醫(yī)院的部門之間無法達(dá)成良好的溝通，造成工作效率低下，服務(wù)不到位和人浮于事的困境。

（三）缺乏合理的成本管理與控制

長期以來，作為事業(yè)單位的公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理與控制意識(shí)。這些都導(dǎo)致了醫(yī)院尚未建立科學(xué)合理的成本管理體系和成本信息反饋體制。

（四）缺乏科學(xué)的財(cái)務(wù)管理

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院對(duì)資金的形成、運(yùn)用、耗費(fèi)和分配進(jìn)行計(jì)劃、調(diào)節(jié)、控制和監(jiān)督等管理過程，其具有重要的作用。但是當(dāng)前的公立醫(yī)院存在著諸多問題，比較典型的是：預(yù)算管理不完善、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)十分單薄、會(huì)計(jì)信息質(zhì)量不高、醫(yī)院資金管理缺少科學(xué)和有效的財(cái)務(wù)監(jiān)管、投資管理的方向性較差。

（五）監(jiān)督檢查無法到位

首先，當(dāng)前主要的問題是醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)審計(jì)監(jiān)督工作重視程度不夠；其次針對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的審計(jì)人員隊(duì)伍建設(shè)明顯滯后，缺少人力保障；再次，外部監(jiān)管缺少實(shí)質(zhì)性和針對(duì)性的內(nèi)容，往往無法了解到真正的核心問題和數(shù)據(jù)；而醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作往往流于形式，無法做出有效的評(píng)估。這就導(dǎo)致作為事業(yè)單位的公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度無法從外界和內(nèi)部活動(dòng)監(jiān)督檢查的動(dòng)力和機(jī)制，使得很多工作無法真正落實(shí)。

四、新財(cái)務(wù)制度下內(nèi)部控制制度的加強(qiáng)與完善路徑

（一）加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制制度的重視

首先，最為重要的是樹立一種觀念。充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制制度對(duì)于醫(yī)院的重要性和作用。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)于內(nèi)部控制制度的重視，除此之外，樹立全院職工的重視意識(shí)。其次，在實(shí)踐過程中，可以在醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)濟(jì)責(zé)任分工制度，確保各盡其職，互相協(xié)調(diào)，相互制約的控制目的。建立充分的信息披露制度，接受社會(huì)公眾和媒體的監(jiān)管和約束。

（二）引入外部專業(yè)機(jī)構(gòu)的支持

醫(yī)院的內(nèi)部控制制度是否有效應(yīng)當(dāng)由專業(yè)的和獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行衡量。針對(duì)內(nèi)部控制制度的設(shè)計(jì)和管理中存在的問題進(jìn)行揭露，并對(duì)此做出專業(yè)的評(píng)判和修改方案。在具體的日常運(yùn)營實(shí)施過程中，確保專業(yè)的第三方機(jī)構(gòu)參與。因?yàn)樽鳛槔砟畹脑O(shè)計(jì)制度無法確保在實(shí)踐環(huán)節(jié)中完全合理的運(yùn)行，這個(gè)過程需要第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理。

（三）建立和完善各種規(guī)章制度

完善各項(xiàng)規(guī)章制度的核心就是要明確各個(gè)部門的權(quán)利和責(zé)任。在橫向維度要做到各個(gè)部門既要獨(dú)立行使自己的權(quán)利和任務(wù)，又要保障各個(gè)部門之間的合理交流和融合。在縱向上，要切實(shí)進(jìn)行有效地執(zhí)行各種規(guī)范和制度，在合法、合理且高效基本原則下進(jìn)行日常管理和運(yùn)作。關(guān)鍵是進(jìn)行科學(xué)合理的分工，規(guī)范各項(xiàng)工作流程，確保各項(xiàng)制度的完善。從根本上來支持和保障內(nèi)部控制制度的運(yùn)行機(jī)制和依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。

（四）完善醫(yī)院預(yù)算管理體系

預(yù)算管理體系首先源自于20世紀(jì)20年代的西方企業(yè)。美國的大型企業(yè)通用電氣、杜邦等公司首先采用了預(yù)算管理體系，以推進(jìn)大型工作管理流程的標(biāo)準(zhǔn)化程序建立。全面合理的預(yù)算管理體制對(duì)于當(dāng)今任何企業(yè)都至關(guān)重要。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和完善，當(dāng)前許多醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理體系也不斷的發(fā)展和進(jìn)步，其中一點(diǎn)就是采用預(yù)算管理制度。醫(yī)院的預(yù)算管理體系對(duì)于單位整體運(yùn)作具有重要作用。其起到一種評(píng)價(jià)、計(jì)劃、協(xié)調(diào)、控制和激勵(lì)的功能。首先，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立管理費(fèi)用預(yù)算、利潤預(yù)算、現(xiàn)金預(yù)算、采購預(yù)算等內(nèi)容。其次，在預(yù)算的執(zhí)行和管理中，要不斷適應(yīng)性的變化，避免盲目的支出和發(fā)展，規(guī)避經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。再次，要全面考慮整個(gè)醫(yī)院的部門協(xié)調(diào)和價(jià)值鏈，避免相互推脫、調(diào)動(dòng)各個(gè)部門的服務(wù)積極性。最后，要設(shè)立一種預(yù)算管理體系反饋制度，修正前期規(guī)劃的不足，以適應(yīng)完善內(nèi)部控制制度的要求。

（五）深化開展成本管理，抵御財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院成本管理的目標(biāo)是減少醫(yī)療成本開銷，手段是建立成本核算和分析。成本管理的意義在于其可以全面真實(shí)地準(zhǔn)確地反映醫(yī)院成本情況，抵御財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，保障國有資產(chǎn)的不流失和增值，以增強(qiáng)醫(yī)院在市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力和發(fā)展持續(xù)力。其中關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是成本核算。在進(jìn)行成本核算的流程中，一個(gè)重要的問題是堅(jiān)持科室分類原則。不同的科室應(yīng)當(dāng)具有不用的成本核算，不能一刀切。因?yàn)榭剖也煌?，其?cái)務(wù)需求和管理亦不同。服務(wù)于臨床服務(wù)類和醫(yī)療技術(shù)類科室的醫(yī)療服裝類科室和醫(yī)療技術(shù)類科室應(yīng)當(dāng)具有不同的成本管理和預(yù)算。其次，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行新財(cái)務(wù)制度，明確醫(yī)院的直接成本和間接成本的區(qū)別。最后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在滿足醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的前提下，利用各種軟制度和硬制度來控制成本費(fèi)用和支出，對(duì)成本形成進(jìn)程中的耗費(fèi)進(jìn)行控制。由此，公立醫(yī)院可以借此完善風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，做到風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制建立，從而真正地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的內(nèi)部控制制度的防御性和建設(shè)性作用。

（六）加強(qiáng)流動(dòng)資產(chǎn)管理

醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)是指在一年內(nèi)或超過一年的一個(gè)營業(yè)周期內(nèi)變現(xiàn)或運(yùn)用的資產(chǎn)。其貨幣表現(xiàn)為流動(dòng)資金。其具有資金占用形態(tài)的變動(dòng)性、占用數(shù)量的波動(dòng)性、資產(chǎn)循環(huán)與生產(chǎn)經(jīng)營周期的一致性和資金來源的多樣性。加強(qiáng)醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)管理，可以提高醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力和經(jīng)營效益。因此，在新財(cái)務(wù)制度下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)流動(dòng)資產(chǎn)的管理，既要保障醫(yī)院的正常運(yùn)行，又要節(jié)約合理使用資產(chǎn)。在一定得合理時(shí)期內(nèi)，醫(yī)院必須采用一定的分析方法來應(yīng)對(duì)各種財(cái)務(wù)壞賬的預(yù)防和準(zhǔn)備。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)合理調(diào)度貨幣資金，整合其資金渠道，以保障高效利用資產(chǎn)，加快醫(yī)院的綜合管理水平。

（七）提高會(huì)計(jì)人員素質(zhì)，加強(qiáng)監(jiān)督

醫(yī)院的會(huì)計(jì)人員是財(cái)務(wù)體制的核心人員。其素質(zhì)的高低決定了財(cái)務(wù)的整體運(yùn)行和規(guī)范的科學(xué)性。對(duì)整個(gè)醫(yī)院的內(nèi)部控制制度的完善和運(yùn)行具有不可替代作用。一般說來，會(huì)計(jì)人員的素質(zhì)應(yīng)當(dāng)具有三個(gè)方面。首先，是會(huì)計(jì)人員的道德素質(zhì)和修養(yǎng)、這是一個(gè)專業(yè)人員的軟因素。其次，是會(huì)計(jì)人員的專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)水平，其決定了應(yīng)對(duì)新時(shí)期的財(cái)務(wù)管理的技術(shù)性要求和條件。再次，是會(huì)計(jì)人員的溝通和合作能力，其對(duì)于不同部門協(xié)調(diào)具有重要作用。會(huì)計(jì)人員可以自己加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制和監(jiān)督。同時(shí)還需要來自于其他部門的監(jiān)督、甚至上級(jí)主管部門和公眾的監(jiān)督。以保障其廉潔運(yùn)行。

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作者簡(jiǎn)介：昂慧（1967-），女，江蘇南京人，高級(jí)會(huì)計(jì)師，本科，研究方向：醫(yī)院財(cái)務(wù)與經(jīng)濟(jì)管理。

（責(zé)任編輯：唐榮波）