595nm/1 064nm雙波長激光治療酒渣鼻的療效觀察

徐天華,徐媛媛,劉佳,吳嚴,陳洪鐸,李遠宏

[摘要]目的：探討595nm/1 064nm雙波長激光治療酒渣鼻的療效及安全性。方法：采用595nm/1 064nm雙波長激光對20例紅斑期、毛細血管擴張期酒渣鼻患者實施治療。所用光斑直徑為7mm，595nm激光脈寬20～40ms，能量密度7.0～8.0J/cm2；1 064nm激光脈寬20～40ms，能量密度70～80J/cm2,雙光間隔100ms。根據(jù)受試者Fitzpatrick光生物學(xué)分型、皮膚耐受程度、血管粗細、血管顏色、血管深淺等選擇治療參數(shù)，治療3～4次，每次治療間隔時間均為4～5周。結(jié)果：治療后即刻血管顏色加深或消失，紅斑顏色加深或者出現(xiàn)紫癜；4次治療后治療部位的紅斑指數(shù)均值顯著下降，85%以上的受試者皮損清除率達到50%以上，75%以上的受試者對治療滿意或非常滿意。不良反應(yīng)為輕微疼痛，暫時性紅斑和紫癜，約7～10天后自然消退。結(jié)論：595nm/1 064nm雙波長可安全、有效地治療酒渣鼻。

[關(guān)鍵詞]酒渣鼻；雙波長激光；療效

[中圖分類號]R758.73+4 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）04-0613-03

Clinical observation of a Dual-Wavelength Laser System (595 nm and 1 064 nm) for Rosacea

XU Tian-hua, XU Yuan-yuan, LIU Jia, WU Yan, CHEN Hong-duo, LI Yuan-hong

(Department of Dermatology, No.1 Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, Liaoning, China)

Abstract:ObjectiveTo explore the efficacy and safety of a Dual-Wavelength Laser System (595 nm and 1 064 nm) for rosacea.MethodsTwenty patients of rosacea with persistent erythema and telangiectasia were enrolled. A Dual-Wavelength Laser System (595 nm and 1 064 nm) was performed at 4 to 5-week intervals for 3～4 sessions. The settings are determined according to the patient's skin color, lesional morphology, response and tolerance to the treatment. To sum up: 595nm （pulse width of 20～40ms, fluence of 7.0～8.0 J/cm2）; 1,064nm (pulse width of 20～40 ms, fluence of 70～80 J/ cm2), time delay of 100 ms between delivery of the two wavelengths.ResultsImmediately after the laser, the vessels became darken or disappeared. The red macules became darkened or purpura developed. The mean erythema index decreased dramatically after the treatment. More than 85% patients got over 50% clearance. More than 75% patients were satisfied or very satisfied with the treatment. Adverse effects include slight pain, transient erythema, and purpura, which disappeared naturally with 7～10 days.ConclusionThe Dual-Wavelength Laser System (595 nm and 1064 nm) is both effective and safe for treating rosacea.

Key words: rosacea; Dual-Wavelength laser system; efficacy

酒渣鼻是一種慢性皮膚血管神經(jīng)性疾病。其基本病理改變是局部毛細血管的擴張，主要表現(xiàn)為面中部彌漫性紅斑，伴有丘疹、膿皰及毛細血管擴張，嚴重影響面部美觀[1]。目前主要采用藥物、冷凍、激光、整形手術(shù)等方法治療。脈沖顏料激光(Pulsed dye laser，PDL) 發(fā)射595nm波長，可被氧合血紅蛋白吸收，穿透深達1.2mm，有很好的血管凝固作用。長脈沖摻釹釔鋁石榴石激光（Neodymium-doped Yttrium Aluminium Garnet Laser，Nd:YAG）激光發(fā)射的1 064nm光可穿透真皮，治療位置較深和直徑更大的血管。有研究報道治療頭依次發(fā)射595nmPDL和1 064nm Nd:YAG的雙波長激光，對微靜脈畸形、毛細血管擴張等血管性疾病療效顯著，明顯優(yōu)于單用PDL激光或Nd:YAG激光[2-3]，且副作用明顯減小，易被患者接受。自2009年6月以來，筆者科室將595nm/1 064nm雙波長激光用于治療酒渣鼻，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料和方法

1.1一般資料：20例酒渣鼻患者來自中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科門診，均為紅斑期，其中女性10例，男性10例，年齡20～40歲，病程2～10年，皮損表現(xiàn)為鼻部紅斑，紅斑基礎(chǔ)上可見毛細血管擴張。排除標準：①妊娠及哺乳期婦女；②嚴重的單純皰疹感染史，系統(tǒng)性疾病者；③患有其他可能影響試驗觀察的面部皮膚病者；④試驗前1周內(nèi)采用外用藥物治療者、試驗前1個月內(nèi)服用過抗痤瘡藥物者。本試驗經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)倫理委員會審批，所有志愿者均簽署正式的知情同意書。

1.2 實驗步驟：治療前常規(guī)清潔皮膚，部分患者要求治療區(qū)域應(yīng)用表面麻醉藥物，在治療區(qū)域涂敷復(fù)方利多卡因軟膏(2.5%利多卡因+2.5%丙胺卡因，北京清華紫光制藥廠)，封包30min后再以激光照射皮損區(qū)域。應(yīng)用雙波長激光治療儀（Cynergy with Multiplex, 賽諾秀，美國）進行治療，595nm 脈沖顏料激光 (PDL) 7.0～8.0J/cm2； 1 064nm Nd:YAG激光70～80 J/cm2, 脈寬595nm的20～40ms，1 064 nm的20～40ms，雙光時間間隔100ms。根據(jù)受試者Fitzpatrick光生物學(xué)分型、皮膚耐受程度、血管粗細、血管顏色、血管深淺等選擇治療參數(shù)，治療3～4次，每次治療間隔時間均為4～5周。治療范圍為整個皮損區(qū)域，光斑之間可略有重疊，術(shù)中采用同步的冷風進行冷卻。

1.3 指標評價：①使用窄譜分光光度計(德國Courage+Khaz aka公司Mexameter M18型)分別于鼻翼、鼻旁1cm及下頦與嘴角連線中點處測定黑素指數(shù)(melanin index，MI)、紅斑指數(shù)（erythema index, EI），每個部位重復(fù)測3次，取均值[6]；②醫(yī)生和患者主觀評價：每次治療前、末次治療后3個月隨訪時用數(shù)碼相機(D40，Nikon，Japan)分別拍攝正位、側(cè)位45°的照片。每次治療后3周(下次治療前)、3個月隨訪時，由醫(yī)生根據(jù)數(shù)碼照片采用4級分類法評估皮損顏色和／或面積總體改善率：0～25%無效，26%～50%有效，51%～75%顯效，76%～100%痊愈，有效率以痊愈加顯效計。每次評價由2位固定的皮膚?？漆t(yī)生進行，對有歧義的結(jié)果，由第3位醫(yī)生再評價，取結(jié)果一致者。于相同時間點由患者根據(jù)數(shù)碼照片及自身感受評價對治療的滿意度：非常滿意、滿意、一般、不滿意4個等級，將滿意和非常滿意計為滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進行分析，P＜0.05被認為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 醫(yī)生評價及患者滿意度：醫(yī)生評價：分別有5例和12例鼻部毛細血管擴張患者達痊愈和顯效，有效率達85%，0例無效；患者評價：5例和10例分別達滿意和非常滿意，滿意率為75%?；颊咧委熐昂笳掌妶D1。

2.2 EI值：T0時EI為520.87±18.60，Tl～T4 EI差值分別為25.46±6.92 (t=2.299，P=0.029)、46.84±9.37(t=2.168，P=0.039)、52.53±10.03(t=2.383，P=0.024)、69.33±11.07(t=4.683，P＜0.001)，分別下降4.89%、8.99%、10.08%、13.31%，治療后3個月EI值為451.43±13.25(見圖2)。

2.3 副作用：所有患者于治療過程中出現(xiàn)輕至中度的疼痛或不適感，但均可耐受；于治療后即刻均出現(xiàn)輕微腫脹和暫時性紫癜，腫脹持續(xù)約1～2天消退，紫癜7天內(nèi)消失；1例患者出現(xiàn)水皰后輕微色素沉著，持續(xù)2個月消退；無色素減退和瘢痕發(fā)生，患者于治療后均可進行正常工作。

3討論

酒渣鼻是一種慢性皮膚血管神經(jīng)性疾病，其基本病理改變是局部毛細血管的擴張。因位于面部中央，嚴重影響面部美觀。局部外用藥物和口服藥物可改善癥狀，如甲硝唑、壬二酸、過氧苯甲酰、四環(huán)素類、異維A酸及維生素C等，但很多患者要求更進一步提高治療效果，這就需要激光治療。近年來，585nm PDL、銅蒸汽激光、Nd:YAG激光及氬激光對紅斑毛細血管擴張期酒渣鼻治療取得一定療效[7]，CO2激光及(Erbium Yttrium Aluminium Garnet Laser Er:YAG)激光主要用于鼻贅期治療[4]。

PDL的皮膚穿深度大約為0.75mm，大多作用于表淺血管，但不能充分清除較深的血管，這是由于585nm或595nm激光穿透深度不夠或由于這些血管被其他更表淺的血管遮擋的原因。脈沖的疊加或多次發(fā)射PDL雖可以改善組織的穿透深度，但仍難以完全清除且加大能量，某些副作用，如暫時性色素沉著、瘢痕形成等的風險加大。1 064nm波長的Nd:YAG激光能夠作用于直徑達3mm的血管，穿透深度達5～6mm，穿透深度則比PDL大的多，可作用于較深大血管，但它被血紅蛋白吸收較差，激光的治療窗較窄，過高的能量密度有可能帶來皮膚的熱損傷，出現(xiàn)瘢痕。最近，Black等[5]提出使用單一波長激光使靶血管凝固需要較高的能量密度，有可能對皮膚造成不必要的熱損傷，多種激光聯(lián)合應(yīng)用可提高血管性疾病療效、減少副作用發(fā)生。本研究應(yīng)用雙波長激光治療鼻部毛細血管擴張患者，醫(yī)生評價有效率達80%，患者滿意率達75%，提示醫(yī)生和患者均對療效較為滿意。在研究中，我們使用窄譜分光光度計測量的EI值可間接反映皮膚局部血紅蛋白含量，從而客觀地反映局部血流量變化情況。結(jié)果顯示，與治療前相比，治療側(cè)EI均顯著減小，下降13.29%，說明雙波長激光治療使得皮損中血紅蛋白含量及血流量明顯減少，因而皮損紅斑減輕。

當激光治療參數(shù)達亞紫癜量時(即靶組織溫度約65℃～72℃)，血管中的血紅蛋白轉(zhuǎn)化成正鐵血紅蛋白以及其他一些變性物質(zhì)，而大于紫癜量時(80℃)，微血栓形成[6]。激光照射前，氧合血紅蛋白吸收峰在542nm，595nm PDL比1 064nmNd:YAG波長更接近這個數(shù)值，因此，血管對前者的吸收率比后者高得多，低能量的PDL即可使血液中的血紅蛋白轉(zhuǎn)化成正鐵血紅蛋白及微血栓等。正鐵血紅蛋白和微血栓等混合物吸收波峰位于1 000nm上下，作用到此種靶組織需要1 064nm Nd:YAG能量比單用Nd:YAG的能量小很多。另外，當皮膚表淺部位血液因PDL照射轉(zhuǎn)化成正鐵血蛋白和微血栓的混合物后，PDL和Nd:YAG兩種激光之間作用的時間差使得此混和物有時間流向皮膚的更深部位，隨后發(fā)射的Nd:YAG激光能與流向深層的混和物發(fā)生作用，造成深部血管的損傷[7]。

因此，雙波長激光器上發(fā)射的兩種光源照射至血管后，靶組織光吸收特性及作用深度發(fā)生變化，從而可能產(chǎn)生協(xié)同作用，應(yīng)用低劑量即可產(chǎn)生比單一波長激光更好的治療效果，安全性大大提升。酒渣鼻紅斑期的毛細血管較淺可單用PDL治療，而毛細血管擴張期的血管較大和位置較深，PDL治療效果不佳，一般選用Nd:YAG治療，但酒渣鼻經(jīng)常是紅斑期和毛細血管擴張期同時存在，選用雙波長激光治療可以兼顧雙方面，且副作用較小。在我們的實驗中，只有1例患者出現(xiàn)水皰后輕微色素沉著，3個月后消退，說明595nm/1 064nm雙波長激光可安全、有效地治療紅斑及毛細血管擴張期的酒渣鼻。

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[收稿日期]2012-01-10 [修回日期]2012-03-01

編輯/李陽利