耳后擴(kuò)張皮瓣破潰的臨床研究

胡守舵 趙延勇 楊慶華 蔣海越 莊洪興

[摘要]目的：總結(jié)耳后擴(kuò)張皮瓣破潰的常見(jiàn)臨床情況。方法：回顧性分析自2003年1月～2006年10月，67例行耳廓再造、耳后擴(kuò)張皮瓣破潰患者的臨床資料,對(duì)其破潰的時(shí)間、部位、危險(xiǎn)因素、破潰的過(guò)程、破潰的直接原因及破裂后的即刻處理方法等總結(jié)。結(jié)果：導(dǎo)致耳后擴(kuò)張皮瓣破潰的危險(xiǎn)因素包括皮瓣內(nèi)部因素（約占21%）、外部因素（51%），另有約占28%的危險(xiǎn)因素不明確者。危險(xiǎn)因素不同者破潰的過(guò)程表現(xiàn)有異。結(jié)論：耳后擴(kuò)張皮瓣破潰的原因和過(guò)程比較復(fù)雜，應(yīng)予高度重視防患未然。

[關(guān)鍵詞]耳后擴(kuò)張皮瓣；破潰；臨床研究

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）04-0560-03

Clinical study on the rupture of the postauricular expanded flap

HU Shou-duo1,ZHAO Yan-yong,YANG Qing-hua,JIANG Hai-yue,ZHUANG Hong-xing

（Plastic and Cosmetic Surgery Department of the Peking Hospital of Integrated Chinese with Western Medicine, Beijing 100039,China）

Abstract:ObjectiveTo summarize the clinical related situations about the rupture of the postauricular expanded flap.MethodsThe clinical data of 67 patients with the rupture of the postauricular expanded flap during auricular reconstruction from January 2003 to October 2006 were retrospectively analyzed. The related situations about the rupture such as the time, the common locations,the risk factors,the process,the direct causues, and the immediate treatments were studied.ResultsIn this series,the risk factors of the rupture included the internal factors (21%), the external factors (58%),and the unexplained factor (28%). The process of the rupture was different from each other according to the factors. Conclusions The situations about the the rupture of the postauricular expanded flap were complicated, more attention should be paid.

Key words:postauricular expanded flap; rupture; clinical study

耳后皮膚擴(kuò)張法耳廓再造術(shù)因再造的耳廓形態(tài)逼真、自然，高度合適、效果完美而成為國(guó)內(nèi)主流的外耳再造方法[1-4]，但是，擴(kuò)張皮瓣破潰作為組織擴(kuò)張術(shù)一項(xiàng)并發(fā)癥[5-6]也是整形外科醫(yī)生面臨的、不可回避的問(wèn)題。關(guān)于破潰的相關(guān)情況，目前尚未有相關(guān)報(bào)道，為此，筆者總結(jié)了2003年1月～2006年10月67例耳廓再造耳后擴(kuò)張皮瓣破潰的臨床情況，希望對(duì)同道有所幫助。

1臨床資料

本組67例，其中男39例，女28例，年齡最小5歲，最大40歲，平均12歲。先天性小耳、無(wú)耳患者有60例，獲得性耳廓畸形的患者有7例。本院60例，外院轉(zhuǎn)入我科的7例。

2方法

2.1破潰分期：本研究將耳后擴(kuò)張皮瓣破裂分為早期破潰和晚期破潰。早期破潰是指在注水?dāng)U張過(guò)程結(jié)束之前出現(xiàn)的耳后擴(kuò)張皮瓣破潰，它包括注水前擴(kuò)張皮瓣破潰和注水過(guò)程中擴(kuò)張皮瓣破潰。晚期破潰是指在注水?dāng)U張過(guò)程結(jié)束至II期手術(shù)之前這段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的耳后擴(kuò)張皮瓣破潰。

2.2皮瓣分區(qū)：為方便描述，將呈腎形的耳后擴(kuò)張皮瓣可分為I-IX 9個(gè)區(qū)域（圖1）。

2.3 危險(xiǎn)因素分類(lèi)：根據(jù)導(dǎo)致破潰的危險(xiǎn)因素與耳后擴(kuò)張皮瓣本身的關(guān)系，將之分為內(nèi)部因素和外部因素：內(nèi)部因素指皮瓣本身存在問(wèn)題；外部因素指皮瓣外部原因?qū)е缕茲ⅰ?/p>

2.4 對(duì)破潰過(guò)程詳述，對(duì)不同時(shí)期、不同的部位、不同的危險(xiǎn)因素所出現(xiàn)的破潰過(guò)程及直接原因均詳盡總結(jié)。

3結(jié)果

3.1導(dǎo)致耳后擴(kuò)張皮瓣破潰的危險(xiǎn)因素中：內(nèi)部危險(xiǎn)因素有皮瓣本身不健康，如皮瓣有癤腫、痤瘡等，或者本身為瘢痕或移植皮片；外部危險(xiǎn)因素有：①手術(shù)剝離層次過(guò)淺損傷皮瓣血供；②擴(kuò)張器未展平，折疊成角；③注水過(guò)多、過(guò)快；④睡覺(jué)時(shí)壓迫；⑤外傷；⑥擴(kuò)張包膜內(nèi)感染；⑦原因不明者等。

本組中，皮瓣內(nèi)部危險(xiǎn)因素導(dǎo)致破潰的14例，占21%；外部危險(xiǎn)因素導(dǎo)致破潰的53例，占79%，其中原因不明者23例，約占28%。

3.2 早期破潰占48%，危險(xiǎn)因素明確，以?xún)?nèi)部因素為主；晚期破潰者占52%，以外部因素導(dǎo)致為主。

3.3 本組患者中，出現(xiàn)擴(kuò)張皮瓣破潰最長(zhǎng)時(shí)間為50天，最短時(shí)間為10天，平均為40天。從擴(kuò)張皮瓣破潰到入院II期手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)為60天，最短時(shí)間為1天，平均時(shí)間為10天。

3.4 破潰出現(xiàn)在VIII區(qū)的有21例，占32%；出現(xiàn)在V區(qū)的有12例，占18%；出現(xiàn)在II區(qū)的有9例，占14%；出現(xiàn)在I和III區(qū)的分別有7個(gè)，各占10%；出現(xiàn)在IV、VI、VII、IX區(qū)的分別有4例，分別約占4%（見(jiàn)圖2）。

3.5 破潰的危險(xiǎn)因素和年齡的關(guān)系：危險(xiǎn)因素為痤瘡者6例，年齡均在十七八歲；擴(kuò)張器未展平、成角、外傷、睡覺(jué)不慎壓迫、以及原因不明者均為12歲以下患兒；其他危險(xiǎn)因素與年齡的關(guān)系不太明顯。

3.6 破潰的過(guò)程：危險(xiǎn)因素不同破潰過(guò)程亦異：癤腫導(dǎo)致皮瓣破潰者多出現(xiàn)在擴(kuò)張皮瓣注水早期，亦可出現(xiàn)在注水停止階段。最初表現(xiàn)均為擴(kuò)張皮瓣表面出現(xiàn)一個(gè)類(lèi)針尖狀的突起，皮膚發(fā)紅，隨即出現(xiàn)對(duì)應(yīng)表皮潰破、少許膿性分泌物排出，即而出現(xiàn)擴(kuò)張皮瓣全層或部分類(lèi)圓形的缺損。

痤瘡致破潰者多出現(xiàn)在擴(kuò)張皮瓣注水早期。初表現(xiàn)為突出皮瓣的、多發(fā)針尖樣結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的頂端有白色的節(jié)點(diǎn)，結(jié)節(jié)色澤可正常，亦可呈暗紅色。若未有效治療，白色節(jié)點(diǎn)及其內(nèi)的白色栓子一塊脫落，導(dǎo)致擴(kuò)張皮瓣出現(xiàn)全層缺損。起初擴(kuò)張器包膜可保持良好，隨后出現(xiàn)干澀、壞死，導(dǎo)致擴(kuò)張器外露。

擴(kuò)張皮瓣為瘢痕或移植皮片者，潰破多出現(xiàn)注水過(guò)程結(jié)束之前。早期呈紫色花斑狀，后漸變?yōu)榘导t色，最后成黑色的干性壞死組織。黑色組織塊可長(zhǎng)期附著于皮瓣上，最長(zhǎng)可達(dá)1月之久。壞死組織在脫落之前對(duì)創(chuàng)口有保護(hù)作用。

擴(kuò)張器未展平、成角者導(dǎo)致破潰多出現(xiàn)在注水初期。表現(xiàn)為：注水兩三次后，擴(kuò)張皮瓣出現(xiàn)一突起，按壓可展平，松開(kāi)后突出又恢復(fù)，并可觸及折疊的擴(kuò)張器，此時(shí)突出處皮瓣色澤、質(zhì)地正常。若未采取措施，則尖端處的皮膚將依次出現(xiàn)粉紅色、紫色、暗紅色，最后出現(xiàn)黑色。黑色的壞死組織塊很快脫落，露出其內(nèi)的擴(kuò)張器。若在出現(xiàn)暗紅色以前采取有效措施，將擴(kuò)張器展平，則擴(kuò)張皮瓣將逐漸恢復(fù)正常。

注水過(guò)多、過(guò)快導(dǎo)致破潰多在注水的中后期、皮瓣較薄的部位。表現(xiàn)為注水后局部皮膚變白，數(shù)小時(shí)后周?chē)D(zhuǎn)紅，但是中間仍蒼白，次日該處出現(xiàn)水泡，再漸變呈干痂狀。干痂可脫落致擴(kuò)張器外露，亦可牢固附著于皮瓣之上，注水過(guò)程仍可進(jìn)行。若蒼白時(shí)及時(shí)抽水減壓，即可終止皮瓣向破潰發(fā)展。

導(dǎo)致耳后擴(kuò)張皮瓣破潰的外傷有撞傷、擦傷、抓傷、刮傷等，其發(fā)生的過(guò)程隨受傷的情況而異。這種情況一般均有明確的外傷史，能在較短的時(shí)間內(nèi)返院就醫(yī)。

睡覺(jué)不慎壓迫者一般最初表現(xiàn)為受壓部位最初為粉紅色，隨后可能出現(xiàn)水泡或可見(jiàn)表淺血管栓塞；出現(xiàn)水泡者則和注水過(guò)多、過(guò)快導(dǎo)致破潰的過(guò)程相似；出現(xiàn)血管栓塞者色澤則逐漸變?yōu)樽仙?、暗紅色，直至出現(xiàn)黑色，多見(jiàn)的情況是皮膚先破潰，然后包膜破潰。

手術(shù)剝離層次過(guò)淺者在初次換藥時(shí)就可看到受損部位皮瓣色澤呈粉紅色、淺紫色或淺黑色，隨后出現(xiàn)表皮壞死結(jié)痂。痂可脫落，亦可牢固附著，注水過(guò)程仍可進(jìn)行。

擴(kuò)張包膜內(nèi)感染導(dǎo)致擴(kuò)張皮瓣破潰的過(guò)程比較典型。一般是患者首先感覺(jué)擴(kuò)張皮瓣內(nèi)疼痛，然后覺(jué)得擴(kuò)張皮瓣的下部分發(fā)熱，出現(xiàn)紅腫，按壓疼痛明顯，此時(shí)患者一般可有全身癥狀，如寒顫、發(fā)熱等。也可沒(méi)有全身癥狀。若此時(shí)處理有效，全身癥狀及局部癥狀會(huì)逐漸緩解，最終消失。若沒(méi)有及時(shí)有效的處理，則紅腫很快波及整個(gè)擴(kuò)張皮瓣，然后在紅腫最明顯的部位破潰，內(nèi)有膿性分泌物流出，擴(kuò)張器外露。擴(kuò)張皮瓣從紅腫出現(xiàn)到破潰一般為4天左右。

原因不明者破潰者過(guò)程比較奇特，多出現(xiàn)在注水停止后、保持?jǐn)U張狀態(tài)的中后期。其典型表現(xiàn)為，在沒(méi)有任何可覺(jué)察原因的情況下，耳后擴(kuò)張皮瓣首先出現(xiàn)一個(gè)黃豆大小的變白區(qū)，皮膚干澀，后范圍漸擴(kuò)大，此時(shí)病變分為兩部分，周邊部分表皮水腫發(fā)白，中央部分逐漸干枯直至全層壞死，病變周?chē)つw情況良好，無(wú)紅腫及滲出物（圖3）。由皮瓣變白至干性壞死，一般持續(xù)時(shí)間1周左右，若沒(méi)有及時(shí)手術(shù)，壞死范圍可很快擴(kuò)大。發(fā)生破潰的部位一般出現(xiàn)在沒(méi)有較大血管通過(guò)的、皮瓣較薄的區(qū)域。

3.7關(guān)于擴(kuò)張皮瓣破潰的直接原因：除感染導(dǎo)致的擴(kuò)張皮瓣破潰是由于細(xì)菌本身產(chǎn)生毒素，分解破壞正常細(xì)胞，導(dǎo)致組織壞死，出現(xiàn)擴(kuò)張皮瓣破潰；外傷直接導(dǎo)致擴(kuò)張皮瓣裂開(kāi)外，其他危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的擴(kuò)張皮瓣潰破的直接原因?yàn)橐韵氯N[7]：①干性皮膚壞死（圖3） 主要見(jiàn)于原因不明破潰者;②張力性皮膚壞死（圖4）主要見(jiàn)于注水過(guò)多、過(guò)快者;③血栓性皮膚壞死（圖5）見(jiàn)于菲薄皮瓣的血管末端部位或血管分支吻合部位。

4討論

4.1關(guān)于組織擴(kuò)張術(shù)和外耳再造：皮膚擴(kuò)張技術(shù)通過(guò)機(jī)械壓力作用使皮下組織產(chǎn)生不可逆變薄，同時(shí)產(chǎn)生類(lèi)似延遲的作用，使組織血運(yùn)也更加豐富。經(jīng)過(guò)擴(kuò)張，皮膚面積增大，緩解皮膚不足的情況；同時(shí)皮瓣變薄，可充分顯示再造外耳的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，使再造外耳更逼真、生動(dòng)。另外擴(kuò)張使覆蓋耳廓支架的皮瓣血供更加豐富，可為肋軟骨支架提供良好的血液供應(yīng)、減少支架吸收的可能性。同時(shí)良好的血供減少了其他人工材料支架感染的機(jī)會(huì)，增加了遭受外傷時(shí)的再造耳的修復(fù)能力，因而成為目前耳廓再造較好的術(shù)式[8-10]。

4.2關(guān)于耳后擴(kuò)張皮瓣破潰的危險(xiǎn)因素：導(dǎo)致耳后擴(kuò)張皮瓣破潰的危險(xiǎn)因素很多,主要分為皮瓣內(nèi)部危險(xiǎn)因素和外部危險(xiǎn)因素，根據(jù)本研究的統(tǒng)計(jì)，所占比例分別為21%和79%。皮瓣內(nèi)部危險(xiǎn)因素是無(wú)法回避的，所以術(shù)前一定要正確評(píng)估，高度重視；注水過(guò)程中要細(xì)心觀(guān)察，謹(jǐn)慎處理；而對(duì)于已知的外部危險(xiǎn)因素，則要盡量避免。對(duì)于沒(méi)有任何明確的危險(xiǎn)因素者，臨床醫(yī)生一定要提高警惕，必須告誡靜止擴(kuò)張的患者，不僅要重視擴(kuò)張皮瓣的保護(hù)，更要重視對(duì)擴(kuò)張皮瓣的觀(guān)察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑的情況，及早返院，以免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致感染發(fā)生。

4.3關(guān)于耳后擴(kuò)張皮瓣破潰的部位：在本研究的9區(qū)分法中，II區(qū)、V區(qū)和VIII區(qū)為耳后擴(kuò)張皮瓣外側(cè)面，承受的張力最大，并且相對(duì)于其他區(qū)域而言，距離蒂部和人體最遠(yuǎn)，因此血供相對(duì)較其他區(qū)域差，并且受外傷等危險(xiǎn)因素?fù)p傷的機(jī)會(huì)也比較大。因此其出現(xiàn)破裂的機(jī)會(huì)較其他部位大。VIII區(qū)之所以出現(xiàn)破潰的機(jī)率最大，是因?yàn)樗粌H和II、V區(qū)一樣承受著較大的張力，而且它還是重力主要的承載點(diǎn)，整個(gè)擴(kuò)張器內(nèi)的水的重量對(duì)它都有一定的壓迫作用。因此集兩個(gè)作用點(diǎn)于一處的VIII區(qū)，出現(xiàn)破潰的機(jī)會(huì)最大，占32%。因此在觀(guān)察擴(kuò)張皮瓣的張力時(shí)，要以II、V、VIII區(qū)的張力為準(zhǔn)；觀(guān)察皮瓣時(shí)，對(duì)上述區(qū)域應(yīng)給予較多的關(guān)注。

4.4關(guān)于擴(kuò)張皮瓣潰破的過(guò)程：據(jù)前所述，導(dǎo)致皮瓣破潰的危險(xiǎn)因素不同耳后擴(kuò)張皮瓣破潰的過(guò)程亦不同。但是，無(wú)論何種危險(xiǎn)因素，擴(kuò)張皮瓣破潰的出現(xiàn)都是一個(gè)過(guò)程，而不是突然發(fā)生讓人猝不及防。所以，對(duì)于不同的患者，都要察覺(jué)其可能存在的導(dǎo)致擴(kuò)張皮瓣破潰的危險(xiǎn)因素，熟知此危險(xiǎn)因素導(dǎo)致耳后擴(kuò)張皮瓣發(fā)生破潰的過(guò)程，以便發(fā)現(xiàn)于破潰起始，阻止于破潰的進(jìn)展，防止于結(jié)果的出現(xiàn)。

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[收稿日期]2011-12-24 [修回日期]2012-02-09

編輯/張惠娟