髂腰真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣在手部創(chuàng)面修復中的應用

李江,郭小平,王克華,趙東紅,韓童

[摘要]目的：研究一種用于上肢遠端皮膚軟組織缺損的理想修復方法。方法：選擇27例上肢遠端（前臂及手部）皮膚軟組織缺損創(chuàng)面進行修復研究。在同側(cè)髂腰部設計所需大小和形狀的髂腰軸型皮瓣，將該皮瓣進行精細減薄制成真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣，皮瓣中的旋髂淺動脈完好保留，帶蒂轉(zhuǎn)移修復上肢遠端創(chuàng)面，3周后斷蒂完成修復。結(jié)果：本組27個髂腰真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣移植后全部成活。12個月后隨訪18例，皮瓣組織無腫脹，表面美學效果滿意，皮瓣感覺恢復較好。結(jié)論：髂腰軸型真皮下血管網(wǎng)帶蒂皮瓣移植是修復上肢遠端皮膚軟組織缺損的理想方法。

[關鍵詞]真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣；創(chuàng)面；移植

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）04-0536-02

Iliolumbar axial subdermal vascular network pedicle skin flap for repairing distal limb wounds

LI Jiang,GUO Xiao-ping,WANG Ke-hua,ZHAO Dong-hong,HAN Tong

(Department of Plastic Surgery,General Hospital of Jinan Military Region,Jinan 250031,Shandong,China)

Abstract:ObjectiveTo develop a simple and effective surgical technique for repairing skin and soft tissue defects on the distal arms.Methods27 cases of patients with skin and soft tissue defects on the distal arms were chosen for this study. Iliolumbar axial pedicle skin flaps were designed on the same sides of iliolumbar areas, which were elevated and made into iliolumbar axial subdermal vascular network pedicle skin flap under precise thinning processes. The superficial circumflex iliac artery in the iliolumbar axial pedicle skin flaps were observed and well maintained. The precise thinned flaps were used to cover the wounds on the distal arms. Flap pedicles were cut at three weeks postoperatively.Results27 iliolumbar axial subdermal vascular network skin flaps were all survived after transplantation. 14 patients were followed up 12 months postoperation without flap swelling phenomenon. Superficial aesthetics and skin sense were well restored.ConclusionIliolumbar axial subdermal vascular network skin flap transplantation is an ideal technique for repairing distal limb wounds.

Key words:axial subdermal vascular network skin flap;wound;transplantation

皮瓣移植是修復和重建外科的常規(guī)技術，是覆蓋骨骼、肌腱和神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)外露的首選外科方法[1]。在整形外科，用皮瓣移植技術對外露部位皮膚軟組織缺損進行功能和美觀雙重修復成為最高治療目標。所以，設計和制作具有良好血運、感覺恢復快、美學效果好的皮瓣成為極其重要的臨床問題。自2000年起，筆者選擇了髂腰皮瓣進行研究，首先在一具尸體標本上制作出髂腰真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣，然后在急診手術中復制出27個相同皮瓣，用于修復上肢遠端的皮膚軟組織缺損，取得優(yōu)良治療效果。

1材料和方法

1.1臨床資料：本組27例前臂及手部皮膚軟組織缺損，年齡15～53歲,平均32歲。外傷后創(chuàng)面16例，瘢痕切除后創(chuàng)面11例。全部采用髂腰真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣修復。

1.2 髂腰真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣的設計要點：以同側(cè)腹股溝及其延長線為皮瓣中軸線，蒂部中點為髂前上棘。根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀設計皮瓣形態(tài)。皮瓣面積稍大小創(chuàng)面。

1.3 髂腰超薄軸型皮瓣的制作：按皮瓣設計線切開皮膚及皮下淺層脂肪，在深層脂肪和淺層脂肪界面掀起皮瓣，用手術剪將皮瓣脂肪層大部清除，粗略保留5mm厚的脂肪層。然后，在眼鏡式2.5倍手術放大鏡下用精細手術鑷和精細手術剪將剩余脂肪組織作進一步減薄，仔細摘除脂肪小葉，保留小葉間結(jié)蒂組織，皮瓣上最終保留的脂肪組織平均厚度約2mm。操作中不損傷真皮下走行的皮膚直接營養(yǎng)血管，出血點用精細雙極電凝止血。如果修復一個深度不均勻的創(chuàng)面，皮瓣的也要制成不均勻厚度，使皮瓣不同部位厚度與受區(qū)創(chuàng)面不同部位的深度相匹配。皮瓣制作完成后，將皮瓣供區(qū)分層縫合關閉，必要時加用減張縫合線。

1.4 皮瓣受區(qū)創(chuàng)面制備：確定皮瓣蒂部在皮瓣受區(qū)的結(jié)合部。在該結(jié)合部制作一個小的翻轉(zhuǎn)皮瓣，用于與植入皮瓣的蒂部瓦合。將皮瓣受區(qū)的病理組織（瘢痕、老化肉芽組織或創(chuàng)面壞死組織）全部切除，精細電凝止血，注意保護深部重要結(jié)構(gòu)。

1.5 皮瓣移植：將上肢移至同側(cè)腹部并擺好體位，將上肢遠端創(chuàng)面與腹部皮瓣貼合。皮瓣以正確的方位覆蓋創(chuàng)面后縫合定位，然后精細分層縫合。最后將受區(qū)的小翻轉(zhuǎn)皮瓣與移入皮瓣的蒂部瓦合，安放負壓引流管后精細縫合蒂部切口使切口完全封閉。術畢，用棉墊和寬繃帶將上肢前臂與腹部包扎固定。

1.6 皮瓣保護與斷蒂：術后保持室溫及皮溫，觀察皮色，使手部和皮瓣表面保持紅潤皮色。兩周后解除包扎敷料并作蒂部血供阻斷訓練。3周后斷蒂，完成上肢遠端創(chuàng)面和供瓣區(qū)創(chuàng)面修復。

1.7 后期康復治療：上肢遠端創(chuàng)面被修復并拆線后，對修復區(qū)進行康復治療。繼續(xù)加壓包扎1個月，促進皮瓣血液回流、控制瘢痕增生和減輕皮瓣表面色素沉著。1個月后，外用抗瘢痕軟膏或抗瘢痕貼膜，持續(xù)2個月以上。

2結(jié)果

2.1 本組27個髂腰部超薄軸型皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復上肢遠端（上肢前臂和手部）創(chuàng)面全部獲得成功。術后皮瓣遠端只有輕度瘀血，瘀血期小于24h，皮瓣充血期約48h。第4天后皮瓣充血減輕，逐漸恢復成自然皮色。皮瓣移植后2周開始作蒂部供血阻斷訓練，連續(xù)7天。皮瓣轉(zhuǎn)移術后21～22天斷蒂，完成創(chuàng)面修復?；颊叱鲈汉?個月、3個月隨訪全部病人，皮瓣輕微腫脹，皮瓣稍高于正常皮面。輕微色素沉著，皮膚表面無感覺。1年后隨訪18例，所有皮瓣均無腫脹表現(xiàn)，皮瓣表面無色素沉著或只有輕微色素沉著。皮膚觸壓覺、痛溫覺基本接近正常。前臂遠端各關節(jié)活動得到充分恢復，皮瓣區(qū)外觀良好。

2.2 典型病例

2.2.1 典型病例1：男,32歲，左前臂背側(cè)熱壓傷后瘢痕，面積8cm×12cm,有瘢痕粘連，腕關節(jié)活動障礙。用髂腰真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣修復成功。見圖1～4。

2.2.1 典型病例2：男,18歲，右手毀損性擠壓傷，拇指示指中指全毀。急診清創(chuàng)后，將中指第一指骨與第一掌骨頭固定，外用髂腰真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣包裹再造拇指成功。見圖5。

3討論

3.1 皮瓣移植技術是整形外科、修復與重建外科的核心技術。一個優(yōu)秀的皮瓣移植治療效果，應該具有完全成活、覆蓋創(chuàng)面徹底、感覺恢復好，色澤與受區(qū)接近、質(zhì)地軟柔有彈性、局部平整不臃腫等特點。但是，常規(guī)皮瓣移植很難同時具備以上優(yōu)點，最多見的缺點有皮瓣過度臃腫和感覺恢復不良。因此，提高皮瓣的感覺和美學重建質(zhì)量成為皮瓣移植的一個重要研究方向。

3.2 為了改變皮膚軟組織缺損的感覺和美觀雙重修復問題，必須開發(fā)一種血運豐富的薄皮瓣[2-3]。為此，筆者選擇了髂腰皮瓣進行了長期研究。筆者在術中作皮瓣減薄操作時，對旋髂淺動脈的走行和分布進行解剖和實體觀察。髂腰皮瓣是一種經(jīng)典軸型皮瓣，該部組織瓣的軸型血管是起源于股動脈的旋髂淺動脈，該血管是直接皮動脈，從髂前上棘外2.0cm處出深筋膜進入淺筋膜層，分為2～3支細小動脈，長度達15cm左右，在真皮下向腰部的第十二肋方向走行。而真皮下的微小靜脈呈網(wǎng)狀分布，在旋髂淺動脈的較粗段才有靜脈伴行。根據(jù)旋髂淺動脈的解剖特點，將髂腰真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣的長度設計在20cm以內(nèi)是安全的。

3.3 本組資料共27個皮瓣，全部移植成活，沒有缺血壞死現(xiàn)象。隨訪結(jié)果證實，髂腰真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣的突出優(yōu)點是，移植后感覺建立快，外觀無雍腫現(xiàn)象，色澤與受區(qū)匹配好。不需要做后期皮瓣減薄治療。

[參考文獻]

[1]Charles HT. Grabb & Smith's Plastic Surgery[M].5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wikins,2007:15.

[2]孫永華,王春元,李遲,等.含真皮下血管網(wǎng)超薄隨意皮瓣的血運研究和臨床應用.中華整形燒傷外科雜志,1991,7(1):8-10.

[3]肖添有,肖能坎,司徒撲.軸型血管蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣在創(chuàng)傷整形中的應用[J].中華顯微外科雜志,2002,25(1):63-64.

[4]肖添有,肖能坎,司徒撲.軸型真皮下血管網(wǎng)皮瓣的應用解剖[J].解剖學研究,2001,23(1):11-14.

[收稿日期]2011-10-13[修回日期]2012-02-15

編輯/張惠娟