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    醫(yī)療保險個人賬戶現(xiàn)存問題與完善思路

    2012-04-29 00:44:03蓋慈
    關(guān)鍵詞:個人賬戶社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療保險

    蓋慈

    根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,我國現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度。實(shí)行個人賬戶是為了解決個人小額醫(yī)療費(fèi)用,建立職工個人自我積累機(jī)制,強(qiáng)化職工的醫(yī)療費(fèi)用意識,防止醫(yī)療浪費(fèi)。但個人賬戶在使用過程中逐漸暴露出了一些弊端,例如籌資與起付線存在不公平現(xiàn)象,個人賬戶化解風(fēng)險能力弱,個人賬戶大量結(jié)余,利用率低和參保者過度使用個人賬戶等。該文對個人賬戶的劃撥比例和繳費(fèi)率進(jìn)行了定性探索,并提出了其它相關(guān)的一些政策建議,例如用當(dāng)年的個人賬戶購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),使用個人賬戶時仍需個人現(xiàn)金共付,使用個人賬戶購買補(bǔ)充醫(yī)療保險等,最后得出結(jié)論。

    醫(yī)療保險;個人賬戶;差別費(fèi)率制

    1.醫(yī)療保險個人賬戶存在問題分析

    籌資與起付線存在不公平現(xiàn)象。醫(yī)療保險的公平性是指所有參加基本醫(yī)療保險的居民擁有的醫(yī)療保險質(zhì)量和范圍不取決于收入的高低和支付能力的大小,而應(yīng)取決于需求水平,即醫(yī)療保險的按需分配和按能力支付。一般認(rèn)為醫(yī)療保險的公平包括水平公平和垂直公平,前者是指相同支付能力的人支付費(fèi)用相同,后者是指支付能力高的人支付較多的費(fèi)用。醫(yī)療個人賬戶屬于個人所有,沒有社會互助共濟(jì),不能在群體之間分散疾病風(fēng)險,不同收入、不同年齡、不同健康狀況人群之間存在著巨大的醫(yī)療不平等,弱勢人群(貧困、疾病、年老)在消除疾病風(fēng)險方面處于非常不利的地位。

    籌資的不公平性。國家雖然是按工資總額的2%這同一比例讓參保者個人繳費(fèi),但高收入人群按這一比例繳納不會有負(fù)擔(dān),而低收入人群就算繳納較少的資金也會造成相對較大的負(fù)擔(dān)。此外,用人單位繳納工資總額的6%作為基本醫(yī)療保險費(fèi),其中的30%劃入個人賬戶,這也是不公平的。不同單位的效益差別很大,導(dǎo)致單位劃入個人賬戶的資金也相差很多。例如2006年,建筑業(yè)平均工資為16406元,單位劃入個人賬戶的資金為295.3元;信息業(yè)平均工資為44763元,單位劃入個人賬戶的資金為805.7元。兩個不同的行業(yè)由于工資的差別,導(dǎo)致單位劃入個人賬戶的資金相差510.4元,高效益單位是低效益單位的2.73倍。而且這種趨勢有越來越大的趨勢。同時,對醫(yī)療需求較高的退休人員與在職職工相比,個人醫(yī)療賬戶記賬比例僅高出2~3%。因此從籌資而言,個人賬戶的公平性是有限的。

    起付線一致的公平性分析。起付線即在統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用之前,參保人員按規(guī)定先自付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶主要是用來支付門診費(fèi)用、起付線以下費(fèi)用以及統(tǒng)籌基金支付段中個人自付的醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)一的起付線對于高收入的階層來說是毫無壓力的,因?yàn)樗麄儌€人賬戶中資金充裕,而且自付能力強(qiáng)。可對于低收入人群來說,這一標(biāo)準(zhǔn)又過高,他們個人賬戶資金少,造成一些人即使有醫(yī)保也難以享受醫(yī)療服務(wù)。而且從醫(yī)療執(zhí)行情況來看,退休人員的門診費(fèi)用和住院費(fèi)用比一般職工要高,因此退休人員進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的起付線也應(yīng)降低,以體現(xiàn)對他們的歷史性補(bǔ)償和對老年人健康權(quán)益的保障。

    個人賬戶的效率分析。所謂的效率就是指衛(wèi)生資源的合理配置和有效利用,也即達(dá)到人盡其才,物盡其用的效果。醫(yī)療保險的效率,即包括醫(yī)療費(fèi)用合理,不超過國家資源的一定比例的宏觀經(jīng)濟(jì)效益,所提供的服務(wù)符合成本效益并保證患者滿意的微觀經(jīng)濟(jì)效益。個人賬戶不僅明確了參保者的繳費(fèi)責(zé)任,也明確了支付責(zé)任:承擔(dān)門診和小病的支付責(zé)任。也就是說當(dāng)個人賬戶不夠時,個人要自付現(xiàn)金承擔(dān)責(zé)任。明確個人在醫(yī)療保障中的作用,是提高醫(yī)療保障基金使用效率的重要手段之一,它對控制醫(yī)療費(fèi)用增長、減輕單位負(fù)擔(dān)起了積極作用。我國醫(yī)療費(fèi)用雖然有所控制,但依舊上漲很快,在有限的醫(yī)療資源下如何提高利用率是醫(yī)改的一個重點(diǎn)。我國醫(yī)療保險現(xiàn)存效率問題有如下幾個方面:

    個人賬戶化解費(fèi)用風(fēng)險的能力弱。因?yàn)樨毟徊罹嗟膯栴},富裕人群自付能力強(qiáng),不但能解決看病的問題,還能有大量的資金積累。而貧困人群剛好相反,于是就醫(yī)費(fèi)用成為他們沉重的負(fù)擔(dān)?;踞t(yī)療保險最根本的目的,就是通過社會互助共濟(jì)方式構(gòu)筑一個安全網(wǎng)以增強(qiáng)個人抵御健康風(fēng)險的能力,使參保對象發(fā)生支付風(fēng)險時獲得必要幫助。而個人賬戶歸個人所有,社會共濟(jì)性差,導(dǎo)致實(shí)際醫(yī)療需要高的人基本要求得不到滿足,而無實(shí)際醫(yī)療需要的人則會出現(xiàn)個人賬戶資金閑置。個人賬戶作醫(yī)療保險基金的一部分,要發(fā)揮基金的互濟(jì)作用,就應(yīng)該用于參保人員出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險個人力量難以抵御的時候。而在現(xiàn)實(shí)生活中,如果遇到大病,它幫不上什么忙;遇到小病,沒它照樣可以解決;如果沒什么病,它也沒什么作用。因此,個人賬戶因無法互濟(jì)而不能有效分散醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險,造成其效率降低。

    個人賬戶大量積累,利用率低。根據(jù)勞動和社會保障部的統(tǒng)計(jì)公告,2003~2010年個人賬戶的資金結(jié)余逐年增加,這種結(jié)余,一方面可能是由于部分人群的醫(yī)療消費(fèi)行為受到抑制所導(dǎo)致的;另一方面,由于個人和單位繳費(fèi)是相對固定的,個人賬戶的過多結(jié)余,也就意味著統(tǒng)籌基金的減少,會使統(tǒng)籌基金的支付能力下降,盡管我國現(xiàn)有的統(tǒng)籌基金也在不斷的積累,但由于統(tǒng)籌基金需要承擔(dān)代際轉(zhuǎn)移支付,因此也必然降低統(tǒng)籌基金的使用效率。另外,個人賬戶的資金保值增值能力有限。目前個人賬戶基金的保值增值主要依靠儲蓄利息收入,是一種完全自然積累式的基金增長模式。在我國目前資本市場不發(fā)達(dá)和不夠完善,未來通貨膨脹率不定情況下,基金的保值增值壓力會更大。加上疾病發(fā)生的不確定性、醫(yī)療成本的上漲、未來老齡化后醫(yī)療保障需求增加等因素,僅依靠微薄的利息收入是難以應(yīng)對未來的基金風(fēng)險的。

    參保者過度利用個人賬戶。有調(diào)查資料顯示,目前醫(yī)院有60~70%的患者存在過度醫(yī)療,醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用有20~30%屬于過度醫(yī)療獲取,過度醫(yī)療行為在參保人員身上更為突出,非參保人員就診率比參保人員低6.4%,平均門診費(fèi)用比參保人低109元,這表明參保人員可能存在過度醫(yī)療。城市地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋人群在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例為26.0%,在省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例為55.3%;無醫(yī)療保險人群在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例為44.8%,在省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例為32.6%。因?yàn)槭∈嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),這也會造成參保人員的門診平均費(fèi)用高于非參保人員。但門診費(fèi)用的差額可以說明個人賬戶的約束力弱,參保人員就算得了一些小病也愛在大醫(yī)院就診。雖然個人賬戶屬個人所有,但人們對個人賬戶的珍惜程度不如手里的現(xiàn)金,因?yàn)閭€人賬戶資金有近一半是由單位繳納的,而且只能用作醫(yī)療消費(fèi)。過度醫(yī)療行為這些年來不但沒有得到抑制反而愈演愈烈,造成醫(yī)?;鸬膰?yán)重浪費(fèi),大大降低了基金的利用率。

    2.醫(yī)療保險個人賬戶劃撥比例調(diào)整初探

    從上述問題分析可以看出,醫(yī)療保險個人賬戶所存在的問題可以集中歸結(jié)為個人賬戶劃撥比例上的問題。從衛(wèi)生籌資公平性出發(fā),個人賬戶的劃撥比例應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況加以調(diào)整。對于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和部門,個人經(jīng)濟(jì)承受能力相對較好,應(yīng)多劃個人賬戶,讓制度向個人積累制轉(zhuǎn)移,并相應(yīng)提高自付比例,更多體現(xiàn)個人自保責(zé)任;對于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)和部門,個人經(jīng)濟(jì)承受能力較差,應(yīng)少劃個人賬戶,并相應(yīng)降低自付比例,更多體現(xiàn)國家責(zé)任。

    在繳費(fèi)率方面,可以實(shí)行差別費(fèi)率制,即根據(jù)年齡不同,收入不同,實(shí)行彈性費(fèi)率繳納保費(fèi),加強(qiáng)積累。彈性費(fèi)率繳納的構(gòu)想可以參見表1。在實(shí)行彈性費(fèi)率繳納時,可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療費(fèi)用情況,設(shè)置最低積累額,作為個人賬戶啟用條件;最低繳費(fèi)基數(shù)按現(xiàn)行政策規(guī)定繳納,個人確有困難的可以申請緩交;在繳費(fèi)期間,積累金額超過一定數(shù)額時,可不再繳納或自愿積累。同時對單位繳費(fèi)部分,可以建立一種逆向劃轉(zhuǎn)制度,即單位繳費(fèi)部分應(yīng)該向低收入者傾斜,收入越低,單位為其繳納的個人賬戶金額越多。此外,還可以通過制定減免稅、特定利率和加強(qiáng)宣傳等政策措施,鼓勵參保人積極進(jìn)行積累。

    3.醫(yī)療保險個人賬戶其它相關(guān)政策建議

    鼓勵用當(dāng)年的個人賬戶繳費(fèi)購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),促進(jìn)門診醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。允許人們將個人賬戶的一部分資金取出,采取按人頭付費(fèi)的方式,集體購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),就可以發(fā)揮互助共濟(jì)的公平作用。采用這種做法時,參保人在享受社區(qū)衛(wèi)生時仍要個人支付一定比例的費(fèi)用,用來購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)個人賬戶資金必須是當(dāng)年的繳費(fèi),當(dāng)年繳費(fèi)不夠人頭數(shù),則需個人用現(xiàn)金補(bǔ)足,不得動用個人過去的醫(yī)療個人賬戶,過去歷年的積累必須用來對付大病,提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的保障水平。

    使用醫(yī)療個人賬戶時仍需個人現(xiàn)金共付,對于尚不具備把醫(yī)療個人賬戶和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來的地區(qū)或不愿購買社區(qū)服務(wù)的單位和個人,醫(yī)療個人賬戶仍然用于支付各自的門診費(fèi)用,但在使用醫(yī)療個人賬戶時,必須由個人現(xiàn)金支付一定比例,通過醫(yī)療個人賬戶支付和個人自付的結(jié)合,防止濫用醫(yī)療個人賬戶,增強(qiáng)對個人的約束作用。

    允許用醫(yī)療個人賬戶資金購買補(bǔ)充醫(yī)療保險,用醫(yī)療個人賬戶往年累積基金購買補(bǔ)充醫(yī)療保險,用來支付社會統(tǒng)籌起付線一下需要個人自付和統(tǒng)籌基金中由個人共付的費(fèi)用,提高住院的保障水平。實(shí)際上,只有購買補(bǔ)充醫(yī)療保險,與他人互助共濟(jì),醫(yī)療個人賬戶才能真正起到化解將來大病的風(fēng)險。另外,在購買了補(bǔ)充醫(yī)療保險后,往年的賬戶積累仍有余額,應(yīng)允許用于為其家屬購買大病或住院保險,把醫(yī)療個人賬戶轉(zhuǎn)為家庭賬戶,實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)。

    可以嘗試取消退休人員的醫(yī)療個人賬戶,由社會統(tǒng)籌基金按每人一定額度的費(fèi)用直接付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為他們提供預(yù)防,門診,老年護(hù)理等服務(wù)。因?yàn)橥诵萑藛T年老體弱,大多數(shù)老人醫(yī)療個人賬戶入不敷出,個人負(fù)擔(dān)過重。

    醫(yī)療保險個人賬戶在公平和效率方方面存在很多問題,可以嘗試在劃撥比例和繳費(fèi)率方面進(jìn)行調(diào)整,還可以通過購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和補(bǔ)充醫(yī)療保險等達(dá)到風(fēng)險共濟(jì)的作用。

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