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      鼻假體聯(lián)合帶骨膜耳廓軟骨矯治鼻亞單位凹陷

      2012-04-29 00:44:03汪洪源王明剛趙李平等
      中國美容醫(yī)學 2012年7期
      關(guān)鍵詞:矯治骨膜

      汪洪源 王明剛 趙李平等

      [摘要]目的:探討采用鼻假體聯(lián)合帶骨膜耳廓軟骨矯治鼻亞單位凹陷的方法及美學效果。方法:根據(jù)鼻部凹陷的部位和范圍,按鼻美學亞單位分區(qū)設(shè)計,切取合適的不同部位、相應(yīng)形狀和大小的帶骨膜的耳廓軟骨聯(lián)合鼻假體置入相應(yīng)凹陷區(qū)域進行矯治。對鼻根區(qū)、鼻背區(qū)凹陷可單純應(yīng)用鼻假體矯治;對合并鼻尖區(qū)凹陷應(yīng)用鼻假體聯(lián)合類似“盾牌”的耳甲腔軟骨矯治;對合并鼻翼區(qū)凹陷應(yīng)用鼻假體聯(lián)合“帽狀”耳甲腔或耳甲艇軟骨矯治;對合并鼻背旁凹陷運用鼻假體聯(lián)合“飛燕”狀耳甲腔和耳甲艇結(jié)合軟骨矯治;對合并鼻小柱區(qū)短縮運用鼻假體聯(lián)合耳屏軟骨支撐矯治。結(jié)果:自2009年4月~2011年12月采用上述方法臨床應(yīng)用24例,手術(shù)切口均I期愈合。經(jīng)隨訪3~24個月,未出現(xiàn)鼻假體外露或偏斜,2例仍有輕度凹陷,其余病例畸形矯正滿意,外形美觀,供區(qū)耳廓無明顯變形。結(jié)論:應(yīng)用鼻假體聯(lián)合帶骨膜耳廓軟骨矯治鼻亞單位凹陷畸形,位置精確,軟骨易于成活,吸收率少,鼻形美觀。

      [關(guān)鍵詞]骨膜;耳廓軟骨;矯治;鼻亞單位;凹陷

      [中圖分類號]R622

      [文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2012)07-1121-03

      鼻位于面部正中,任何小的畸形都會給容貌帶來較大的影響。在鼻部各種先天性或后天性畸形中,以局部凹陷或組織量不足居多,既往單純應(yīng)用鼻假體隆鼻術(shù)存在矯治部位受限和并發(fā)癥較多等缺陷。與耳廓軟骨聯(lián)合應(yīng)用也存在近期易移位、遠期吸收多、易纖維化變形等不足。我科自2009年4月~2011年12月采用鼻假體聯(lián)合帶骨膜耳廓軟骨矯治鼻亞單位凹陷畸形臨床應(yīng)用24例,均獲得了較滿意的美學效果。

      1臨床資料

      本組24例,男9例,女15例,年齡17~48歲,平均27.9歲。凹陷部位:鼻背區(qū)合并鼻背旁3例、鼻尖區(qū)12例、鼻尖合并鼻翼區(qū)9例(其中4例伴有鼻小柱區(qū)短小)。畸形原因:先天性鞍鼻伴不同程度的鼻尖上翹12例、先天性唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形9例、鼻背和鼻背旁凹陷由感染導致者2例、由外傷引起者1例。假體選擇:21例選用硅橡膠“L”形鼻假體,3例選用Medpor“L”形鼻假體。耳廓軟骨切取與應(yīng)用:切取帶骨膜耳甲腔軟骨23塊,其中21雕塑呈“盾牌”狀矯治鼻尖,余下2塊雕塑呈“帽”狀矯治鼻翼;切取帶骨膜耳甲艇軟骨7塊均雕塑呈“帽”狀矯治鼻翼;切取帶骨膜耳屏軟骨4塊雕塑呈“桿”狀支撐鼻小柱;切取帶骨膜耳甲腔和耳甲艇結(jié)合軟骨3塊雕塑呈“飛燕”狀矯治雙側(cè)鼻梁旁凹陷。切取軟骨大小1.2cm×0.7cm~3.5cm×0.8cm。

      2手術(shù)方法

      2.1設(shè)計鼻形和標記凹陷:根據(jù)不同個體設(shè)計鼻形,標明鼻根起點和正中線,按鼻亞單位分區(qū)標記凹陷區(qū)域、評估凹陷區(qū)域組織缺損量,再根據(jù)凹陷區(qū)大小、形狀選擇耳廓軟骨的切取部位并作相應(yīng)標記。

      2.2植入體的準備:①鼻假體的準備首先根據(jù)鼻根區(qū)和鼻背區(qū)的情況選擇合適厚度和寬度的鼻假體,對照鼻形設(shè)計線加以雕塑;②帶骨膜耳廓軟骨的切取耳廓標記線內(nèi)注入1%利多卡因加腎上腺素(1:20萬)局部侵潤麻醉,作耳廓背面切口,軟骨膜表面剝離,按標記切開骨膜和耳廓軟骨,耳廓腹側(cè)骨膜下剝離,帶骨膜耳廓軟骨切取完成;③耳廓軟骨的雕塑與固定將切取的耳廓軟骨對照凹陷標記雕塑,將已雕塑的鼻假體和耳廓軟骨置于鼻外對應(yīng)位置,6-0可吸收縫線縫合固定,固定時使骨膜面朝外且軟骨弧度與需矯治的鼻亞單位鼻形一致,修整軟骨邊緣形成自然坡度,植入體準備完成(圖1C、2C)。完成后置含慶大霉素生理鹽水中浸泡備用。

      2.3分離植入腔并放置植入體:在鼻端、鼻小柱和鼻背筋膜處注入1%利多卡因加。腎上腺素(1:20萬u)局部浸潤麻醉。若帶骨膜耳廓軟骨單純矯正鼻尖采用側(cè)鼻孔緣切口;若矯正鼻背旁、鼻翼區(qū)或鼻小柱區(qū)設(shè)計鼻小柱基底的“u”形切口。切開皮膚、皮下,在深筋膜下充分剝離鼻端和凹陷區(qū),鼻背部在鼻背筋膜下剝離植入腔。若需要延長鼻端需先松解鼻翼軟骨與側(cè)鼻軟骨連接;若需要抬高鼻尖需先分離鼻翼軟骨,通過改變其中間腳弧度抬高鼻尖同時改變鼻孔形狀,不足之處用耳廓軟骨充填支撐。自身鼻軟骨通過有效分離、松解、復位、固定后將植入體整塊植入腔隙,調(diào)整帶骨膜耳廓軟骨在相應(yīng)凹陷區(qū),視、觸鼻假體無左右偏斜,移植耳廓軟骨無移位,縫合切口,1周后拆線,術(shù)后鼻模定型1個月。

      3結(jié)果

      本組24例,術(shù)后切口均I期愈合,經(jīng)隨訪3~24個月,未發(fā)生鼻假體外露或偏斜,移植耳廓軟骨無明顯移位或變形,2例矯治后仍有輕微凹陷,其余畸形矯正滿意,外形美觀,供區(qū)耳廓無明顯變形。

      4典型病例

      4.1病例1:某女,34歲,因鼻部感染后鼻背中段凹陷畸形近20年就診。查體:鼻梁輕度塌陷,鼻背中段明顯凹陷,鼻形扁平,致使鼻呈明顯“臺階狀”畸形(圖1A、B)。標記鼻根點及正中線,在鼻背區(qū)亞單位標明凹陷區(qū)域,測量約3.5cm×0.7cm,在局麻下于右耳廓背側(cè)切取“飛燕”狀帶骨膜耳甲腔和耳甲艇結(jié)合軟骨3.5cm×0.7cm,選擇較薄“L”形硅橡膠鼻假體按隆鼻術(shù)雕塑,鼻外對照凹陷標記雕塑、固定耳廓軟骨,修整軟骨邊緣呈自然坡度(圖1C),置含慶大霉素生理鹽水中浸泡備用。作鼻小柱“u”形切口,掀起鼻端皮瓣,凹陷區(qū)允分剝離,鼻背筋膜下剝離腔隙至鼻根標記點,整塊放入植入體,調(diào)整假體無偏斜,聯(lián)合的耳廓軟骨正好位于凹陷區(qū),視覺上鼻形對稱、流暢,觸摸無突出點,縫合切口,7天拆線,切口1期愈合,鼻模定型1個月,術(shù)后6個月復查,鼻外觀良好(圖1D、E),耳廓無明顯變形。

      4.2病例2:某男,19歲,因左側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)唇鼻畸形18年余就診。查體:上唇切口瘢痕明顯,紅唇緣不齊,紅唇切跡,鼻梁輕度塌陷,鼻小柱短小,左鼻翼明顯塌陷(圖2A、B)。在雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯麻醉下修復上唇瘢痕及紅唇畸形,標記鼻根點及正中線,凹陷位于鼻尖區(qū)和左鼻翼區(qū)兩個鼻亞單位,加以標記。雕塑“L”形硅橡膠鼻假體,在局部麻醉下分別于右耳廓背側(cè)切取類似“盾牌”狀帶骨膜耳甲腔軟骨1.2cmXO.7cm及左耳廓背側(cè)切取“帽”狀帶骨膜耳甲艇軟骨1cmX0.6cm,“盾牌'',狀耳甲腔軟骨雕塑后固定于鼻假體鼻尖部(圖2C)。局麻滿意后作鼻小柱延長“U”形切口,掀起鼻端皮瓣,鼻背筋膜下剝離植入腔,分離、復位、固定患側(cè)鼻翼軟骨,“帽”狀耳甲艇軟骨直視下充填患側(cè)鼻翼區(qū)凹陷同時加強鼻翼力量使之與健側(cè)對稱,放入植入體,視、觸無畸形(圖2D),“V-Y”推進延長鼻小柱,縫合切口,術(shù)后7天拆線,鼻模定型1個月。切口I期愈合,術(shù)后3個月得到隨訪,上唇瘢痕不明顯,鼻形自然、對稱,鼻尖抬高約3mm(圖2E、F)。

      5討論

      5.1采用鼻亞單位分區(qū)矯治的臨床價值:自20世紀80年代起,burget等將鼻部劃分成各亞單位分區(qū)以來,臨床整形外科醫(yī)師在鼻畸形和鼻缺損整復術(shù)中越來越注重對這一理論的運用,并得到臨床驗證和肯定。根據(jù)齊向東等對鼻亞單位顯微應(yīng)用解剖研究,輕微的鼻亞單位凹陷可通過鼻軟骨重塑得到一定程度的矯正或改善,但超過一定限度就難以達到,必須通過植入體才能滿足需要。鼻在面部位置突出,各部位形態(tài)、結(jié)構(gòu)變化很大,作者采用鼻亞單位分區(qū)矯正不但能使矯治精確、形態(tài)完美,而且可多點切取耳廓軟骨,使供區(qū)損傷、變形較小,所以在臨床上有很好的應(yīng)用價值。

      5.2鼻假體聯(lián)合帶骨膜耳廓軟骨植入體的優(yōu)缺點:作為鼻支架的植入體,醫(yī)用硅橡膠和Medpor因其物理性狀穩(wěn)定、組織相容性好、易于雕塑等優(yōu)點一直作為隆鼻術(shù)的首選材料,但也有缺陷,作者發(fā)現(xiàn)其對鼻翼區(qū)、鼻背旁的凹陷就無法矯治,又因其質(zhì)地較硬,對鼻尖需要延長的患者,遠期易致鼻尖皮膚變薄甚至穿孔。耳廓軟骨具有彈性好、易成活、存在自然弧度,被廣為應(yīng)用于鼻整形。實驗表明保留骨膜的軟骨自體異位移植后更易成活,早期結(jié)合牢固、不易吸收和纖維化,根據(jù)本組病例其切取大小在滿足1~2個鼻亞單位凹陷畸形的矯治時又不會引起供區(qū)的耳廓變形。單純帶骨膜的耳廓軟骨植入鼻部凹陷區(qū)往往感到組織量不足且不易固定,易致移位。作者應(yīng)用鼻假體聯(lián)合帶骨膜耳廓軟骨能克服上述缺陷,重建鼻部正常生理支架結(jié)構(gòu),使矯正更加準確、穩(wěn)固,重塑外鼻美觀,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

      5.3手術(shù)體會及注意事項

      5.3.1鼻假體選擇問題:根據(jù)自體鼻形態(tài)和患者的臉型選擇合適的鼻假體。若自身鼻梁輕微塌陷應(yīng)選擇較薄的鼻假體或假體修薄,若自身鼻梁塌陷明顯可選擇稍厚的鼻假體;若臉型較寬大可選擇較寬鼻假體,反之選擇較窄鼻假體。

      5.3.2自身鼻軟骨重塑問題:輕度的鼻亞單位凹陷可通過自身鼻軟骨的重塑得到一定程度的矯正,較明顯的鼻亞單位凹陷在自身鼻軟骨重塑后必須放入植入體,如鼻尖或鼻端延長、唇裂術(shù)后的II期整復,均需要作自身鼻軟骨重塑,既可減少了耳廓軟骨的切取又可使畸形得到充分矯治。

      5.3.3帶骨膜耳廓軟骨切取部位選擇問題:因所取耳廓軟骨在該手術(shù)中有“充填、盾牌、帽狀、支撐桿”等作用,耳廓軟骨本身具有一定的生理弧度。為充分利用其生理解剖特點和發(fā)揮軟骨膜的作用,作者采用耳廓背面切口,保留其凸面軟骨膜,使植入后軟骨膜能與植入腔淺層軟組織創(chuàng)面充分貼合,術(shù)后早期就結(jié)合緊密,更易成活。作類似“盾牌”移植首選耳甲腔軟骨,“帽”狀移植首選耳甲艇軟骨,“支撐桿”移植首選耳屏軟骨。兩個鼻亞單位移植首選兩個耳甲腔,亦可選擇耳甲腔、耳甲艇聯(lián)合切取。

      5.3.4鼻假體和帶骨膜耳廓軟骨固定問題根據(jù)術(shù)前標記的凹陷區(qū)域?qū)⑶腥〉膸Ч悄ざ浌侵匦碌袼?,使其形狀、厚薄合適。鼻外確定耳廓軟骨固定于鼻假體的位置,固定后再次比對、調(diào)整,力求精確,移植耳廓軟骨邊緣修整成自然移行坡度,使其無“臺階”感,整體植入后,視、觸均平整自然方可,否則重新調(diào)整。若用于支撐鼻翼,也可直視下操作,可先植入假體,再固定“帽”狀耳廓軟骨。術(shù)后鼻模定型亦很必要,可避免意外情況移位。

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