新型農(nóng)村合作醫(yī)療中可能出現(xiàn)的審計(jì)問(wèn)題及措施

李婧

摘 要：隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展，如何合理使用資金、使農(nóng)民受益已經(jīng)成為人們關(guān)注的核心問(wèn)題。文章就新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施過(guò)程中可能出現(xiàn)的審計(jì)問(wèn)題及相關(guān)審計(jì)措施和構(gòu)想進(jìn)行簡(jiǎn)要探討。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合 審計(jì) 問(wèn)題 措施

中圖分類(lèi)號(hào)：F239.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2012）09-153-02

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。按照“十一五”規(guī)劃的要求，到目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面達(dá)到農(nóng)村的90%以上。從2002年試行到全面推廣，新農(nóng)合制度在實(shí)踐中不斷完善，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助也在逐漸提高。

作為解決農(nóng)民就醫(yī)問(wèn)題的一項(xiàng)重大舉措，新農(nóng)合以保障農(nóng)民健康為根本宗旨，通過(guò)合作醫(yī)療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫(yī)療基金，為農(nóng)民提供基本的醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)，滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，減少因病致貧，達(dá)到保障和增進(jìn)農(nóng)民健康的目的。但是由于新農(nóng)合是一種新生事物，農(nóng)村人口數(shù)量眾多，在新農(nóng)合政策的實(shí)施過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)許多的問(wèn)題。怎樣使新農(nóng)合專(zhuān)項(xiàng)資金合理使用是審計(jì)工作中的難點(diǎn)。

一、新農(nóng)合可能出現(xiàn)的問(wèn)題及審計(jì)注意事項(xiàng)

1.缺少成熟的軟件和程序，沒(méi)有針對(duì)新農(nóng)合工作的系統(tǒng)，并且各相關(guān)部門(mén)之間存在聯(lián)系漏洞。首先，雖然目前絕大多數(shù)新農(nóng)合中心的工作是通過(guò)計(jì)算機(jī)完成的，但是由于缺乏比較成熟的針對(duì)新農(nóng)合的系統(tǒng)軟件，日常的數(shù)據(jù)和資料僅僅是通過(guò)簡(jiǎn)單的工具來(lái)記錄，不能充分滿足工作的需要。除此之外，操作軟件的分權(quán)也不十分明確，往往出現(xiàn)越權(quán)的現(xiàn)象，這樣就給蓄意篡改信息的行為帶來(lái)可乘之機(jī)。所以在審計(jì)過(guò)程中，要尤其關(guān)注基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對(duì)參合人員的信息和資格進(jìn)行抽樣調(diào)查和分析，審核是否存在重要信息不全，甚至虛假冒名頂替的現(xiàn)象。如果發(fā)現(xiàn)可疑人員，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查，深入了解，運(yùn)用逆查的方法確定其原始資料，從而查證是否有違規(guī)情況。其次，由于新農(nóng)合處于發(fā)展階段，各職能部門(mén)和相關(guān)單位尚未形成全面系統(tǒng)的聯(lián)系，沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)予以信息共享的支持，特別是與就診醫(yī)院的聯(lián)系尤其重要。所以在費(fèi)用審核過(guò)程中，新農(nóng)合的審批人員必須對(duì)各種票據(jù)的可靠性予以確定，這就造成勞動(dòng)量加大的問(wèn)題。同時(shí)，醫(yī)院的費(fèi)用清單和票據(jù)的確認(rèn)加入了人為主觀因素的影響，給合伙套取騙取專(zhuān)項(xiàng)基金帶來(lái)可能。這就要求審計(jì)人員在審計(jì)過(guò)程中，要抽查部分申報(bào)票據(jù)和清單，以確定其真實(shí)性。

2.專(zhuān)項(xiàng)資金使用的效率問(wèn)題。新農(nóng)合的資金實(shí)行收支兩條線。農(nóng)民先繳納一定的費(fèi)用，再由縣、地、省、中央四級(jí)政府配備相應(yīng)的資金。資金來(lái)源全部繳入財(cái)政專(zhuān)戶，專(zhuān)款專(zhuān)用。在補(bǔ)償過(guò)程中，由于現(xiàn)金領(lǐng)取會(huì)出現(xiàn)冒領(lǐng)、非法侵吞等現(xiàn)象，導(dǎo)致農(nóng)民不能真正受益，所以絕大部分地區(qū)已經(jīng)采用銀行卡的方式，將資金直接打入?yún)⒑先藛T的賬戶。但是，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)參合人員信息和銀行賬戶信息不對(duì)稱(chēng)的情況，如參保人的親屬或朋友代辦銀行卡，就給后續(xù)資金的補(bǔ)償造成一定的問(wèn)題。所以，第一，審計(jì)人員應(yīng)該審查款項(xiàng)是否及時(shí)足額的打入財(cái)政專(zhuān)戶。第二，要在管理制度上提出建議，可以將該項(xiàng)資金與農(nóng)民現(xiàn)有的“惠農(nóng)卡”聯(lián)用，這樣既避免了后續(xù)糾紛，又節(jié)省了工作負(fù)擔(dān)。

根據(jù)新農(nóng)合的一般規(guī)定，專(zhuān)項(xiàng)基金要按既定的比例提取并且劃分為門(mén)診統(tǒng)籌資金、住院統(tǒng)籌資金和風(fēng)險(xiǎn)資金三部分，因此相關(guān)門(mén)診的票據(jù)和住院的票據(jù)要分別補(bǔ)償，不能越界，即不能用住院統(tǒng)籌資金來(lái)補(bǔ)償門(mén)診的票據(jù)，用門(mén)診統(tǒng)籌資金來(lái)補(bǔ)償住院的票據(jù)。這就要求在審計(jì)時(shí)，要對(duì)新農(nóng)合資金的劃分及其使用情況進(jìn)行審核，鼓勵(lì)合理的統(tǒng)籌專(zhuān)項(xiàng)基金，提高使用效率，使農(nóng)民能真正有所保障。

3.違規(guī)發(fā)放、非法套取新農(nóng)合資金的現(xiàn)象，這種行為既損害了農(nóng)民的利益，又影響了新農(nóng)合的健康發(fā)展。一般可能存在下列的套取專(zhuān)項(xiàng)資金的行為。（1）虛假參合或個(gè)人多次參合等違規(guī)情況。（2）未按照相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)。審計(jì)人員應(yīng)該根據(jù)地方制定的醫(yī)藥報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，抽樣調(diào)查，查詢(xún)參保人的補(bǔ)償是否按照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行，明確是否有超過(guò)比例限額和超出藥品范圍的違規(guī)情況。（3）內(nèi)控制度不健全，用非法報(bào)銷(xiāo)單據(jù)和醫(yī)院清單騙取資金。審計(jì)人員要充分了解新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)機(jī)制和流程，對(duì)可疑單據(jù)實(shí)行重點(diǎn)審計(jì)，核實(shí)報(bào)銷(xiāo)依據(jù)的真實(shí)性。（4）虛假冒領(lǐng)專(zhuān)項(xiàng)資金的行為。審計(jì)人員應(yīng)對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，以身份證或者醫(yī)療保險(xiǎn)證號(hào)為關(guān)鍵字審查是否存在無(wú)入院信息但有新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)的情況{1}。

二、關(guān)于審計(jì)新農(nóng)合的構(gòu)想

加快建立新農(nóng)合審計(jì)信息情報(bào)系統(tǒng)。審計(jì)信息情報(bào)系統(tǒng)是指對(duì)情報(bào)信息進(jìn)行收集、整理、加工、分析、共享的系統(tǒng)工具{2}。

首先建立這一系統(tǒng)具有必要性。第一，對(duì)新農(nóng)合的審計(jì)本質(zhì)上要收集農(nóng)民的參合、報(bào)銷(xiāo)等各種信息，再進(jìn)行加工和整理。新農(nóng)合審計(jì)信息情報(bào)系統(tǒng)充分地滿足了對(duì)信息的需求，節(jié)約了審計(jì)成本。第二，新農(nóng)合審計(jì)情報(bào)系統(tǒng)的應(yīng)用，將解決各相關(guān)部門(mén)之間聯(lián)系疏漏問(wèn)題，有利于建立審計(jì)信息互聯(lián)網(wǎng)，從而提高了信息的共享水平。第三，新農(nóng)合實(shí)施方案的復(fù)雜性和繁瑣性決定了審計(jì)人員有必要依賴(lài)這一系統(tǒng)，這樣既方便了快速查詢(xún)，又提高了準(zhǔn)確度。

其次建立審計(jì)信息情報(bào)系統(tǒng)具有充分性。第一，計(jì)算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普遍為新農(nóng)合審計(jì)信息情報(bào)系統(tǒng)打下了基礎(chǔ)，這些優(yōu)勢(shì)條件有利于信息的處理、共享和安全。第二，新農(nóng)合工作人員和審計(jì)人員在日常工作中記錄和收集的各種資料，為審計(jì)信息情報(bào)系統(tǒng)提供了大量可靠的信息。第三，可以在已有的新農(nóng)合工作軟件和程序的基礎(chǔ)上，參考計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步開(kāi)發(fā)、拓展，形成新農(nóng)合審計(jì)信息情報(bào)系統(tǒng)。

2.實(shí)施操作日志審計(jì)法，即運(yùn)用一些軟件或程序，如Oracle LogMiner（日志分析器），對(duì)新農(nóng)合的數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)，可以記錄針對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)的每一個(gè)變化，從而對(duì)進(jìn)入新農(nóng)合系統(tǒng)中的所有操作進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤記錄，確保所有經(jīng)授權(quán)或未經(jīng)授權(quán)的接觸和修改活動(dòng)都留有痕跡，為審計(jì)留下線索。目前，存在很多修改、添加虛假參合人員的情況，利用這一方法，可以發(fā)現(xiàn)這一情況，從而有效防止因人為改動(dòng)而帶來(lái)的損失，從而確保新農(nóng)合工作的有效性、安全性、準(zhǔn)確性、完整性。

3.加強(qiáng)內(nèi)部控制，提高人員素質(zhì)。首先，充分利用分權(quán)機(jī)制，工作人員各司其職，不相容職務(wù)不能由一人擔(dān)當(dāng)。例如，農(nóng)民參合信息的記錄權(quán)和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)票據(jù)的審核權(quán)要分離；內(nèi)部監(jiān)督權(quán)和信息記錄權(quán)、票據(jù)審核權(quán)要分離。其次，要嚴(yán)把授權(quán)關(guān)，在授權(quán)范圍內(nèi)要盡力做好工作，不能越權(quán)。只有這樣，整個(gè)新農(nóng)合才能形成相互監(jiān)督、相互制約的機(jī)制，極大的減少了舞弊發(fā)生的可能性。最后，加強(qiáng)和提高新農(nóng)合工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德水平，他們是新農(nóng)合政策能否有效實(shí)施的直接參與者，起著舉足輕重的作用。這就要求對(duì)新農(nóng)合人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和道德教育雙管齊下，嚴(yán)格把好政策執(zhí)行的第一關(guān)。

注釋?zhuān)?/p>

{1}郝守林.新型農(nóng)村合作醫(yī)療審計(jì)之我見(jiàn)[J].審計(jì)月刊，2011，（01）：35.

{2}李春林，周根鴻，張文體.重視日志審計(jì)確保數(shù)據(jù)安全[J].醫(yī)學(xué)信息，2007，（10）：1761-1763.

（作者單位：山西財(cái)經(jīng)大學(xué) 山西太原 030006）（責(zé)編：李雪）