鹽酸氨溴索注射液靜脈滴注聯(lián)合硫酸沙丁胺醇和布地奈德霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的療效觀察

陳 倩，安曉潔，陳 峰，胡衛(wèi)民，劉盛輝

慢性阻塞性肺病 (COPD)是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展?；颊咭蚋腥镜日T因而急性發(fā)作，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和 (或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等表現(xiàn)，稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)，可引起呼吸衰竭、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。COPD全球防治創(chuàng)議 (GOLD)提出AECOPD治療原則:迅速改善患者癥狀，改善肺功能，減少細菌負荷，減輕支氣管炎癥反應(yīng)程度，加快AECOPD恢復(fù)速度，縮短恢復(fù)時間?，F(xiàn)對鹽酸氨溴索注射液靜脈輸入聯(lián)合布地奈德和硫酸沙丁胺醇霧化吸入治療AECOPD的臨床療效進行觀察，以探討有效治療AECOPD的方法。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準 入選標(biāo)準:(1)符合 AECOPD 診斷標(biāo)準［1］; (2)AECOPD在2周內(nèi)發(fā)生且需住院治療;(3)所有患者均進行肺功能檢查，肺功能損傷分級為Ⅱ級 (中度COPD)，第一秒末用力呼氣量/用力肺活量 (FEV1/FVC) ＜70%，50%≤FEV1≤80%預(yù)計值。排除標(biāo)準:充血性心力衰竭或慢性支氣管炎合并心力衰竭、肺炎、心律失常、氣胸、肺栓塞、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核、閉塞性細支氣管炎等患者。

1.2 一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準，從2009年10月—2010年10月我院收治的AECOPD患者中選取60例作為研究對象，將60例患者隨機 (按照來診順序，奇數(shù)入治療組，偶數(shù)入對照組)分為治療組和對照組，每組30例。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程、煙齡間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.3 治療方法 對照組給予持續(xù)吸氧(1.5 L/min)、規(guī)范抗感染、解痙平喘祛痰等常規(guī)治療，不使用霧化治療，不使用糖皮質(zhì)激素。治療組在對照組基礎(chǔ)上，予霧化治療，硫酸沙丁胺醇2 ml、布地奈德0.5 ml，二者混合溶于0.9%氯化鈉溶液5 ml中，加入霧化裝置，氧流量5 L/min，吸入15～20 min，3次/d。兩組均治療7 d。兩組祛痰藥均選用氨溴索 (沐舒坦)30 mg靜脈滴注，3次/d?？股匕凑誄OPD住院患者應(yīng)用抗生素參考表［1］選用2代頭孢菌素或β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，用前做皮膚試驗合格。解痙藥均選用0.9%氯化鈉溶液250 ml，氨茶堿0.25 g緩慢靜脈滴注，1次/d。

表1 兩組患者的一般情況比較Table 1 Comparison of the basic situation between two groups

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的急性呼吸困難緩解時間、住院天數(shù)及臨床療效

1.5 療效評價標(biāo)準 顯效:治療7 d咳嗽、咳痰明顯減輕或消失，肺部啰音明顯減少或消失，X線檢查示炎癥大部分吸收或完全吸收，白細胞正常或明顯下降，血小板明顯下降。有效:治療7 d咳嗽、咳痰減少，啰音減少或呼吸音粗，X線檢查示炎癥有所吸收，白細胞、血小板有所下降。無效:臨床癥狀和體征、實驗室檢查無改善或者加重，甚至死亡。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗;等級資料以例數(shù)和率表示，組間比較采用秩和檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療后，治療組顯效17例，有效10例，無效3例;對照組顯效8例，有效19例，無效3例，兩組療效間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (u=328.5，P=0.046)。

2.2 兩組呼吸困難緩解時間比較 治療后，治療組平均呼吸困難緩解時間為(4.30±1.39)d，對照組為 (5.73±2.08)d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t= －3.132，P=0.003)。

2.3 兩組治院天數(shù)比較 治療組患者的住院天數(shù)為 (8.70±3.17)d，對照組為(12.16±3.97)d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=－3.733，P=0.000)。

3 討論

COPD在美國已位居死亡原因第3位，居全球第4位。在我國，同樣是嚴重危害人們身體健康的慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?］。感染為引起AECOPD的主要原因，嚴重的AECOPD患者可伴有肺動脈高壓和右心功能不全［4］，故AECOPD的治療至關(guān)重要。GOLD提出，AECOPD的治療應(yīng)符合患者的長期需求，以達到延緩疾病進展、緩解癥狀、改善運動耐受性、改善健康狀況、防治并發(fā)癥、防治急性加重和降低死亡率的目標(biāo)。臨床上多采用吸氧、抗感染、擴張支氣管、促進排痰等綜合治療方法。

有效控制感染和祛痰治療是AECOPD治療的關(guān)鍵［5］。本研究重在觀察氨溴索聯(lián)合霧化治療的效果，抗生素選擇按照COPD住院患者應(yīng)用抗生素參考表［1］選用2代頭孢菌素或β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，不在此處討論。本觀察選用鹽酸氨溴索注射液為祛痰藥物。治療組與對照組均應(yīng)用該藥物，臨床療效有差異。觀察中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用鹽酸氨溴索可以有效地促進痰液排出，考慮與該藥物的作用機制密切相關(guān)。鹽酸氨溴索注射液為溴己新在體內(nèi)的代謝物，能夠調(diào)節(jié)漿液與黏液的分泌;降低痰液黏度，增強纖毛擺動，易于痰液排除;促進纖毛上皮的再生和纖毛正常功能恢復(fù)，有呼吸道自凈功能，保持氣道通暢［6］;刺激肺泡Ⅱ型細胞合成及分泌表面活性物質(zhì)，改善肺組織順應(yīng)性;抗炎、抗氧化，協(xié)同與提高抗生素藥效等作用［7－8］。國內(nèi)外已經(jīng)有大量的研究顯示氨溴索輔助治療AECOPD療效肯定。

《慢性阻塞性肺疾病診治指南》2007年修訂版指出:短效β2－受體激動劑較適用于AECOPD的治療，AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性。本研究選用硫酸沙丁胺醇聯(lián)合布地奈德霧化吸入，結(jié)果顯示治療組的呼吸窘迫緩解時間及住院天數(shù)明顯少于對照組。沙丁胺醇為選擇性β2－受體激動劑，具有擴張支氣管的作用，其在氣管內(nèi)吸收較慢，而且不易被體內(nèi)的硫酸酶破壞，所以作用較強而持久。吸入后1～5 min生效，可持續(xù)4～6 h。布地奈德是目前臨床上惟一可霧化給藥的吸入型糖皮質(zhì)激素［9］，藥理毒性顯示單劑量吸入3.2 mg布地奈德對血漿皮質(zhì)醇水平的抑制作用與口服10 mg潑尼松龍相仿。霧化吸入布地奈德直接作用于氣道，與激素受體結(jié)合發(fā)揮抗炎作用，可有效減輕氣道的局部炎癥反應(yīng)，減少腺體分泌，修復(fù)氣道［10］。未與激素受體結(jié)合的布地奈德可與胞質(zhì)內(nèi)的不飽和脂肪酸結(jié)合形成復(fù)合物，該復(fù)合物可通過酯解作用形成游離的布地奈德，再次與激素受體結(jié)合，進入細胞核發(fā)揮抗炎作用，從而延長了布地奈德在肺部的儲留時間，加強了肺部局部抗炎效果［11］。而這種獨特藥理作用僅發(fā)生于肺部細胞中，在血中布地奈德會被迅速清除掉，從而不產(chǎn)生明顯的全身不良反應(yīng)［12］。兩藥聯(lián)合霧化吸入，一方面可因支氣管舒張作用，增加激素進入支氣管樹的藥量;另一方面，使激素受體活化，β2－受體敏感性增強，使患者在治療早期的療效顯著提高，起到協(xié)同作用［13］。譚文華等［14］研究發(fā)現(xiàn)霧化吸入沙丁胺醇聯(lián)合布地奈德能明顯的降低氣道的阻力，改善肺功能，緩解患者臨床癥狀。

AECOPD要早期診斷，并給予正確的治療，延緩疾病進展，降低死亡率，改善患者生活質(zhì)量及減輕社會、經(jīng)濟負擔(dān)。本研究結(jié)果顯示鹽酸氨溴索輔助治療AECOPD效果確切，聯(lián)合硫酸沙丁胺醇、布地奈德霧化吸入可以快速緩解臨床喘憋、呼吸急促等呼吸困難癥狀;同時可以減少患者住院天數(shù)。但是影響其預(yù)后的因素較多，本研究樣本量較少，故需大樣本多中心研究進一步觀察其療效。

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