腦卒中并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策

樊春秀，高雪琴

腦卒中具有高病死率、高復(fù)發(fā)率、低治愈率、多并發(fā)癥等特點(diǎn)，肺部感染是最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響著患者的病情及預(yù)后，因此，探討腦卒中引起肺部感染的相關(guān)因素及有效的護(hù)理干預(yù)并及早預(yù)防極為重要。本文對(duì)我院2010年9月—2011年9月100例腦卒中患者并發(fā)肺部感染和無(wú)肺部感染并發(fā)癥的病例進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)將結(jié)果和護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科2010年9月—2011年9月收治腦卒中患者100例，依據(jù)有無(wú)肺部感染分為感染組和非感染組，其中感染組50例，男26例，女24例，年齡55～85，平均67歲;非感染組50例，男27例，女23例，年齡43～76歲，平均62歲。

1.2 臨床指標(biāo) 對(duì)兩組年齡、臥床時(shí)間、意識(shí)障礙程度、有無(wú)氣管切開、鼻飼、假性延髓性麻痹，合并基礎(chǔ)疾病等方面進(jìn)行比較。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合1996年第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診。

1.3.2 醫(yī)院獲得性肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病前無(wú)肺部感染的表現(xiàn)，發(fā)病后出現(xiàn)以下癥狀:(1)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀者;(2)雙肺可聞及干、濕啰音;(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，體溫高于37.5℃;(4)支氣管刷片或血培養(yǎng)出現(xiàn)致病菌。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 積極治療原發(fā)病，根據(jù)病情需要，對(duì)腦梗死可進(jìn)行超早期溶栓治療，腦出血提倡早期血腫清除，可使患者的意識(shí)得到改善;加強(qiáng)患者的呼吸道管理，及時(shí)翻身、拍背、吸痰，對(duì)昏迷及呼吸功能衰竭患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管切開，保持呼吸道通暢;積極治療患者的基礎(chǔ)疾病，提高患者的免疫力;做好健康教育改變不良的生活習(xí)慣，加強(qiáng)保護(hù)支持治療。

1.4.2 病情許可者，應(yīng)盡可能減少臥床時(shí)間。需臥床者，盡量采取側(cè)臥位，頭稍后仰，以防舌后墜，利于咽部口腔分泌物流出。其次，要定時(shí)做好皮膚、口腔護(hù)理，勤翻身拍背，經(jīng)常更換體位，避免痰液淤積于肺底及背部，刺激咳嗽排出分泌物，并及時(shí)清除呼吸道分泌物。痰液黏稠者，可給予沐舒坦、氨溴索等霧化吸入，李燕［2］分析了堿化鹽酸氨溴索 (鹽酸氨溴索15mg/2ml+3%碳酸氫鈉8ml)霧化吸入，痰液變稀，容易咳出，臨床應(yīng)用較好。選用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入法，因其霧滴細(xì)微，可隨患者吸氣進(jìn)入終末支氣管及肺泡，改善局部氣管痙攣，消除黏膜水腫，且專人專用，不易引起交叉感染［3］。

1.4.3 重視環(huán)境管理保持病室環(huán)境清潔，定時(shí)通風(fēng)換氣空氣消毒，保持濕度60%，溫度18～20℃。加強(qiáng)患者的呼吸道管理，及時(shí)翻身、拍背、吸痰，對(duì)昏迷及呼吸功能衰竭患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管切開，保持呼吸道通暢;醫(yī)務(wù)人員操作正確執(zhí)行手衛(wèi)生要求，陪護(hù)人員有呼吸道感染或其他感染，不要接觸患者。加強(qiáng)對(duì)吸氧裝置、霧化吸入器、鼻飼管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)等管道的消毒管理，預(yù)防發(fā)生醫(yī)院感染。

1.4.4 密切病情觀察，早期發(fā)現(xiàn)感染征象，將意識(shí)障礙氣管切開患者作為重點(diǎn)觀察對(duì)象。早期發(fā)現(xiàn)肺部感染體征做好病情觀察記錄，密切關(guān)注腦卒中患者發(fā)熱的特點(diǎn)，對(duì)急性期過(guò)后出現(xiàn)的發(fā)熱，多考慮感染的可能記錄熱型，做好相應(yīng)的檢查如:胸片、血常規(guī)、血及痰培養(yǎng)等以明確診斷，對(duì)癥治療。

1.4.5 規(guī)范氣管切開患者護(hù)理操作，嚴(yán)格無(wú)菌操作，根據(jù)患者呼吸，血氧飽和度，肺部體征適時(shí)吸痰，選用輸液泵或微量泵接輸液針，插入氣管套管內(nèi)3～5cm，調(diào)節(jié)滴數(shù)8～10ml/h，持續(xù)濕化給藥，濕化液選0.45%的氯化鈉溶液代替0.9%的氯化鈉溶液，因?yàn)?.9%的氯化鈉溶液在支氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)快，鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換，0.45%對(duì)氣道無(wú)刺激作用［4］。而持續(xù)的氣道濕化，不易形成痰痂，不易引起嗆咳或刺激性咳嗽。使痰液稀薄易于咳出，減少了吸痰次數(shù)，縮短了吸痰后低氧血癥的時(shí)間，減少了氣道黏膜損傷出血的危險(xiǎn)，降低了感染的發(fā)生率。

1.4.6 做好鼻飼管的管理對(duì)意識(shí)障礙和假性延髓性麻痹等患者需要行鼻飼飲食，應(yīng)注意放置胃管的長(zhǎng)度，因?yàn)槲腹軆蓚?cè)孔距頂端距離為5cm、10cm，從解剖角度講，插入45～55cm為成人常規(guī)長(zhǎng)度，但因個(gè)體差異，對(duì)部分人而言，此長(zhǎng)度鼻飼側(cè)孔不能完全進(jìn)入胃內(nèi)，需在原基礎(chǔ)上繼續(xù)插入10cm方能完全進(jìn)入胃內(nèi)。每次注入前先判斷胃管是否在胃內(nèi)，并抬高床頭30～40°，嚴(yán)格控制注入速度、溫度，注完后半小時(shí)再改變體位，勤觀察以防引起患者不適和嘔吐。

1.4.7 已發(fā)生的肺部感染，根據(jù)藥敏選擇敏感抗生素治療，強(qiáng)調(diào)早期、足量、聯(lián)合用藥原則。合理安排輸液時(shí)間，掌握抗生素的給藥時(shí)間，觀察其效果反應(yīng)，及時(shí)提供信息，防止二重感染。

1.4.8 給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，提高患者的抵抗力，合理運(yùn)用皮質(zhì)激素，加強(qiáng)危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持:適當(dāng)給予脂肪乳、清蛋白及丙種球蛋白治療。同時(shí)，嚴(yán)格掌握皮質(zhì)激素使用指征及用量，以免降低患者的抵抗力，有助于肺部感染的控制，改善預(yù)后。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特點(diǎn)比較 感染組年齡超過(guò)60歲，臥床14d以上，意識(shí)障礙、氣管切開、鼻飼飲食、假性延髓性麻痹、合并糖尿病、心功能不全等基礎(chǔ)疾病與非感染組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.1 感染組有效率 經(jīng)積極有效的治療護(hù)理，89%以上患者獲得治愈。

表1 兩組患者臨床特點(diǎn)比較〔n(%)〕Table1 Comparison of the clinical character between two groups

3 原因分析

3.1 意識(shí)障礙腦出血合并意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽反射吞咽反射減弱或消失，排痰不利，痰液蓄積，易發(fā)生墜積性肺炎，胃內(nèi)容物反流誤吸，致吸入性肺炎發(fā)生。

3.2 長(zhǎng)期臥床超過(guò)14d以上，患者由于活動(dòng)受限，受體位影響使肺循環(huán)不良，呼吸功能不暢，分泌物不能有效排出，細(xì)支氣管被分泌物阻塞，易發(fā)生肺淤血、水腫、分泌物增多，并發(fā)肺部感染。

3.3 年齡機(jī)體免疫功能因免疫器官逐漸萎縮以及下呼吸道分泌型IgA下降而逐漸降低，且老年人呼吸功能退化，胸廓彈性降低，呼吸肌收縮減弱，咳嗽無(wú)力，排痰困難，易發(fā)生肺部感染［5］。

3.4 氣管切開后，未經(jīng)濕化的氣體直接進(jìn)入氣道，使氣道內(nèi)分泌物濃縮、干燥，導(dǎo)致痰液滯留，排痰困難［6］。另外，吸痰時(shí)刺激易引起患者嗆咳，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流，消化道細(xì)菌進(jìn)入呼吸道，引起肺部感染。吸痰時(shí)操作不規(guī)范引起的醫(yī)源性肺部感染。

3.5 鼻飼留置胃管可致吞咽和咳嗽反射減弱，咽部黏膜損傷，易滋生細(xì)菌，尤其不正確鼻飼 (如平臥位、快速大量灌入流質(zhì)飲食、鼻飼管位置不佳)更易發(fā)生反流入氣管，引起吸入性肺炎，且置管時(shí)間越長(zhǎng)，感染可能性越大。

3.6 假性延髓性麻痹由于支配延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核團(tuán)的雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變引起，出現(xiàn)支配舌肌、咽肌、喉肌、軟腭功能障礙，表現(xiàn)為語(yǔ)言構(gòu)音和吞咽困難，飲水進(jìn)食嗆咳，易造成吸入性肺炎。

3.7 合并基礎(chǔ)疾病合并高血糖時(shí)機(jī)體免疫功能低下，中性粒細(xì)胞殺菌能力降低，利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。心功能不全患者存在肺淤血肺循環(huán)障礙，也是并發(fā)肺部感染的高危因素，COPD患者氣管上皮纖毛受損，纖毛運(yùn)動(dòng)減退，影響分泌物的清除，且肺泡表面活性物質(zhì)減少而分泌物增加，易發(fā)生肺部感染。因此，患者有無(wú)基礎(chǔ)疾病直接影響著肺部感染的發(fā)生。

3.8 抗生素的大量應(yīng)用臨床研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)發(fā)生肺部感染的腦卒中患者病死率高于其他患者，原因是抗生素的大量應(yīng)用耐藥后感染得不到控制，而引起呼吸、循環(huán)衰竭，多臟器衰竭死亡。

綜上所述，腦卒中患者病程長(zhǎng)，病情重合并肺部感染的因素很多，對(duì)此，要及時(shí)進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，降低肺部感染的發(fā)生率，以利腦卒中患者肺部感染率降低，提高腦卒中患者的生存質(zhì)量。

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