高齡高血壓患者靜息心率與腎臟損害的相關(guān)性

王文艷, 張 維, 謝蒂立, 鐘 萍, 周曉芳, 劉 新

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高齡高血壓患者靜息心率與腎臟損害的相關(guān)性

王文艷, 張 維*, 謝蒂立, 鐘 萍, 周曉芳, 劉 新

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院×四川省人民醫(yī)院, 老年疾病研究所, 成都 610072）

探討高齡高血壓患者靜息心率（RHR）與腎臟功能指標(biāo)的相關(guān)性。2006年9月～2011年2月入住本院患者419例為研究對象, 男289例, 女130例, 年齡80～94歲, 平均（80.8±6.1）歲。按照RHR分為A組: RHR＜70 beats/min, B組: RHR 70～80次/min, C組: RHR＞80次/min, 同時進行血壓、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖化血紅蛋白、吸煙指數(shù)（SI）的檢測, 用腎小球濾過率（GFR）、血肌酐（SCr）、肌酐清除率（CCr）, 微量白蛋白尿（MAU）評估腎功能, 分析靜息心率與腎功能參數(shù)的相關(guān)性。三組平均RHR差異有統(tǒng)計學(xué)意義[A, B, C組分別為（63.4±7.2）, （74.1±4.0）, （84.3±8.8）次/min,＜0.05]; 三組SI和收縮壓（SBP）均存在差異[A, B, C組SI分別為（321±73）, （378±99）, （463±79）（支·年）; SBP分別為（140.2±10.1）, （146.3±8.1）, （149.8±9.6）mmHg,＜0.05]。C組BMI和舒張壓（DBP）均明顯高于另外兩組[A, B, C組BMI分別為（23.7±3.0）, （23.1±5.4）, （25.9±5.9）kg/m2; DBP分別為（64.6±9.5）, （65.2±9.1）, （71.3±12.4）mmHg,＜0.05]; 三組腎功能參數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義[A, B, C組GFR分別為（84.5±11.0）, （78.2±10.6）, （67.6±10.1）ml/min; SCr分別為（87.3±23.1）, （90.0±22.3）, （104.0±19.7）μmol/L, CCr分別為（73.9±16.8）, （68.0±18.3）, （62.5±20.1）ml/min, MAU分別為（51.4±11.3）, （56.0±17.3）, （90.9±22.8）mg/L,＜0.05]。RHR分別與SBP（=0.264,=0.002）,GFR(=-0.330,=0.011),CCr (=-0.436,＜0.01）和MAU(=0.208,=0.029)存在相關(guān)性。高齡高血壓患者RHR與腎功能損害相關(guān), 提示RHR增快可以作為高齡高血壓患者腎功能受損的預(yù)測因子。

靜息心率; 高血壓; 腎功能; 微量蛋白尿; 老年人

靜息心率（resting heart rate, RHR）與原發(fā)性高血壓患者靶器官損害的相關(guān)性研究是臨床熱點之一。較快的RHR導(dǎo)致高血壓患者心血管危險程度增加, 因此, 被認(rèn)為可能是高血壓患者心血管死亡的獨立危險因子[1]。高齡高血壓患者病理生理改變有其特殊性, RHR與腎臟損害相關(guān)性研究較少, RHR與腎小球濾過率、微量蛋白尿等的相關(guān)性尚不明確。本文探討了老齡高血壓患者RHR與腎臟功能參數(shù)的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象

419例原發(fā)性高血壓患者, 2006年9月～2011年2月入住本院心血管內(nèi)科和老年科, 男289例（69.0%）, 女130例（31.0%）, 年齡80～94歲, 平均（80.8±6.1）歲, 有明確高血壓病史。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2005年中國高血壓防治指南修訂委員會修訂的《中國高血壓防治指南》執(zhí)行, 排除繼發(fā)性因素所致高血壓、嚴(yán)重動脈粥樣硬化、腎動脈狹窄及動脈畸形、尿路結(jié)石、輸尿管狹窄、腎盂積水及腎囊腫（多囊腎）患者; 排除正在服用影響心率的β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑的患者; 排除嚴(yán)重肝腎功能疾患、腫瘤、重癥感染; 排除血糖控制欠佳, 糖化血紅蛋白＞7.5%和有自我發(fā)現(xiàn)的低血糖的糖尿病患者。吸煙指數(shù)=每日吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)（支·年）。按照靜息心率值分為A組（RHR＜70次/min), B組（RHR 70～80次/min）, C組（RHR＞80次/min), 分別比較各組之間的參數(shù)。

1.2 血壓測量

采用校正的汞柱式血壓計, 測量前患者至少休息5min, 患者應(yīng)保持安靜狀態(tài), 坐位時保持患者肘關(guān)節(jié)與心臟處于同一水平, 臥位時患者上臂平腋中線。以Korotokoff 第1 音為收縮壓(systolic blood pressure, SBP) , 第5 音為舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)。測右上臂動脈血壓, 以mmHg為計量單位（1mmHg=0.133kPa）共測量3次, 每次間隔3min, 取平均值。

1.3 RHR的測量

患者在安靜環(huán)境下, 平臥休息5 min , 用三導(dǎo)心電圖機記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。選擇Ⅱ?qū)?lián), 描記10 個心動周期, 用平均R-R 間期計算出RHR。

1.4 腎顯像檢查方法

單光子發(fā)射型計算機斷層顯像(single photon emission computed tomography, SPECT)機為GE公司VG型, 配低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器, 矩陣64×64, 能峰140kev, 窗寬20%。99mTc淋洗液由北京師洪藥物制品公司提供?；颊甙察o狀態(tài)下取仰臥位, 探頭置于患者背部, 探頭視野包括雙腎和膀胱, 靜脈“彈丸”式注射锝噴替酸鹽1.85MBq后即行雙腎動態(tài)顯像。采用二相式采集方式, 前30幀, 1幀/3s, 共90s; 引流相20幀, 1幀/60s, 共50幀。用感興趣區(qū)域技術(shù)分別勾畫出兩側(cè)腎臟輪廓。由計算機處理, 按Gate's法計算總腎腎小球濾過率（glomerular filtration rate, GFR）與分腎GFR, 并記錄分腎的峰值、峰時、半排時間等指標(biāo)。GFR 正常值80～110ml/min。

1.5 生化指標(biāo)

患者空腹12 h以上, 于肘正中靜脈取血2 ml, 使用日本OLYMPUS公司的全自動生化分析儀以及四川麥克生物技術(shù)公司生產(chǎn)的試劑盒檢測血肌酐（serum creatinine, SCr）的水平（正常參考值: 男性 59～104μmol/L; 女性 48～84μmol/L）, 采用美國伯樂公司D-10糖化血紅蛋白儀測定糖化血紅蛋白水平（glycosylated hemoglobin A, HbAc1）（正常參考值4%～6%）?；颊吡羧?4h尿標(biāo)本, 采用終點散射比濁法進行尿微量白蛋白（micro albumin uria, MAU）定量。肌酐清除率（creatinine clearance, CCr）按如下公式計算: （男性）CCr（ml/ min）= （140-年齡）×體質(zhì)量（kg）/72×SCr（mg/ dl）, 或（女性）CCr（ml/min）=（140-年齡）×體質(zhì)量（kg）/85×SCr（mg/dl）。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）（kg/m2）=體質(zhì)量（kg）/身高（m2）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。對組間各項指標(biāo)進行方差齊性檢驗, 滿足方差齊性條件后, 對三組間比較采用單因素方差分析, 兩組間比較用檢驗; 計數(shù)資料組間比較采用2檢驗。RHR與腎功能相關(guān)性分析為簡單相關(guān)性分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

本研究納入419例老年高血壓患者, 按照靜息心率分為A, B, C三組。三組一般情況比較見表1。三組平均年齡、病程、合并糖尿病比例、HbAc1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）; C組男性患者比例較低（45.8%）; C組SBP和DBP均較A組和B組明顯增高, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。所有病例平均BMI為23.8±4.9, 而C組BMI和吸煙指數(shù)（smoking index, SI）較另兩組明顯增高（＜0.05）。

表1 三組一般情況比較

注: RHR: 靜息心率; HbAc1: 糖化血紅蛋白; BMI: 體質(zhì)量指數(shù); SI: 吸煙指數(shù); SBP: 收縮壓; DBP: 舒張壓。與A組比較,*＜0.05,**＜0.01; 與B組比較,#＜0.05,##＜0.01

2.2 腎功能各項參數(shù)比較

三組間GFR和CCr差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）; C組SCr和MAU增高明顯, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05; 表2）。

表2 腎功能各項參數(shù)比較

注: GFR: 腎小球濾過率; SCr:血肌酐; CCr: 肌酐清除率; MAU: 尿微量白蛋白。與 A組比較,*＜0.05,**＜0.01; 與B組比較,#＜0.05,##＜0.01

2.3 簡單相關(guān)性分析

如表3結(jié)果所示, RHR與SBP相關(guān)（=0.273,=0.002）, 與GFR(=-0.310,=0.013)和CCr成負(fù)相關(guān)（=-0.457,＜0.001）; MAU同樣與靜息心率RHR之間存在相關(guān)性（=0.198,=0.034）。而BMI, DBP, SCr與RHR無相關(guān)性（＞0.05）。

表3 靜息心率與腎功能的相關(guān)性分析

注: BMI: 體質(zhì)量指數(shù); HbAc1: 糖化血紅蛋白; SBP: 收縮壓; DBP: 舒張壓; GFR: 腎小球濾過率; SCr: 血肌酐; CCr: 肌酐清除率; MAU: 尿微量白蛋白

3 討 論

RHR是反應(yīng)機體交感活性、自主神經(jīng)平衡程度以及代謝率高低的一個指標(biāo)[2], 研究發(fā)現(xiàn), RHR增加, 動脈僵硬度增加[3], 有心血管危險因素的患者猝死率也相對較高[4]。在各類人群中, RHR 過快也可能是靶器官損害的一個重要的預(yù)測因子[5]。高齡（＞80歲）高血壓患者病理生理改變與其他年齡段不同, 腎臟作為靶器官受累程度明顯, 將RHR作為簡單的臨床體征評估患者腎功能水平有實用價值。

本組高齡患者平均年齡（80.8±6.1）歲, 平均BMI（23.8±4.9）, 體質(zhì)量超重或肥胖比例較中青年低, 與既往國人流行病學(xué)調(diào)查資料一致。肥胖患者心臟肥大可能涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)（sympathetic nervous system, SNS）及腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system, RAS）的激活, 脂肪組織自身的RAS 系統(tǒng)激活亦導(dǎo)致血管緊張素II（angiotensin II, AngII）的水平升高進而使心輸出量增加, 心率增快。盡管本文結(jié)果顯示, BMI較高者擁有更快的靜息心率, 但相關(guān)性分析未能發(fā)現(xiàn)RHR與BMI之間的相關(guān)性。有人對慢性腎病的老年人進行觀察, 未能發(fā)現(xiàn)肥胖對心腎功能的負(fù)面作用, 肥胖患者某些GFR反而較高, 說明在老齡患者, 體質(zhì)量對心血管事件影響以及與腎功能的關(guān)系還有待客觀地評價[7]。

本文觀察到RHR較快組的老年患者SI較高。吸煙的年輕高血壓患者交感神經(jīng)呈慢性激活狀態(tài), 與心血管事件存在關(guān)聯(lián)[10]。有報道, 吸煙引起的交感神經(jīng)過渡興奮是猝死的重要原因之一[8]。煙草中尼古丁通過影響自主神經(jīng)系統(tǒng)而降低外周動脈壓力感受器的敏感性, 同時增加肌肉交感神經(jīng)興奮性而改變其心率變異性和增加心率[9]。本文研究結(jié)果提示, 高齡患者吸煙仍對SNS興奮性有影響。

RHR與微量蛋白尿之間的關(guān)系有不同的結(jié)論。最近發(fā)表的PROactive試驗亞組分析未發(fā)現(xiàn)二者之間存在關(guān)聯(lián)[11]。但是也有較多證據(jù)支持RHR與腎臟早期損害包括微量蛋白尿的相關(guān)性[12]。B?hm等[13]研究發(fā)現(xiàn), 無論有無心房顫動病史, 心室率快的患者微量白蛋白尿發(fā)生率較高。RHR增快提示交感神經(jīng)興奮, 同時興奮RAS, 腎組織局部Ang II水平增加, 可導(dǎo)致腎小球出球小動脈收縮, 通過血流動力學(xué)及非血流動力學(xué)因素導(dǎo)致腎小球高壓、高濾過、高灌注, 使尿蛋白排出增加。糖代謝的異常與MAU相關(guān)性已得到證實, 高血糖可導(dǎo)致腎臟微血管灌注不足, 腎小球濾過率升高, 囊內(nèi)壓以及通透性增高, 微量白蛋白漏出。因本研究排除血糖控制不良的患者, 腎功能嚴(yán)重受損的患者合并糖尿病的比例和糖化血紅蛋白水平三組無明顯差異, 但是交感的活性增加勢必會影響葡萄糖代謝, 因此, 還需擴大樣本進一步研究確證。

本文結(jié)果提示, 高齡高血壓患者平均GFR均有降低, 隨著RHR增快, GFR下降更加明顯; 同時SCr和CCr也與RHR呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系。研究表明, SNS活性在慢性腎臟疾病（chronic kidney disease, CKD）的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[14,15], 且交感異?；罨cCKD 心血管并發(fā)癥密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn), 大鼠行腎臟大部切除后, 若接受交感神經(jīng)阻斷劑或者腎臟去神經(jīng)術(shù)處理后, 腎臟的損害程度會減輕, 血壓下降, 尿蛋白定量減少, 病理改變也在減輕; 另一方面, 衰老本身會導(dǎo)致自主神經(jīng)平衡性失調(diào), Irigoyen等[16]報道老年大鼠控制腎臟交感神經(jīng)活性和心率的壓力感受器受損, 兒茶酚胺可通過β腎上腺素受體介導(dǎo)的增殖作用以及對足突細(xì)胞的損傷導(dǎo)致腎臟的損害, 亦能誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞和血管外膜成纖維細(xì)胞的增殖, 加速腎小球硬化的進展。本文結(jié)果顯示, 高齡患者CCr均偏低, 隨著RHR增加, 提示交感神經(jīng)興奮性增加, 腎功能損害進一步加重。

高齡高血壓患者RHR與腎功能（包括GFR, SCr、CCr、微量白蛋白尿）存在相關(guān)性, 提示作為簡單的生命體征, RHR可以作為老年高血壓患者腎功能受損的預(yù)測指標(biāo)。

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（編輯: 王雪萍）

Resting heart rate and impaired renal function in very old hypertensive patients

WANG Wenyan, ZHNAG Wei*, XIE Dili, ZHONG Ping, ZHOU Xiaofang, LIU Xin

(Sichuan Provincial Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital, Institute of Geriatric Diseases, Chengdu 610072, China)

Resting heart rate(RHR) symbolizes the sympathetic nerve activity and is correlated with target organ damage in hypertensive subjects. This study aimed to investigate the relation between RHR and the parameters of renal function and other risk factors in elderly hypertensive patients.Totally 419 in-hospital patients from September, 2006 to February, 2011 were enrolled, including 289 males and 130 females, with age ranging from 80～94 years, averaged (80.8±6.1) years. The subjects were divided into three groups according to RHR: group A, RHR＜70 beats/min; group B, RHR 70～80 beats/min; group C, RHR＞80 beats/min. The blood pressure, body mass index(BMI), smoking index(SI) and glycosylated hemoglobin A(HbAc1) were determined. Renal function were evaluated by glomerular filtration rate(GFR) which was determined by Single Photon Emission Computed Tomography(SPECT) , serum creatinine (SCr), creatinine clearance(CCr) and micro albumin uria (MAU) respectively. The relation between RHR and these parameters was identified by simple correlation analysis.The RHR was significantly different between the three groups [(63.4±7.2), (74.1±4.0), and (84.3±8.8) beats/min in group A, B and C respectively,＜0.05], as well as SI [(321±73), (378±99), and (463±79) (cigarettes·year)in group A, B and C respectively,＜0.05] and SBP [(140.2±10.1), (146.3±8.1) and (149.8±9.6)mmHg in group A, B and C respectively,＜0.05]. No significant difference was found in age, hypertension course, diabetes and HbAc1level among the three groups. BMI and DBP were higher in group C than in group A and B[BMI:(23.7±3.0), (23.1±5.4), (25.9±5.9)kg/m2; DBP: (64.6±9.5), (65.2±9.1), (71.3±12.4)mmHg in group A, B, C respectively,＜0.05]. Significant difference in GFR[(84.5±11.0), (78.2±10.6) and (67.6±10.1)ml/min in group A, B and C respectively,＜0.05], SCr[(87.3±23.1), (90.0±22.3) and (104.0±19.7)μmol/L in group A, B and C respectively,＜0.05], CCr[(73.9±16.8), (68.0±18.3) and (62.5±20.1)ml/min in group A, B and C respectively,＜0.05] and MAU[(51.4±11.3), (56.0±17.3) and (90.9±22.8)mg/L in group A, B and C respectively,＜0.05] was found among the three groups. RHR was correlated with SBP(=0.264,=0.002),GFR(=-0.330,=0.011), CCr (=-0.463,＜0.01) and MAU(=0.208,=0.029).For elderly hypertensive patients, RHR is correlated with impaired renal function, suggesting that RHR could be regarded as the predictor in renal dysfunction of elderly hypertensive patients.

resting heart rate; hypertension; renal function; micro albuimiuria; elderly

R544.1

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00005

2011-10-12;

2011-12-10

張 維, Tel: 028- 87393148, E-mail: ddmm611@163.com