320排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在冠心病介入診治中的應(yīng)用價(jià)值

郭 潔，趙玉英

目前多層螺旋CT(MSCT)在診斷冠心病方面發(fā)展迅速，自2004年64排MSCT問世以來，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。而自2008年新一代320排螺旋CT問世，其采用160 mm大面積量子探測器，機(jī)架只需旋轉(zhuǎn)1周即可獲取全心臟范圍掃描數(shù)據(jù)，時(shí)間分辨率只需0．35 s，即一個(gè)心動(dòng)周期即可完成整個(gè)掃描，消除了錯(cuò)層偽影?，F(xiàn)將320排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像(CTA)在冠心病介入診治中的應(yīng)用綜述如下。

1 320排CTA優(yōu)點(diǎn)

320排CTA有利于優(yōu)化冠狀動(dòng)脈影像學(xué)方法的選擇，指導(dǎo)冠心病患者的危險(xiǎn)分層及介入診治策略，隨訪冠心病介入患者的支架通暢情況，優(yōu)化冠心病衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)性價(jià)比。其在指導(dǎo)冠心病介入診療中具有獨(dú)特優(yōu)勢。有研究顯示，介入術(shù)前行MSCT可優(yōu)化手術(shù)進(jìn)程，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短操作時(shí)間，減少放射劑量及造影劑和介入耗材的使用［1］。

2 320排CTA在冠心病介入診治中的應(yīng)用

2.1 冠心病高?；颊吆Y查 冠狀動(dòng)脈造影(CAG)一直被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而MSCT應(yīng)用于臨床，真正為這一領(lǐng)域帶來劃時(shí)代革命。國內(nèi)有學(xué)者應(yīng)用320排動(dòng)態(tài)容積CT(DVCT)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈有無狹窄，并與CAG進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)320排螺旋CT顯示的1032個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段均符合影像學(xué)評(píng)價(jià)要求(Ⅰ～Ⅲ級(jí))，總體敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為 92．7%、96．1%、86．4% 和98．0%，準(zhǔn)確性為 94．7%［2］。提示 320 排螺旋 CT能清楚顯示冠狀動(dòng)脈各分支節(jié)段，較為準(zhǔn)確地診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度。Rybicki等［3］研究表明，超過89%冠狀動(dòng)脈節(jié)段具有精確的影像學(xué)價(jià)值，320排螺旋CT具有較高的準(zhǔn)確度。而覃杰等［4］研究顯示，320排CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為100.0%、98.7%、94．0%、100．0%。這使320排螺旋CT不僅有望成為診斷冠心病的臨床常規(guī)手段，而且完全有可能全部或部分取代傳統(tǒng)的CAG而成為無創(chuàng)性檢查冠狀動(dòng)脈的重要手段。

2.2 冠狀動(dòng)脈走形、復(fù)雜病變及心肌橋的識(shí)別MSCT對(duì)于冠狀動(dòng)脈畸形和變異，特別是冠狀動(dòng)脈起源的變異，具有較高的診斷價(jià)值，可直觀地顯示異常起源的冠狀動(dòng)脈與主動(dòng)脈的連接關(guān)系以及與心臟各房室結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)其管腔評(píng)價(jià)也有較高價(jià)值。冠狀動(dòng)脈變異畸形臨床并非少見，而導(dǎo)管造影有時(shí)會(huì)因?yàn)槲茨懿迦氘惓Ｆ鹪吹墓跔顒?dòng)脈而誤認(rèn)為該支冠狀動(dòng)脈缺如。分叉病變分型的意義在于指導(dǎo)單支架或雙支架治療策略的選擇。由于CAG顯示的是被造影劑充填的管腔輪廓，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的三維空間分布是CAG檢測的盲區(qū)，這使得既往分型不能完全符合真實(shí)病變。MSCT能夠確定斑塊的空間分布構(gòu)型，從而指導(dǎo)介入治療方案。

目前診斷冠狀動(dòng)脈心肌橋較精確的方法為CAG，但因其不能直接顯示心肌以及冠狀動(dòng)脈血管伸入心肌的深度，所以對(duì)心肌橋的檢出率明顯低于CTA，從而使很大一部分患者難以被早期發(fā)現(xiàn)，延誤治療。有研究顯示，64排螺旋CT能夠提高心肌橋檢出率，還能更加準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)心肌橋數(shù)目、位置、長度、深度、壁血管狹窄程度及近遠(yuǎn)側(cè)血管壁情況［5］。目前尚未見320排螺旋CT對(duì)心肌橋檢出情況的報(bào)道，但是，320排CTA較64排螺旋CT具有更高的時(shí)間及空間分辨率，推測其對(duì)于心肌橋的檢測和評(píng)價(jià)應(yīng)優(yōu)于64排螺旋CT。

2.3 冠狀動(dòng)脈斑塊分析 目前認(rèn)為，在冠心病形成及發(fā)展過程中，冠心病斑塊易損性較管腔狹窄程度更有診斷意義，正確評(píng)估斑塊性質(zhì)可指導(dǎo)冠心病危險(xiǎn)分層和臨床治療，MSCT可通過CT值評(píng)價(jià)斑塊內(nèi)脂核的大小和成分，為無創(chuàng)檢測有破裂傾向的易損斑塊帶來希望。與血管內(nèi)超聲(IVUS)對(duì)照，MSCT能較準(zhǔn)確測量斑塊大小和體積。Kopp等［6］報(bào)道了6例冠狀動(dòng)脈前降支斑塊成分的分析研究，認(rèn)為MSCT可以根據(jù)斑塊大小、CT值不同區(qū)分易損斑塊和穩(wěn)定斑塊，從而指導(dǎo)介入治療。

MSCT檢測易損斑塊的機(jī)制為:①根據(jù)不同CT值區(qū)分脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊和鈣化斑塊。脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊的CT值為20～50、50～80和＞130 Hu。Leber等［7］的研究顯示，MSCT 診斷不同性質(zhì)斑塊與IVUS及CAG等有創(chuàng)檢查具有較好的相關(guān)性。②識(shí)別血管正性重構(gòu)。血管重構(gòu)的概念是隨著動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，血管外彈力膜向外擴(kuò)張以容納斑塊，保持管腔面積不變，當(dāng)斑塊面積＞40%時(shí)，管腔才出現(xiàn)狹窄。正性重構(gòu)是指隨著斑塊負(fù)荷的增加，血管管腔發(fā)生代償性擴(kuò)張，而正性重構(gòu)是易損斑塊的特點(diǎn)之一。MSCT通過比較斑塊部位管腔和近端、遠(yuǎn)端管腔直徑可以準(zhǔn)確識(shí)別血管正性重構(gòu)，對(duì)易損斑塊有一定的指導(dǎo)價(jià)值。③斑塊容積測定。研究表明IVUS下較大的斑塊容積也是易損斑塊的特點(diǎn)之一。Leber等［8］發(fā)現(xiàn)64排螺旋CT測定的斑塊容積和IVUS結(jié)果有良好的相關(guān)性。通過MSCT可以很好的顯示斑塊容積。

MSCT還可以顯示冠狀動(dòng)脈管腔的通暢程度，檢測冠狀動(dòng)脈鈣化程度敏感性及特異性高，并且能作為冠狀動(dòng)脈鈣化積分的計(jì)算手段。準(zhǔn)確評(píng)估冠狀動(dòng)脈鈣化及粥樣硬化，在診斷冠心病及篩選低?；颊叻矫婢哂兄匾獌r(jià)值。

目前MSCT在檢測易損斑塊方面仍處于初級(jí)階段，冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)、部分容積效應(yīng)、組織分辨率不足等限制了其對(duì)易損斑塊成分的準(zhǔn)確識(shí)別。利用寬探測器MSCT對(duì)于易損斑塊的研究，目前尚未見報(bào)道。冠狀動(dòng)脈CTA可用于篩選高?；颊卟⑦M(jìn)一步行冠心病介入治療，對(duì)于不需行介入治療的患者可隨訪檢測冠狀動(dòng)脈斑塊和血管狹窄的變化情況。

2.4 評(píng)估冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后療效 MSCT是一種有效的評(píng)價(jià)介入術(shù)后療效的方法，320排螺旋CT在檢測支架置入術(shù)后再狹窄方面具有高度診斷價(jià)值。國內(nèi)有研究顯示，320排螺旋CT對(duì)于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為 94.9%、98.1%、92.5%、98.7%［9］。提示320排螺旋CT對(duì)于支架置入術(shù)后隨訪具有較高的診斷價(jià)值，可作為介入術(shù)后隨訪的無創(chuàng)診斷方法，但是當(dāng)支架置入部位血管壁有廣泛或嚴(yán)重鈣化時(shí)，對(duì)于支架形態(tài)結(jié)構(gòu)和CT評(píng)價(jià)有一定影響［10］。另外，需要指出的是，由于支架成分、金屬(合金)絲粗細(xì)、編織方式和直徑不同，也可影響MSCT評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈介入治療的效果。

2.5 心臟功能評(píng)價(jià) 回顧性心電門控MSCT增強(qiáng)掃描能夠顯示心臟在一個(gè)完整心動(dòng)周期內(nèi)的運(yùn)動(dòng)情況，利用不同時(shí)相的圖像分組，結(jié)合冠狀動(dòng)脈成像所得到的三維容積數(shù)據(jù)，可以同時(shí)用于計(jì)算各種心功能參數(shù)，如每搏輸出量及射血分?jǐn)?shù)、心肌質(zhì)量、室壁增厚率等。國內(nèi)學(xué)者對(duì)心臟局部和整體的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)研究，結(jié)果顯示，CT與超聲測量結(jié)果有顯著的相關(guān)性，與左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的測量結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［11］。320排螺旋CT心電門控雙期心功能掃描模式，可以一次完成心血管疾病多種影像檢查，節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和操作時(shí)間，為臨床心血管疾病的診斷、鑒別診斷、治療方案的確定提供豐富的影像學(xué)信息，對(duì)左、右心功能不全相關(guān)問題的處理具有指導(dǎo)作用。

2.6 評(píng)價(jià)心肌灌注和心肌存活 CT灌注顯像的原理是基于心肌組織在靜脈注射對(duì)比劑后的衰減改變。320排螺旋CT由于一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)能提供整個(gè)心臟心肌血流灌注信息和CT血管成像，在評(píng)價(jià)病變血管是否影響心肌功能方面有較好的作用。

多排螺旋CT灌注成像(MSCTP)在靜息狀態(tài)下可以檢測心肌梗死，在延遲增強(qiáng)掃描時(shí)可以評(píng)價(jià)心肌的存活性。應(yīng)用缺血時(shí)心肌在收縮期及舒張期不同的血流動(dòng)力學(xué)改變，可在靜息狀態(tài)下嘗試檢測心肌缺血。靜息狀態(tài)下，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究評(píng)價(jià)心肌灌注通過測量首過灌注發(fā)現(xiàn)灌注缺損來提示心肌梗死。在CT顯像的動(dòng)脈期密度減低提示可能是存活心肌或壞死心肌，區(qū)分它們需要用延遲增強(qiáng)的方法。Henneman等［12］研究顯示，應(yīng)用 MSCT灌注顯像及單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)檢查69例心肌梗死，其中62例(90%)提示灌注缺損，而在MSCT顯像中也提示心肌密度減低。Nieman等［13］研究提示，MSCT準(zhǔn)確檢測延遲強(qiáng)化的區(qū)域與MRI的結(jié)果相當(dāng)。而在 George等［14］對(duì)狗的研究中，對(duì)比負(fù)荷狀態(tài)MSCT在半定量模式下評(píng)價(jià)心肌缺血與心肌血流量的關(guān)系，顯示無論是缺血心肌段或是正常心肌段，MSCT測得的心肌密度比值與心肌血流量比值呈明顯的線性關(guān)系。

隨著新一代寬容積的探測器及前瞻性心電門控技術(shù)的臨床應(yīng)用，320排螺旋CT在可接受的放射劑量照射下可同步完成MSCTP及CTA。這種融合解剖學(xué)及功能學(xué)成像的方法在冠心病的診斷及預(yù)后方面都具有明顯的優(yōu)勢。故可以推測，隨著320排螺旋CT廣泛應(yīng)用，一站式的診斷模式將是冠心病診斷發(fā)展的方向。

2.7 MSCT指導(dǎo)慢性完全閉塞病變(CTO)介入治療 CTA對(duì)評(píng)估CTO介入治療的成功率有很大的幫助，閉塞病變遠(yuǎn)端有無血流以及斑塊的性質(zhì)是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)能否成功的預(yù)測因素。閉塞血管及所處節(jié)段的不同是PCI操作時(shí)間長短的預(yù)測因素［15］。MSCT可以準(zhǔn)確判斷CTO病變走行，評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)及分布。

2.8 評(píng)價(jià)橋血管 320排CTA可清晰顯示冠狀動(dòng)脈橋血管，且能夠?qū)蜓芗拔呛峡讵M窄情況進(jìn)行評(píng)估，是一種良好的無創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈橋血管成像方法，320排冠狀動(dòng)脈CTA可發(fā)現(xiàn)橋血管鈣化及不同程度狹窄和狹窄部位［16］。因此，320排螺旋CTA可作為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后隨訪的常規(guī)檢查。

2.9 其他方面 320排螺旋CT掃描時(shí)間短，故使冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)造影劑峰值在短時(shí)間內(nèi)增強(qiáng)，在不影響圖像質(zhì)量的同時(shí)能減少造影劑應(yīng)用，避免了造影劑腎病、造影劑導(dǎo)致心力衰竭等情況的發(fā)生［17］。在減少放射劑量方面，如果心臟掃描數(shù)據(jù)能在一個(gè)心動(dòng)周期獲取，便可以應(yīng)用前瞻性心電門控技術(shù)從而有效減少放射線曝光量。320排螺旋CT掃描1周可以完全覆蓋心臟，理論上可以應(yīng)用前瞻性心電門控技術(shù)，避免螺旋CT的X線蓄積，降低曝光時(shí)間，可大幅度減少冠狀動(dòng)脈成像時(shí)輻射劑量［18］。

3 結(jié)語

320排冠狀動(dòng)脈CTA在指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈介入特別是復(fù)雜病變介入診療方面具有獨(dú)到優(yōu)勢，可以有效降低介入手術(shù)費(fèi)用，節(jié)省耗材，預(yù)防并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，并可以代替單純CAG作為冠心病高危患者篩查和隨訪的常規(guī)檢查方法，其簡單方便，門診即可完成，有效節(jié)約醫(yī)療，優(yōu)化配置醫(yī)療資源。因此，今后320排冠狀動(dòng)脈CTA臨床應(yīng)用會(huì)更加廣泛，為廣大冠心病患者帶來更多福祉。

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