腫瘤患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管致上肢靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展

仇麗娜，李作君，滑翠麗

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted centralcatheter，PICC)是從外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的一種深靜脈置管方法，常作為化療、靜脈高營養(yǎng)治療、危重患者搶救等建立靜脈通道的首選方法。PICC留置時(shí)間更長，不會(huì)出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管插管時(shí)所引起的出血及氣胸等機(jī)械并發(fā)癥［1］。但導(dǎo)管血栓形成是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有報(bào)道，其發(fā)生率為1% ～4%［2］。惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群高7倍［3］。現(xiàn)就腫瘤患者留置PICC致上肢靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 PlCC相關(guān)靜脈血栓發(fā)生機(jī)制

導(dǎo)管相關(guān)血栓是指導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成［4］。部分文獻(xiàn)指出纖維蛋白鞘也是導(dǎo)管相關(guān)血栓的一種，此類血栓不是附壁血栓，而是附著于導(dǎo)管外壁。PICC作為血管內(nèi)異物，會(huì)直接引起血管內(nèi)膜損傷，從而誘發(fā)血栓形成。Grove和Pevec［5］研究顯示，導(dǎo)管直徑與血栓形成有密切關(guān)系，＜3 Fr(1 Fr=1/3 mm)的導(dǎo)管不易形成血栓，置4 Fr導(dǎo)管者發(fā)生率為1．0%［6］，置5 Fr導(dǎo)管者發(fā)生率為6．6%，置6 Fr導(dǎo)管者發(fā)生率為9．8%。因此，臨床應(yīng)盡可能選用適當(dāng)型號(hào)的導(dǎo)管。

2 腫瘤患者相關(guān)靜脈血栓發(fā)生機(jī)制

腫瘤患者發(fā)生血栓的機(jī)制十分復(fù)雜，惡性腫瘤通過多種機(jī)制破壞了機(jī)體的凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)的平衡，使機(jī)體處于“易栓狀態(tài)”［7］，抗腫瘤的一些治療可以加重上述失衡狀態(tài);同時(shí)，機(jī)體的“易栓狀態(tài)”對(duì)腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移有促進(jìn)作用，最終導(dǎo)致血栓形成。Virchow曾提出血栓形成的原因?yàn)?靜脈內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)、靜脈血流遲緩［8］。

2.1 靜脈內(nèi)膜損傷 腫瘤細(xì)胞膜上可產(chǎn)生少量的凝血酶，引起血小板黏附與聚集或沉積于血管內(nèi)膜，使其功能受損而發(fā)生靜脈血栓［9］。使用聯(lián)合化療尤其是細(xì)胞毒性藥物對(duì)血管內(nèi)皮的損傷可引起血管纖維化，導(dǎo)致靜脈血栓的發(fā)生。

2.2 血液高凝狀態(tài) 腫瘤可以分泌癌性促凝活性物質(zhì)，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)異常激活，患者體內(nèi)血小板增多，聚集功能增強(qiáng)，腫瘤惡性程度越高，轉(zhuǎn)移傾向越明顯，腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)的血小板聚集能力越強(qiáng)，血栓形成的概率越高［10］。

2.3 靜脈血流遲緩 腫瘤患者治療期間因胃腸道反應(yīng)和疲乏無力等原因，大部分時(shí)間臥床，自主活動(dòng)減少，同時(shí)擔(dān)心PICC導(dǎo)管滑出，置管側(cè)手臂隨意性自主活動(dòng)受限，使血液流速緩慢，導(dǎo)致組織缺氧，細(xì)胞代謝障礙，局部產(chǎn)生凝血酶聚集而形成血栓［11］。據(jù)報(bào)道，久病臥床的患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)比動(dòng)脈高 4 倍［12］。

3 預(yù)防措施

目前，國內(nèi)對(duì)腫瘤患者留置PICC血管的選擇和置管后并發(fā)癥的觀察，大多采用體外肉眼觀察和手觸摸估計(jì)的方法，這種粗略的手段不能科學(xué)全面地反映血管內(nèi)部的變化，也不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)微變化所致的嚴(yán)重并發(fā)癥［13］。PICC置管患者可以采用血管超聲(US)技術(shù)監(jiān)測(cè)血管內(nèi)膜變化，預(yù)防靜脈血栓發(fā)生。

3.1 置管前合理選擇血管 嚴(yán)格掌握置管適應(yīng)證和禁忌證。使用超聲檢查可清晰地顯示出血管的深度，管腔是否狹窄及血管壁結(jié)構(gòu)，可有計(jì)劃地選擇導(dǎo)管型號(hào)、穿刺角度、穿刺部位，避免反復(fù)穿刺所致的皮膚、皮下組織、神經(jīng)、血管壁的損傷，從而提高一次置管成功率，減少血栓形成。

3.2 使用US引導(dǎo)和改良塞丁格技術(shù)置入PICC在長期靜脈輸液或化療間歇治療過程中，PICC是被公認(rèn)安全、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小的一種可靠的靜脈輸液途徑［14］。隨著血管條件不佳患者的不斷增多，評(píng)估和穿刺血管困難且費(fèi)時(shí)。使用改良塞丁格技術(shù)(微插管鞘技術(shù)，MST)并且在US引導(dǎo)下，PICC操作有了很大進(jìn)步。US和MST應(yīng)用于PICC穿刺，具有選擇合適血管通道、合適留置部位、合適穿刺方法等優(yōu)勢(shì)［15］，提高護(hù)士評(píng)估上臂血管的能力，能在可視情況下穿刺。穿刺后由B超定位導(dǎo)管在血管內(nèi)的走向，可減少導(dǎo)管異位，提高一次成功率，有效減少靜脈血栓、靜脈炎等并發(fā)癥。

3.3 置管后加強(qiáng)指導(dǎo)和觀察 置管后加強(qiáng)對(duì)置管患者宣教，確保每位患者掌握正確的活動(dòng)方法。護(hù)士要定期督促并檢查患者活動(dòng)情況，防止血液高凝狀態(tài)。定期進(jìn)行血液生化檢查，發(fā)現(xiàn)血液過快凝集時(shí)，提示有高凝狀態(tài)的傾向，鼓勵(lì)患者多飲水，每天＞2000 ml，有利于稀釋血液。對(duì)于病情及化療反應(yīng)較重的患者，可由靜脈補(bǔ)液，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，防止血液高凝狀態(tài)。指導(dǎo)患者選擇清淡低脂飲食，多食富含纖維素的新鮮蔬菜瓜果、黑木耳等，有利于降低血液黏稠度［16］。置管后使用超聲連續(xù)觀察血管內(nèi)膜、血流速度、血管壁彈性等細(xì)微的變化，與置管前及各階段的超聲資料對(duì)照比較，一旦出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。

4 診斷與治療

4.1 血栓形成的特點(diǎn) 血栓形成后大部分患者無明顯癥狀。有報(bào)道，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成發(fā)生率為11%，其中50%以上無癥狀。上肢靜脈血栓的典型表現(xiàn)一般為上肢發(fā)紅、腫脹、有導(dǎo)管部位或臨近導(dǎo)管部位觸痛［17］。血栓后綜合征一般表現(xiàn)為靜脈高壓、上肢水腫以及疼痛。在臨床工作中，應(yīng)警惕晚期腫瘤患者血栓的早期癥狀和PICC帶管患者頸部不適癥狀，如出現(xiàn)頸部不適，應(yīng)及時(shí)行US檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)。

4.2 運(yùn)用血栓彈力圖 血栓彈力圖技術(shù)是臨床快速、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)血小板聚集功能的技術(shù)，是一項(xiàng)可直觀血液凝固過程動(dòng)態(tài)變化的檢查，其結(jié)果快速而準(zhǔn)確。惡性腫瘤患者進(jìn)行血栓彈力圖測(cè)定，對(duì)探討是否存在血栓前狀態(tài)或血栓形成危險(xiǎn)性有重要作用［18］。動(dòng)態(tài)觀察血栓彈力圖變化對(duì)惡性腫瘤高凝狀態(tài)的診斷和評(píng)估病情、判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療有一定幫助。

4.3 確診后可不急于拔管 腫瘤患者行PICC前先確認(rèn)血小板計(jì)數(shù)，篩查血栓高危人群。如血小板計(jì)數(shù)＞300×109/L，應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗凝治療，以預(yù)防置管靜脈因血液黏滯度增高而誘發(fā)血栓［19］。國外研究證明，PICC是腫瘤患者上肢深靜脈血栓發(fā)生的常見誘發(fā)因素，多數(shù)患者在保留導(dǎo)管的情況下進(jìn)行抗凝治療血栓狀態(tài)可改善［20］。由此可見，如患者帶管期間發(fā)生血栓可在血管外科醫(yī)生的配合下，監(jiān)測(cè)抗凝療法的效果，如有效則繼續(xù)保留導(dǎo)管。

綜上所述，PICC為腫瘤患者提供了一個(gè)無痛的靜脈化療途徑，但高凝狀態(tài)、血管壁異常、靜脈血液淤滯、血小板異常、纖溶系統(tǒng)功能異常是惡性腫瘤患者靜脈血栓形成的發(fā)生機(jī)制。針對(duì)腫瘤患者本身及PICC致靜脈血栓的因素，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選擇血管，采用US引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)，提高穿刺成功率，加強(qiáng)宣教，督促患者掌握正確活動(dòng)的方法可有效預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生。

［1］ 劉聿秀，高玉芳．PICC相關(guān)上肢靜脈血栓的研究進(jìn)展［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(5A):14-17．

［2］ 張秀麗，羅燕，楊相梅．血栓前狀態(tài)的檢測(cè)對(duì)PICC血栓形成的預(yù)警意義［J］．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35(10):1589-1591．

［3］ 焦妙蕊，郭艷璟，李景華．腫瘤患者留置PICC導(dǎo)管致靜脈血栓形成的護(hù)理［J］．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(17):92，96．

［4］ Turcotte S，Dube S，Beauchamp G．Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward．［J］．World JSurg，2006，30(8):1605-1619．

［5］ Grove JR，Pevec WC．Venous thrombosis related to peripherally inserted central catheters［J］．Journal of Vascular and Interventional Radiology，2000，11(7):837-840．

［6］ 陳雅玫，石新華．腫瘤患者PICC置管后并發(fā)靜脈血栓的護(hù)理［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14(2):65-66．

［7］ 程艷，蔡欣，劉基?。異盒阅[瘤與血栓形成［J］．臨床腫瘤學(xué)雜志，2010，15(4):376-379．

［8］ 吳在德．外科學(xué)［M］．5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:689．

［9］ 石書芹．經(jīng)外周中心靜脈置管患者靜脈血栓的相關(guān)因素分析與護(hù)理對(duì)策［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(15):11-12．

［10］王惠杰，張湘茹．惡性腫瘤與血栓性疾病［J］．癌癥進(jìn)展雜志，2006，4(1):39-46．

［11］葛曉霞．惡性腫瘤患者合并深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理［J］．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(14):1-2．

［12］劉繼周．病理學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:26．

［13］郭麗娟，張鴻雁，趙曉玉，等．超聲技術(shù)在預(yù)防PICC所致血栓中的應(yīng)用［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(13):33-34．

［14］ Ruggeri Z M．Mechanisms initiating platelet thrombus formation［J］．Thromb Haemost，1997，78(1):611-616．

［15］ Palevsky H I，Kelley M A，F(xiàn)ishman A P．Pulmonary thromboe mbolic disease［M］//Fishman AP(ed)．Fishman spul-monary diseases and disorders．New York:me Graw-Hill Co，1998:1297．

［16］王紹霞．惡性腫瘤并發(fā)靜脈血栓的原因分析及防治干預(yù)［J］．中醫(yī)學(xué)報(bào)，2010，25(4):622-623．

［17］ Nash E F，Helm E J，Stephenson A，et al．Incidence of deep vein thrombosis associated with peripherally inserted central catheters in adults with cystic fibrosis［J］．J Vasc Interv Radiol，2009，20(3):347-351．

［18］劉莉，劉仲萍，魏文寧．惡性腫瘤患者血栓彈力圖檢測(cè)的臨床意義［J］．臨床血液學(xué)雜志，1998，11(6):242-244．

［19］成芳，劉為紅，鮑愛琴，等．9例腫瘤患者PICC靜脈血栓形成原因分析及護(hù)理［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(6B):65-66．

［20］ Kovacs M J，Kahn SR，Rodger M，et al．A pilot study of central venous catheter survival in cancer patients using low-molecular-weight heparin(dalteparin)and warfarin without catheter removal for the treatment of upper extremity deep vein thrombosis(The Catheter Study)［J］．J Thromb Haemost，2007，5(8):1650-1653．