高通量透析治療血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)療效觀察

盛旭翔,云朝霞

（臨沂市人民醫(yī)院血透室，山東 臨沂 276003）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是尿毒癥患者維持性血液透析常見并發(fā)癥之一，隨著透析年限增加癥狀逐漸加重，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及生存率。雖然磷結(jié)合劑及活性維生素D3已廣泛使用，但并未能減輕或預(yù)防其繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生。2010年1月至2011年5月臨沂市人民醫(yī)院將35例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)維持性常規(guī)低通量血液透析患者轉(zhuǎn)換為高通量血液透析（HFHD）6個(gè)月，效果良好，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

35例患者均為本院維持性血液透析的患者，男21 例，女 14 例，年齡 29～71 歲，平均（49.5±21.5）歲。確診為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)半年以上，甲狀旁腺素（iPTH）均在600 ng·L-1以上。其中5例嚴(yán)重者iPTH＞1 500 ng·L-1。 透析時(shí)間均＞1年， 最長者 11年，每周透析2～3次，每次至少4 h，且均經(jīng)過大劑量活性維生素D3（羅蓋醛或蓋三醇）沖擊6個(gè)月以上，iPTH下降很少。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎18例，高血壓腎損害5例，糖尿病腎病6例，多囊腎2例，其他4例。

1.2 治療方法

所有患者高通量透析前均使用低通量透析器F7HPS（德國 Fresenius公司），表面積 1.6m2，超濾系數(shù) 16 mL·h-1·mm H g－1，使用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析，鈣離子濃度為 1.25mmol·L-1，透析液流量 500mL·min-1，血流量范圍 200～300mL·min-1，每次透析時(shí)間 4～5 h，抗凝方式為普通肝素或低分子肝素。改為高通量血液透析后，采用FX60聚砜膜高通量透析器（德國Fresenius公司），表面積1.4 m2，超濾系數(shù)46mL·h-1·mm H g－1，透析液鈣離子濃度、透析液流量、血流速、透析時(shí)間、使用抗凝方式均未變，口服活性維生素D3根據(jù)iPTH情況減量。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測(cè)患者治療前，治療后3、6個(gè)月血鈣、血磷、PTH含量。PTH測(cè)定采用放射免疫法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

患者HFHD治療后3、6個(gè)月，血磷、PTH較治療前明顯下降；治療后6個(gè)月血鈣較治療前明顯升高，見表1。

表1 HFHD治療前后血鈣、血磷、PTH的變化n=35,±s

表1 HFHD治療前后血鈣、血磷、PTH的變化n=35,±s

*P＜0.05，**P＜0.01 與治療前比較。

iPTH ρ/（ng·L-1）治療前 1.81±0.32 2.34±0.43 705±86.75治療后 3 個(gè)月 1.94±0.40 2.12±0.35* 423±54.84*治療后 6 個(gè)月 2.21±0.33* 1.85±0.23** 264±45.67**治療時(shí)間 血鈣c/（mmol·L-1）血磷c/（mmol·L-1）

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎功能衰竭血液透析患者常見的并發(fā)癥，它可引起腎性骨病、周圍神經(jīng)病變、皮膚瘙癢、軟組織鈣化，與患者病死率密切相關(guān)［1］，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及生存率。常規(guī)的低通量血液透析不能有效地清除PTH，雖然磷結(jié)合劑及活性維生素D3已廣泛使用，但并未能減輕或預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生。因此，目前還缺乏對(duì)甲狀旁腺亢進(jìn)引起的代謝性骨病的有效預(yù)防及治療方法［2］。中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)需大劑量活性維生素D3沖擊治療，易引起高鈣血癥及高磷血癥，使鈣磷乘積增加，導(dǎo)致血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性增加［3］，且起效慢。因此，有效地控制與預(yù)防維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在臨床工作中具有重要的意義。

HFHD超濾率高，對(duì)中分子毒素如甲狀旁腺素、β2-微球蛋白等清除率高，能降低患者的血清PTH水平。本研究結(jié)果顯示：隨著HFHD的時(shí)間延長，血磷及PTH逐漸降低，治療后3個(gè)月較治療前明顯下降，治療后 6個(gè)月下降更為明顯（P＜0.05或P＜0.01）；血鈣治療后3個(gè)月變化不明顯，6個(gè)月后明顯升高（P＜0.05）。 因此，HFHD 在降低 PTH 的同時(shí)，使血磷下降，對(duì)保持血鈣水平穩(wěn)定、改善對(duì)甲狀旁腺的刺激及減少PTH分泌有一定的影響。

血液透析濾過、血液透析聯(lián)合血液灌流組合型人工腎等血液凈化技術(shù)盡管可以清除中、大分子毒素，但需要大量置換液及特殊設(shè)備以及患者需要承擔(dān)大額數(shù)量的醫(yī)療費(fèi)用，臨床上難以廣泛應(yīng)用。本研究顯示：HFHD對(duì)改善維持性血液透析患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有確切的療效，且操作簡便，是一種經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、值得臨床廣泛使用的治療方法。

［1］ Joy M S，Karagiannis P C，Peyerl F W.Outcomes of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease and the direct costs of treatment［J］.JManag Care Pharm，2007，13（5）:397-411.

［2］ 張留平.高通量血液透析對(duì)血透患者甲狀旁腺素的影響及護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，38（4）：349-351.

［3］ 王梅.重視透析患者鈣磷代謝紊亂及其骨病的控制［J］.中國血液凈化，2006，5（7）:349-350.