改良后路椎間融合術(shù)治療退行性腰椎滑脫

儲驚蟄，儲為民，崔志明，徐管華，金胡日查，李得寶，黃 巍，張金龍

退行性腰椎滑脫是由于腰椎椎間盤和腰椎關(guān)節(jié)退變引起的存在完整神經(jīng)弓的椎體滑移，也稱“假性滑脫”，多見于女性，滑脫多數(shù)≤33%，多數(shù)行非手術(shù)治療有效，大約10%的滑脫患者需行手術(shù)治療。手術(shù)治療的適應(yīng)證包括持續(xù)性或反復(fù)的下肢疼痛，≥6個月的非手術(shù)治療無效;神經(jīng)功能受損持續(xù)進(jìn)展，影像學(xué)明確顯示椎管狹窄;有馬尾神經(jīng)功能障礙。2005年3月～2009年9月，本院收治82例退行性腰椎滑脫患者，分別采用改良后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)和傳統(tǒng)PLIF術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

82例患者一般資料見表1。按Meyerding［1］脊椎滑脫分度，均為Ⅰ度滑脫，雙節(jié)段或多節(jié)段滑脫以及Ⅱ度及以上滑脫病例不在本次隨訪范圍內(nèi)。病程0.5～12年，平均5.5年。所有患者均有不同程度的腰部疼痛、酸脹或下墜感，非手術(shù)治療6個月癥狀無緩解，術(shù)前均行正側(cè)位X線、腰椎過伸過屈動力位X線、CT和MRI檢查。

表1 2組患者一般資料Tab.1 Baseline data of the 2 groups

1.2 手術(shù)方法

采用改良PLIF術(shù)患者全身麻醉后取俯臥位，以病變節(jié)段為中心，采用腰后正中皮膚切口，逐層切開，顯露上下椎的椎板和關(guān)節(jié)突。在責(zé)任椎間隙上下椎弓根內(nèi)置入4枚椎弓根螺釘，行撐開提拉復(fù)位，C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)椎弓根螺釘位置正確。行有限開窗切除癥狀側(cè)半椎板、上位脊椎的下關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大狹窄的中央管或側(cè)隱窩，顯露硬膜囊和相應(yīng)神經(jīng)根，部分雙側(cè)有癥狀者患者經(jīng)棘突基底部建立通道，對癥狀對側(cè)椎管進(jìn)行減壓，徹底減壓致神經(jīng)根松弛。用尖刀切開后縱韌帶和纖維環(huán)，清理髓核及軟骨終板，在椎間隙植入合適骨粒及裝有自體骨粒的單枚可透光碳素纖維后路融合器(強(qiáng)生，美國)，加壓并鎖緊椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)。對側(cè)行關(guān)節(jié)突植骨和橫突間植骨。沖洗切口，檢查無誤后縫合切口并置1根負(fù)壓引流管。術(shù)后24～48 h拔除硬膜外負(fù)壓引流管。常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素等。早期行直腿抬高鍛煉以減輕術(shù)后神經(jīng)根粘連，1周后做腰背肌鍛煉，3周后在腰圍保護(hù)下下床活動，術(shù)后3個月恢復(fù)輕工作，半年后恢復(fù)原來的工作(見圖1)。

圖1 改良PLIF術(shù)示意圖Fig.1 Schematic diagram of modified PLIF technique

采用傳統(tǒng)PLIF術(shù)患者常規(guī)后路椎弓根螺釘提拉復(fù)位，行全椎板開窗減壓，椎間植骨融合(其中10例安裝2枚可透光碳素纖維后路融合器)內(nèi)固定治療。術(shù)后處理和改良PLIF組相同。

1.3 臨床療效評定

采用日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分系統(tǒng)［2］對術(shù)前、術(shù)后3 個月和末次隨訪時的臨床癥狀及括約肌功能進(jìn)行評價，根據(jù)評分計(jì)算改善率，改善率=(末次隨訪JOA評分－術(shù)前JOA評分)/(15－術(shù)前JOA評分)×100%。改善率≥75%為優(yōu)，50% ～74%為良，25% ～49%為中，0%～24%或JOA評分低于術(shù)前的為差。應(yīng)用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)［3］對腰腿痛進(jìn)行評分:0分為無痛，1～3分為輕度痛，4～6分為中度痛，7～8分為重度痛，9～10分為極度痛。治療效果:0～2分為優(yōu)，3～4分為良，5～6分為可，≥7分為差。

1.4 影像學(xué)評定

所有患者術(shù)后7 d攝腰椎正側(cè)位X線片，3、6、12個月和末次隨訪時攝腰椎正側(cè)位和過伸過屈側(cè)位X線片，了解椎間融合情況和脊柱穩(wěn)定性，部分病例行腰椎MRI或薄層CT掃描。術(shù)后X線片見融合器周圍無透亮區(qū)、過伸過屈位X線片融合節(jié)段角度變化≤5°為融合良好［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 6.12統(tǒng)計(jì)軟件(SAS軟件研究所，美國)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對2組術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪JOA和VAS評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并對2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對比分析。所有定量數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05時為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

82例患者隨訪12～54個月，平均27.5個月。2組術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時的JOA評分及VAS評分見表2。術(shù)前2組JOA和VAS評分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組術(shù)后3個月和末次隨訪時JOA評分及VAS評分與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后3個月與末次隨訪時相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。末次隨訪時2組JOA評分和VAS評分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

圖2 典型病例影像學(xué)資料Fig.2 Radiologic data of a typical patient

對2組患者的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間(見表3)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者資料呈正態(tài)分布且方差齊，故采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。2組患者手術(shù)時間、出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，改良組優(yōu)于傳統(tǒng)組。2組住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。4例患者在減壓時損傷硬膜囊致腦脊液漏，修補(bǔ)后引流袋引流，對癥治療痊愈。術(shù)后無斷釘、斷棒現(xiàn)象發(fā)生。

3 討 論

3.1 病因和臨床特點(diǎn)

退行性腰椎滑脫多見于L4/L5節(jié)段，多種因素與其有關(guān)，包括椎間盤退變、退行性關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎、影響運(yùn)動節(jié)段的解剖變異、椎間小關(guān)節(jié)解剖異常、髂腰部形態(tài)結(jié)構(gòu)、性別、韌帶高度松弛及身體過度活動等［5］。Christgau 等［6］研究認(rèn)為其發(fā)生可能與女性雌激素降低有密切關(guān)系，臨床特點(diǎn)是滑脫程度一般在Ⅰ度以內(nèi)，多發(fā)于L4/L5或L5/S1節(jié)段，也可為多節(jié)段性。多數(shù)患者沒有癥狀，部分患者有腰骶部疼痛及酸脹感，向大腿后部或整個大腿放射，可至膝部;有些患者還會出現(xiàn)間歇性跛行，但物理檢查陽性發(fā)現(xiàn)較少;大多數(shù)患者非手術(shù)治療有效，效果欠佳時可行手術(shù)治療。Osterman等［7］建議如腰椎滑脫＞40%，即使沒有癥狀也應(yīng)采用手術(shù)治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腰椎滑脫患者中僅10%需手術(shù)治療。本研究認(rèn)為手術(shù)指征為持續(xù)性或反復(fù)的下肢疼痛，≥6個月的非手術(shù)治療無效;神經(jīng)功能受損持續(xù)進(jìn)展，影像學(xué)明確顯示椎管狹窄;有馬尾神經(jīng)功能障礙。手術(shù)應(yīng)進(jìn)行徹底的神經(jīng)根減壓，良好的復(fù)位，堅(jiān)固的內(nèi)固定及可靠的融合。手術(shù)的目的是恢復(fù)腰椎生理彎曲，改善腰椎過度前凸，解除肌痙攣或勞損性疼痛。

表2 2組不同時間點(diǎn)JOA和VAS評分Tab.2 JOA and VAS scores of the patients in the 2 groups at different time points

表3 2組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院天數(shù)Tab.3 Operation time，blood loss and postoperative hospital stay of the patients in the 2 groups

3.2 常用手術(shù)方式

PLIF加植骨融合內(nèi)固定術(shù)目前仍是國內(nèi)外治療腰椎滑脫的常用方法，該術(shù)式不但能提供腰椎生物力學(xué)上的穩(wěn)定性，而且附加后外側(cè)植骨和后路內(nèi)固定系統(tǒng)，對滑脫椎體進(jìn)行提拉復(fù)位，恢復(fù)脊柱的正常序列，并且可以獲得腰椎的四周融合［8］。傳統(tǒng)方法中進(jìn)行全椎板開窗，椎管或側(cè)隱窩徹底減壓，椎間左右側(cè)各置入1枚Cage融合器。其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)野大、減壓充分、操作方便、融合率高，但其對后柱破壞嚴(yán)重、創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、出血多、費(fèi)用貴，且脊柱的穩(wěn)定性受到極大破壞。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腰椎后柱結(jié)構(gòu)要承受24% ～30%的壓力，12% ～26%的張力，42% ～54%的旋轉(zhuǎn)外力，一旦被破壞可能導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)［9］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)窺鏡的應(yīng)用提高了椎間融合的療效［10］。自1998年內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)在臨床廣泛應(yīng)用，TLIF可以保留棘間韌帶和對側(cè)的椎板、關(guān)節(jié)突，減輕了對后柱的破壞，避免對硬膜囊及神經(jīng)根的過度牽拉。但對≥3個節(jié)段的椎管狹窄患者不提倡內(nèi)窺鏡下勉強(qiáng)減壓，應(yīng)選擇開放手術(shù)［11］。TLIF主要適用于無神經(jīng)癥狀或僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀的I～Ⅱ度腰椎滑脫癥及退行性滑脫癥、峽部裂、硬膜外瘢痕行PLIF困難的再次手術(shù)患者等［12］。前路腰椎椎間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)，可恢復(fù)滑脫椎間高度，對穿出神經(jīng)進(jìn)行間接減壓，但其減壓效果不如后路手術(shù)徹底，并且會并發(fā)災(zāi)難性的血管損傷和腹腔臟器損傷，所以一般不用于腰椎滑脫患者。

3.3 改良PLIF術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)與適應(yīng)證

采用改良PLIF術(shù)治療腰椎滑脫是目前應(yīng)用越來越多的術(shù)式。術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)是:①腰后正中入路切開分離各層，在滑脫腰椎上下椎進(jìn)行椎弓根螺釘棒固定并提拉復(fù)位;②咬去癥狀側(cè)滑脫腰椎半椎板、部分下關(guān)節(jié)突和下位腰椎的部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大狹窄的側(cè)隱窩，顯露硬膜囊和相應(yīng)神經(jīng)根;③對伴有對側(cè)椎管狹窄患者則可以通過清除滑脫椎體棘突部分基底部擴(kuò)大椎管腔，建立硬膜囊后側(cè)通道，用髓核鉗伸到對側(cè)進(jìn)行椎管減壓;④椎間徹底減壓，清除髓核及纖維環(huán)，植骨并置入裝有自體骨的Cage融合器;⑤對側(cè)椎板準(zhǔn)備植骨床，關(guān)節(jié)突和橫突間植入異體骨，提高融合率。與傳統(tǒng)PLIF術(shù)相比其優(yōu)點(diǎn)在于保留了脊柱后柱的完整性;咬除部分下關(guān)節(jié)突和在棘突基底部建立通道，可對手術(shù)對側(cè)椎管進(jìn)行減壓，可以達(dá)到傳統(tǒng)PLIF術(shù)相同的效果，對神經(jīng)根和硬膜囊的牽拉創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、費(fèi)用低。這一術(shù)式的缺點(diǎn)在于對癥狀對側(cè)的腰神經(jīng)通道中側(cè)隱窩和椎弓根下溝不能充分減壓，對病變對側(cè)黃韌帶探查不徹底。因此該術(shù)式的適應(yīng)證為單側(cè)有神經(jīng)根癥狀的椎管狹窄、腰椎滑脫不穩(wěn)、椎間盤源性和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰腿痛患者，而對雙下肢有癥狀或黃韌帶骨化的患者不主張采用該術(shù)式。本研究改良組41例患者，椎弓根螺釘提拉復(fù)位滑脫椎體，考慮到手術(shù)減壓破壞較多的后柱結(jié)構(gòu)，切除了部分關(guān)節(jié)突和纖維環(huán)，所以均采用椎間融合，這樣可以有效減少該節(jié)段活動，降低其機(jī)械負(fù)荷，預(yù)防再次滑脫。改良組優(yōu)良率(78.0%)與傳統(tǒng)組優(yōu)良率(80.5%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出改良組與傳統(tǒng)組在術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪中其評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，住院日也無差異;而改良組在手術(shù)時間、出血量方面優(yōu)于傳統(tǒng)組。

本研究表明采用改良PLIF術(shù)治療退行性腰椎滑脫能達(dá)到與傳統(tǒng)術(shù)式相同的臨床效果，但其有手術(shù)時間短、出血量少和組織損傷輕等優(yōu)點(diǎn)。

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