咳嗽變異性哮喘63例治療體會(huì)

張 耘

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是支氣管哮喘的一種特殊類型，由于其臨床表現(xiàn)與其它呼吸道感染性疾病相似，往往容易漏診和誤診。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院呼吸科2010-05～2012-05接診的63例CVA患者資料分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組63例。男40例，女23例；年齡最大70歲，最小15歲，平均43歲；病程最長(zhǎng)8年，最短1周。臨床均以咳嗽為主要癥狀，其中干咳40例，刺激性咳嗽23例?？人园l(fā)生時(shí)間多在夜間或晨起時(shí)，運(yùn)動(dòng)或呼吸冷空氣及聞到刺激性氣體后均加重。有個(gè)人過(guò)敏史者包括慢性鼻炎38例?？人郧霸忌虾粑栏腥菊?2例。肺部聽診正常者42例，呼吸音粗糙者15例。胸片檢查63例均無(wú)明顯異常，且排除其它常見原因。所有患者均無(wú)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑史。CVA診斷參照文獻(xiàn)[1]進(jìn)行。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 63例均進(jìn)行了血常規(guī)、肺功能、血免疫球蛋白、過(guò)敏源、支原體抗體、結(jié)核抗體的檢測(cè)檢查。

1.3 方法 確診患者均給予糖皮質(zhì)激素吸入 （沙美特羅替卡松250 μg/d），口服茶堿緩釋片、博力康尼、酮替芬、孟魯司特等常規(guī)用藥咳嗽癥狀消失后仍用藥1～3個(gè)月，對(duì)支原體抗體陽(yáng)性者，加用阿奇霉素治療。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)效：治療2周后癥狀無(wú)緩解，咳嗽次數(shù)無(wú)明顯減少變輕，有效：治療2周后癥狀緩解，咳嗽次數(shù)明顯減少變輕。治愈：治療6個(gè)月觀察1個(gè)月咳嗽無(wú)反復(fù)。

1.5 輔助檢查結(jié)果及治療結(jié)果 血象檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L者38例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤4×109/L者 9例，嗜酸性細(xì)胞增高者4例，血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均正常，IgE升高者8例。過(guò)敏源檢測(cè)：塵螨過(guò)敏者7例；冷空氣過(guò)敏者22例；魚蝦過(guò)敏者6例。支原體抗體陽(yáng)性23例，結(jié)核抗體均呈陰性。肺功能：5例PEF檢測(cè)變異率≥20%，其余均正常。確診患者按上述方法治療，53例治愈，占84.1%，7例有效，占11.1%，3例發(fā)展成慢性支氣管哮喘，占4.8%。

1.6 誤診情況 63例誤診15例，誤診率23.8%。誤診疾病為反復(fù)呼吸道感染5例，支氣管炎10例，確診之前曾給予抗生素及鎮(zhèn)咳藥物治療。經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查確診為咳嗽變異性哮喘。

2 討 論

CVA是支氣管哮喘的一種特殊類型，臨床上常常以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)形式，反復(fù)發(fā)作，感染、氣候、運(yùn)動(dòng)均可誘發(fā)其發(fā)作，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，占慢性咳嗽病因中25%～33.3%[2]。其發(fā)病機(jī)制與哮喘相似，是由多種誘發(fā)因素如感染、過(guò)敏源導(dǎo)致肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞被激活，釋放遞質(zhì)和細(xì)胞因子綜合作用的結(jié)果，CVA不僅具有氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性的特征，還有氣道重塑的特點(diǎn)，表現(xiàn)為黏膜基底層增厚、杯狀細(xì)胞增多和血管增生。根據(jù)最新研究報(bào)道目前認(rèn)為中央氣道咳嗽受體極為豐實(shí)，CVA主要表現(xiàn)為中央氣道過(guò)敏性炎癥。而典型哮喘因過(guò)敏性炎癥發(fā)生在中央氣道和周圍氣道，故除咳嗽外，尚出現(xiàn)喘息及呼吸困難。觀察提示氣道內(nèi)感覺神經(jīng)的異常增多可能與咳嗽受體的高反應(yīng)有關(guān)，咳嗽受體及神經(jīng)肽與CVA的持續(xù)性咳嗽有密切關(guān)系[3]。

由于該病的唯一癥狀就是慢性咳嗽，缺乏明顯肺部陽(yáng)性體征，常被誤診為支氣管炎，反復(fù)上呼吸道感染以至貽誤病情或者漏診誤治，最終發(fā)展成典型的支氣管哮喘。近年來(lái)CVA和典型哮喘一樣，正逐漸成為全球醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。

CVA患者的治療與典型哮喘基本相同，本組確診后均給予糖皮質(zhì)激素吸入沙美特羅替卡松，口服茶堿緩釋片、博力康尼、酮替芬、孟魯司特等治療，53例治愈。支原體感染在哮喘的發(fā)病中占有重要的地位，應(yīng)引起足夠的重視。本組中支原體抗體陽(yáng)性23例占36.5%。研究發(fā)現(xiàn)肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）感染是哮喘的啟動(dòng)因素之一，可誘發(fā)CVA，MP是僅次于病毒的與CVA急性發(fā)作或長(zhǎng)期難以緩解以及惡化有關(guān)的病原，MP感染與CVA密切相關(guān)[4]。支原體感染導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞亞群的紊亂，輔助T細(xì)胞（CD4）明顯降低，抑制T細(xì)胞（CD8）明顯升高，CD4/CD8比例失調(diào)。最終導(dǎo)致IgE升高和氣道高反應(yīng)性而誘發(fā)哮喘發(fā)作。有報(bào)道表明，在支原體感染未控制之前，即使使用大劑量糖皮質(zhì)激素及各種支氣管擴(kuò)張劑，咳嗽也不能完全緩解，加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能明顯改善癥狀[5]。這與降低哮喘患者的氣道高反應(yīng)性有關(guān)。本組23例患者單純使用治療哮喘的藥物或使用其它類抗生素效果不佳，經(jīng)支原體抗體檢測(cè)為陽(yáng)性，加用紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等治療后咳嗽緩解。在臨床上對(duì)長(zhǎng)期慢性咳嗽尤其是無(wú)痰的干咳，應(yīng)盡早排除其它引起慢性咳嗽的疾病，對(duì)有既往過(guò)敏史，特別是慢性鼻炎或家族史者應(yīng)考慮該病，及早相關(guān)檢查，盡可能早期診斷，并給予適當(dāng)治療，以免發(fā)展成典型哮喘。

目前哮喘的核心藥物吸入性糖皮質(zhì)激素使其治療得到了很大改善，但并不能改善其自然病程或治愈，而日益興起的變應(yīng)原特異性免疫治療，有望使哮喘從內(nèi)在免疫機(jī)制方面得到治愈[6]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（2009 版）[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，9（4）:453-455.

[2]Dicpinigaitis PV．Chronic cough due to asthma：ACCP evidencebased clinical practice guidelines[J]．Chest J T Chest，2006，129（1 Suppl）：75－79．

[3]苗 青，魏鵬草.咳嗽變異性哮喘的研究進(jìn)展[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（10）：1717-1718.

[4]李德新．咳嗽變異性哮喘與肺炎支原體感染關(guān)系的探討[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（5）：607－608．

[5]李淑敏，杜淑仙.咳嗽變異性哮喘與肺炎支原體感染的關(guān)系[J]．河北醫(yī)藥，2008，30（10）：1551-1552.

[6]俞綺虹，林燕萍.對(duì)支氣管哮喘特異性免疫治療的再認(rèn)識(shí)[J/CD]．中華哮喘雜志：電子版，2012，6（1）：55-58.