脾臟進行性腫大5 a，乏力、皮膚黃染2個月

劉 毅，宮立眾，蔣學兵，沈建良

(海軍總醫(yī)院，北京100048)

病歷摘要

患者男，65歲，主因“脾臟進行性腫大4年余，乏力、皮膚黃染2個月”于2009年12月21日收入我科。患者2005年3月發(fā)現(xiàn)左中腹包塊，無其他不適，外院超聲示脾大(厚6.5 cm，長19 cm)，門靜脈、下腔靜脈、肝靜脈及脾靜脈未見異常。腹部CT示脾大(約10個肋單元)，肝炎及自身免疫指標陰性。血常規(guī):白細胞3.9×109/L，紅細胞4.61×1012/L，血紅蛋白137g/L，血小板100×109/L。外周血白細胞分類:淋巴細胞0.54，部分細胞胞質(zhì)邊緣有毛刺狀突起。骨髓象:增生活躍，淋巴細胞0.46，其中20%的細胞胞質(zhì)邊緣有毛刺狀突起。骨髓電鏡檢查:淋巴細胞表面偶見細小突起，無典型毛發(fā)樣結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)內(nèi)未見板層樣小體，形態(tài)學不符合典型毛細胞白血病。免疫分型:異常淋系淋巴細胞24.71%，表達CD20、CD22、FMC7、CD11c、CD19、kappa，不表達CD103、CD10、CD5、CD23、CD38、lambda，不似典型毛細胞白血病。染色體:46，XY?？紤]為淋巴細胞增殖性疾病，未行治療，隨訪觀察。2009年10月出現(xiàn)腹脹、乏力、納差、眼黃及皮膚黃染，外院血常規(guī)(2009年12月18日):白細胞4.9×109/L，紅細胞1.06× 1012/L，血紅蛋白43 g/L，血小板67×109/L。生化:總膽紅素112.0 μmol/L，直接膽紅素11.1 μmol/L。Coombs實驗:抗人球廣譜4+，抗人球IgG 4+，補體C3d2+。外周血分類:淋巴細胞0.56，部分細胞胞質(zhì)邊緣有毛刺狀突起，粒系/有核紅14∶1。骨髓象:增生活躍，粒紅比0.19∶1，淋巴細胞0.23，部分細胞胞質(zhì)邊緣有毛刺狀突起。為進一步診治入院。既往體健，無輸血史，無肝炎史。30 a吸煙史，60支/d。30 a飲酒史，3兩～1斤/d，已戒酒5 d。

入院查體:全身皮膚黏膜中度黃染，瞼結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺無異常，肝肋下未及，脾過臍(Ⅰ線17 cm、Ⅱ線20 cm、Ⅲ線7 cm)，質(zhì)中，無壓痛及結(jié)節(jié)，移動性濁音(－)。入院初步診斷:①淋巴細胞增殖性疾病，脾淋巴瘤?毛細胞白血病?②自身免疫性溶血性貧血。輔助檢查示血常規(guī):白細胞5.03×109/L，紅細胞0.98×1012/L，血紅蛋白41 g/L，紅細胞壓積0.134，平均紅細胞體積136.7 fL，平均血紅蛋白含量41.8 pg，平均血紅蛋白濃度306 g/L，血小板73×109/L，網(wǎng)織紅細胞0.28。外周血分類:成熟淋巴細胞0.41，胞質(zhì)邊緣可見鋸齒狀偽足突起，粒系/有核紅100∶23，成熟紅細胞大小不等，可見嗜多染現(xiàn)象，易見畸形紅細胞(大于3‰)。生化:總膽紅素89.6 μmol/L，直接膽紅素7.6 μmol/L，乳酸脫氫酶560 U/L，轉(zhuǎn)氨酶及轉(zhuǎn)肽酶正常。血型:A型Rh(D)陽性。不規(guī)則抗體篩查:1號、2號、3號細胞均為陽性。直接Coombs實驗:抗-IgG 4+，抗-C3d1+。間接Coombs實驗:篩選細胞IAT1+，自身細胞IAT2+。血漿游離血紅蛋白263 mg/L，蛇毒溶血試驗、酸溶血試驗、糖水試驗、CD55、CD59陰性。β2-微球蛋白2.5 mg/L，C-反應(yīng)蛋白3.1 mg/L，血沉103 mm/h。免疫球蛋白 +補體:IgG 10.3 g/L，IgA 0.9 g/L，IgM 0.36 g/L，C3502 mg/L，C480 mg/L，均低于正常。心電圖、超聲心動圖、肺功能、胸部CT未見異常。腹部CT:脾臟明顯增大，上下徑約30 cm，實質(zhì)內(nèi)未見異常密度影，脾靜脈增寬約2 cm，肝胰雙腎未見異常。2009年12月22日北京市紅十字血液中心配血示患者血清中有自身溫抗體，與A型Rh(D)陽性供者配血主側(cè)均1+，自身對照2+，配血不相合。

討論

劉毅主治醫(yī)師:老年男性，慢性起病，病程長，臨床表現(xiàn)為脾臟進行性腫大，近2個月出現(xiàn)乏力及黃疸;查體見巨脾、鞏膜及皮膚黃染;外周血及骨髓細胞分類均見淋巴細胞異常升高，其中部分細胞胞質(zhì)邊緣有毛刺狀突起;骨髓免疫分型示24.71%異常淋系單克隆B淋巴細胞;肝炎及自身免疫病指標陰性，無門靜脈高壓表現(xiàn);可排除肝炎性或自身免疫病性肝硬化引起的脾大，診斷考慮淋巴細胞增殖性疾病。而淋巴細胞增殖性疾病伴有外周血/骨髓絨毛淋巴細胞者，見于毛細胞白血病(HCL)或伴毛淋巴細胞的脾臟淋巴瘤(SLVL)。HCL和SLVL均為少見的惰性B淋巴細胞腫瘤，二者發(fā)病年齡常大于50歲;臨床均可表現(xiàn)為脾腫大、乏力、貧血或全血細胞減少;病變常侵犯脾臟、骨髓，淋巴結(jié)腫大少見;骨髓及外周血涂片中可見到異?！敖q毛淋巴細胞”，其光鏡形態(tài)相似，但電鏡下瘤細胞的超微結(jié)構(gòu)不同，SLVL瘤細胞的體積較HCL的小，核染色質(zhì)更致密，核仁相對少見，胞質(zhì)內(nèi)細胞器較少，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)呈長條狀，表面突起短小而稀疏，分布不均，無核糖體板層復(fù)合物。該患者骨髓電鏡檢查示淋巴細胞表面偶見細小突起，無典型毛發(fā)樣結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)內(nèi)未見板層樣小體，形態(tài)學不符合典型HCL。另外，典型的HCL免疫分型為，該患者表達不明，不支持典型HCL，診斷考慮SLVL可能性大?；颊呓?個月病情進展，在脾大基礎(chǔ)上出現(xiàn)貧血、黃疸;血常規(guī)示極重度貧血;外周血涂片可見有核紅細胞;骨髓細胞涂片示粒紅比倒置;肝功能示膽紅素明顯升高，以間接膽紅素為主;血漿游離血紅蛋白明顯升高;直接及間接Coombs實驗均為陽性，不規(guī)則抗體篩查均為陽性;提示患者合并了自身免疫性溶血性貧血(AHIA)，為IgG+C3型溫抗體AHIA。AHIA常繼發(fā)于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，可能與患者體內(nèi)T/B細胞構(gòu)成比例及功能失調(diào)、免疫耐受及免疫調(diào)節(jié)功能紊亂、細胞表面信號分子表達異常、腫瘤細胞及正常淋巴細胞異常分泌自身抗體等諸多因素有關(guān)?；颊咧委煈?yīng)首選脾切除術(shù)，可同時兼顧:①切除脾臟，降低瘤負荷;②脾臟送檢病理，明確淋巴瘤診斷;③緩解因脾功能亢進引起的貧血及血小板減少;④祛除病因，有效緩解繼發(fā)性AHIA。

宮立眾副主任醫(yī)師:同意劉毅主治醫(yī)師意見，依據(jù)患者目前病歷資料，診斷淋巴細胞增殖性疾病并發(fā)自身免疫性溶血性貧血明確。根據(jù)2008 WHO造血系統(tǒng)及淋巴組織腫瘤分類標準，淋巴細胞增殖性疾病伴有外周血/骨髓絨毛淋巴細胞者，主要見于3類疾病，分別為 HCL、脾 B細胞邊緣帶淋巴瘤(SMZL)以及不能分類的脾B細胞淋巴瘤/白血病，而后者包括脾彌漫性紅髓小B細胞淋巴瘤和毛細胞白血病變異型(HCL-v)。不同的疾病，其臨床表現(xiàn)、侵犯組織、病理特點、免疫表型及治療方法各有不同。HCL為少有的惰性成熟小B細胞腫瘤，在淋巴系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率僅占2%，多發(fā)生于年齡較大人群，中位發(fā)病年齡為50歲，男女發(fā)病率為5∶1; HCL瘤細胞常侵犯骨髓及脾臟，故可在外周血、骨髓組織及脾臟紅髓中見到“絨毛細胞”，當瘤細胞彌漫性侵犯骨髓時，常出現(xiàn)干抽;臨床可表現(xiàn)為乏力、左上腹疼痛、發(fā)熱及出血，脾臟腫大及全血細胞減少常見;耐酒石酸酸性磷酸酶染色(TRAP)強陽性為HCL特征性細胞組化染色;免疫表型強表達CD20、CD22、CD11c，表達 CD103、CD25、CD123、AnnexinA1、FMC-7、cyclinD1，不表達CD5、CD10，其中AnnexinA1為HCL最特異性指標，因SMZL、HCL-v均不表達AnnexinA1，故可作為鑒別診斷的有效指標;HCL預(yù)后良好，對核苷類似物(嘌呤類藥物)如噴司他丁、克拉屈濱及α-干擾素敏感，脾切除術(shù)也可能帶來較持久的緩解，利妥昔單抗聯(lián)合化療也已有效用于難治及復(fù)發(fā)的HCL。SMZL在淋巴系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率＜2%，常發(fā)生于50歲以上人群，男女發(fā)病率為1∶1;臨床主要表現(xiàn)為脾腫大，有時伴隨自身免疫性血小板減少或溶血性貧血，1/3患者可見單克隆副蛋白; SMZL的骨髓浸潤常在竇狀隙內(nèi)，隨病情進展可發(fā)展為結(jié)性浸潤，脾臟紅髓常受累，邊緣帶內(nèi)可見大小不等兩種淋巴細胞及少量轉(zhuǎn)化細胞;免疫表型強表達 CD20、CD22、FMC7、CD79b，不表達 CD5、CD10、CD103、AnnexinA1、BCL-6。SMZL預(yù)后良好，脾切除可獲得較持久的臨床血液學緩解，對不適合脾切除或脾切除后有進展者可考慮使用嘌呤類藥物和(或)利妥昔單抗治療。脾彌漫性紅髓小B細胞淋巴瘤在脾切除術(shù)診斷的B細胞淋巴瘤中占10%，常發(fā)生于40歲以上人群且無性別傾向;所有病例在診斷時均在臨床Ⅳ期，侵犯脾臟、骨髓及外周血;臨床主要特征為脾腫大，有時會伴有血小板或白細胞減少，但貧血少見;與SMZL不同，瘤細胞常侵犯脾臟的脾小結(jié)和血竇，而濾泡區(qū)、邊緣帶無累及;TRAP組化染色陰性;免疫分型表達 CD20、IgG，不表達CD5、CD10、CD103、CD123、CD11c、AnnexinA1;對脾切除反應(yīng)良好。HCL-v在HCL中約占10%，中年至老年人群均可發(fā)生，男性發(fā)病率略高于女性;臨床特征除脾腫大外，常伴有白細胞升高(中位數(shù)35×109/L)，1/2患者有血小板減少，1/4患者有貧血;TRAP組化染色弱陽性—陰性;免疫分型表達CD10、CD20、CD11c、IgG、CD103、FMC7，不表達CD25、CD123、AnnexinA1;與HCL不同，HCL-v對核苷類似物(噴司他丁、克拉屈濱)及α-干擾素耐藥，但利妥昔單抗治療有效，脾切除術(shù)后臨床反應(yīng)亦良好。上述3類疾病，脾切除術(shù)均能帶來一定的臨床血液學緩解，有手術(shù)適應(yīng)證，且患者有巨脾及脾功能亢進，脾切除術(shù)應(yīng)作為首選。目前面臨最大困難是如何創(chuàng)造手術(shù)機會，患者血紅蛋白僅有41 g/L，無法耐受手術(shù)，血紅蛋白需提升至80 g/L并術(shù)中備血800～1 000 mL。但患者血清中存在高滴度的溫抗體，與多個供者配血均不相合，輸血易造成急性溶血反應(yīng)，嚴重可危及患者生命。請輸血科蔣主任提出寶貴建議，共同探討解決辦法。

蔣學兵副主任技師:AHIA患者由于紅細胞表面吸附了抗體和(或)補體，血型鑒定和交叉配血常有困難，同時由于其特殊的血清免疫學特點，輸血后可能導致溶血加重甚至出現(xiàn)危及生命的溶血性輸血反應(yīng)，應(yīng)盡量避免輸血。當患者血紅蛋白＜40 g/L或紅細胞壓積＜0.13，在安靜狀態(tài)下有顯著的貧血癥狀或出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥時方才考慮小劑量輸血。輸血原則為選擇弱于自身凝集的最弱的同型紅細胞懸液。國內(nèi)有嚴格配血后輸注洗滌紅細胞或紅細胞懸液或洗滌紅細胞聯(lián)合血漿置換改善AHIA患者貧血癥狀的報道，輸血前需使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，輸血過程嚴格控制輸注速度及輸血量，密切觀察有無溶血加重。該患者直接Coombs實驗:抗-IgG 4+，抗-C3d1+;間接Coombs實驗:篩選細胞IAT1+，自身細胞IAT2+;不規(guī)則抗體篩查:1、2、3號細胞均為陽性;與多個A型Rh(D)陽性供者配血主側(cè)均1+，自身對照2+，配血不相合;一般狀況尚好，不存在危及生命的并發(fā)癥;靠輸血提升血紅蛋白弊大于利，尤其是術(shù)中一旦出現(xiàn)大出血，需緊急輸注大量洗滌紅細胞，急性溶血反應(yīng)難以避免，可能會直接危及患者生命。能否先針對基礎(chǔ)疾病行藥物治療，待血紅蛋白改善后再行手術(shù)，術(shù)中可采用自體輸血。目前，自體輸血已廣泛運用于臨床，它能刺激自身骨髓造血干細胞分化，增強機體造血機制，有利于機體免疫力提高和手術(shù)后的恢復(fù);減少異體輸血造成的免疫反應(yīng);避免血液傳播疾病，節(jié)約血液資源，尤其對一些稀有血型或配血困難患者具有重要意義。

沈建良主任醫(yī)師:同意各位醫(yī)師意見。綜合患者目前病歷資料，患者診斷淋巴細胞增殖性疾病并發(fā)自身免疫性溶血性貧血成立?；颊咦钪饕R床特征為巨脾、外周血及骨髓絨毛淋巴細胞、重度貧血，無發(fā)熱、肝臟腫大及淋巴結(jié)腫大。骨髓細胞免疫分型異常淋系淋巴細胞表達CD20、CD22、FMC7、CD11c、CD19、kappa，不表達 CD103、CD10、CD5、CD23、CD38、lambda，電鏡檢查絨毛淋巴細胞無典型毛發(fā)樣結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)內(nèi)未見板層樣小體，不似典型毛細胞白血病。診斷考慮SMZL、HCL-v可能性大。SMZL診斷基于淋巴細胞形態(tài)學、免疫學表型、細胞遺傳學、骨髓組織學及脾組織學，其最低診斷標準為:①脾組織學+慢性淋巴細胞白血病(CLL)積分≤2的免疫學表型;②典型血液和骨髓形態(tài)學+免疫分型+CD20陽性細胞竇狀隙浸潤?；颊吖撬杓毎麑W免疫分型FMC7+，sIg不明，CLL積分0～1分，確診需補充脾組織學或骨髓組織學+更完善的免疫分型標記(如補充CD25及sIg)。切除的脾臟除送檢組織學病理外，可研磨后過濾，制成單細胞懸液，送檢流式細胞檢測，增加診斷的敏感性。有國內(nèi)文獻總結(jié)我國HCL臨床及實驗室檢查特點，最主要癥狀體征為脾大，全血細胞減少者不及30%，HCL-v白細胞計數(shù)常升高;電鏡檢查絨毛淋巴細胞核糖體-板層復(fù)合物陽性率僅有20%～30%;骨髓干抽者少見;HCL-v比例約占40%，遠高于國外10%，且治療反應(yīng)差;典型絨毛淋巴細胞免疫分型表達 CD19、CD20、CD22、CD25、CD103、CD11C和sIgM，與國外相似，其中CD25陽性率典型HCL(90%)明顯高于HCL-v (10%)。根據(jù) HCL免疫分型積分系統(tǒng)，該患者不明，HCL積分1～2分，可排除典型HCL(3～4分)，HCL-v尚待排除。因患者有巨脾及脾功能亢進，我亦認為脾切除術(shù)應(yīng)作為首選，可通過以下3種方案創(chuàng)造手術(shù)機會:①用大劑量丙種球蛋白(0.4 mg/kg×5 d)封閉抗體，5 d后再行配血，若配血成功，可通過輸血方法提升血紅蛋白至80 g/L，而后行脾切除術(shù)，脾亢解除后貧血、血小板低均會改善;②若第一方案失敗，可行脾區(qū)放療，緩解脾功能亢進，減輕腫瘤負荷，待貧血及血小板改善后再行手術(shù);③加用激素，一是淋巴系統(tǒng)腫瘤對激素敏感，激素治療后脾臟會有所縮小，紅細胞破壞減少;二是激素有溶解淋巴細胞的作用，可減少IgG抗體的產(chǎn)生，并有助于IgG抗體從紅細胞表面解脫下來;三是激素會抑制單核—巨噬細胞的IgG、C3受體及其趨化作用，以減少紅細胞被吞噬破壞。若激素有效，血紅蛋白會進行性升高，若達到100 g/L，可間斷、逐次加量進行自體采血，以備術(shù)中使用。

后記:2009年12月27日予人免疫球蛋白(0.4 g/kg×5 d)封閉抗體，2010年1月1日再次配血，直接Coombs實驗:抗-IgG 4+，抗-C3d+/－，供者配血均不相合。2010年1月2日加用醋酸潑尼松70 mg口服，1次/d，2010年1月12日第3次配血，主側(cè)均1+，自身對照1+，不相合。因多次配血均不相合，且加用激素治療后脾臟進行性縮小，血紅蛋白進行性升高，擬自體備血。2010年1月14日紅細胞2.66×1012/L，血紅蛋白 101 g/L，紅細胞壓積0.311，采集自體全血200 mL;2010年1月19日紅細胞2.50×1012/L，血紅蛋白92 g/L，紅細胞壓積0.288，采集自體全血400 mL;2010年1月25日紅細胞2.62×1012/L，血紅蛋白97 g/L，紅細胞壓積0.307，采集自體全血400 mL。自體血放4℃貯血冰箱保存。采集前清淡飲食，多飲水，采集過程中監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏，患者生命體征平穩(wěn)，無任何不適，采集后給予補充造血原料(鐵劑、葉酸、維生素B12)，并在手術(shù)前停用激素。2010年2月3日紅細胞2.87×1012/L，血紅蛋白101 g/L，紅細胞壓積0.31，血小板78×109/L，在全麻下行脾切除術(shù)，術(shù)中回輸自體血1 000 mL，無輸血不良反應(yīng)。2010年2月5日紅細胞3.46×1012/L，血紅蛋白121 g/L，紅細胞壓積0.368，血小板115×109/L。脾臟組織病理:脾臟脾小結(jié)減少，脾竇擴張，可見明顯淤血，增生細胞混雜;一種體積中等細胞，胞質(zhì)豐富，淡染，核圓形;一種體積較大的細胞核類圓及有裂;核分裂像不明顯，電鏡檢查未見細胞胞質(zhì)突起，形態(tài)上不像典型HCL，免疫組化:PAX-5+、Ki-67 40%、EBER-，考慮脾臟B淋巴細胞腫瘤。脾臟細胞免疫分型:45.06%細胞表達CD19、CD11c、kappa、CD20、FMC7，不表達 lambda、CD5、CD10、CD23、CD25、CD103、CD4、CD8、CD3、CD2、CD7、TCRγδ，細胞中等偏小，顆粒偏大，為惡性成熟中等偏小B細胞，考慮脾臟邊緣區(qū)淋巴瘤伴血液絨毛淋巴細胞型(SMZL+VL)。2010年3月18日(術(shù)后43 d)復(fù)查血常規(guī):白細胞7.31×109/L，紅細胞4.31×1012/L，血紅蛋白125 g/L，紅細胞壓積0.396，血小板239×109/L，網(wǎng)織紅細胞0.01。生化:總膽紅素18.4 μmol/L，直接膽紅素2.7 μmol/L，乳酸脫氫酶180 U/L。血漿游離血紅蛋白96.7 mg/L，Coombs實驗陰性。外周血分類:成熟淋巴細胞0.74，異形淋巴細胞0.01，部分細胞胞質(zhì)邊緣可見鋸齒狀偽足突起，無有核紅細胞。骨髓象:增生活躍，粒紅比1.4∶1，淋巴細胞0.31，其中30%的細胞胞質(zhì)邊緣有鋸齒狀偽足突起。骨髓免疫分型:9.32%細胞為惡性成熟中等偏小B細胞，表型與脾臟細胞相同。骨髓組織病理未見異常。患者溶血癥狀完全緩解，骨髓仍殘存有淋巴瘤細胞。因患者拒絕化療，隨訪觀察2 a，病情平穩(wěn)。

SMZL+VL為少見的惰性B淋巴細胞腫瘤，臨床典型特征為進行性脾臟腫大及外周/骨髓中異常絨毛淋巴細胞，主要以絨毛淋巴細胞電鏡形態(tài)、脾臟/骨髓組織學病理及瘤細胞免疫分型與 HCL、HCL-v鑒別，脾切除術(shù)為治療的首選。本例在病程中并發(fā)了嚴重的自身免疫性溶血性貧血，增加了手術(shù)的難度。我們先行激素治療，病情改善后再自體采血，安全行脾切除術(shù)并使疾病得到有效緩解，為臨床診治此類疾病提供了一種實用的方法。