糖尿病性視網(wǎng)膜病變中西醫(yī)治療進展

焦勝敏 河北廊坊衛(wèi)生職業(yè)學院（廊坊065001）

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Diebetic Retinopathy，DR）是糖尿病最為常見和嚴重的微血管并發(fā)癥之一，是主要的致盲原因之一。有文獻報道，我國糖尿病患者中DR的患病率達51.3%［1］，其中危害最大的增殖性視網(wǎng)膜病變（PDR）占25%［2］。目前尚無理想療法，藥物治療僅為輔助治療。治療的關鍵在于早期控制血糖和全身相關因素如血壓、血脂、腎功能、飲食控制等。近年來，運用中西醫(yī)療法，中西醫(yī)結合療法等治療本病的文獻報道很多，臨床上也獲得了較好的療效，且能有效控制病情的進展。本文將近年研究進展情況綜述如下。

1 DR的中醫(yī)藥治療 1.1 分型論治 多在整體辨證論治的基礎上根據(jù)眼局部病變來加減用藥。劉氏［2］總結姚芳蔚老師治療增殖型DR28例56只眼，采用辨證結合辨病施治。分為三型：①陰虛火旺：治以滋陰降火，知柏地黃湯加減主之。②氣陰兩虛型：治以益氣養(yǎng)陰，參麥六味湯加減主之。③脾腎兩虛型：治以脾腎雙補，芍術地黃湯加減主之。經(jīng)過3～6個月的治療，視力有不同程度提高44只眼。高培質［3］認為：“虛”是DR發(fā)病之本.其中醫(yī)基本證型有氣虛、陽虛、陰虛、血虛4種。DR晚期以氣陰兩虛為主，增殖型DR晚期主要以氣陰兩虛兼有血虛血瘀癥為主，或氣虛重于陰虛，或陰虛重于氣虛。少數(shù)患者氣虛同時伴有陽虛。治療氣虛者宜益氣健脾，重用黃芪、太子參等；陰虛者宜養(yǎng)陰生津。藥用麥門冬、生地、黃精、枸杞子等；瘀血者宜活血化瘀。藥用當歸、丹參、三七等；痰瘀互結者宜軟堅散結，藥用黑芝麻、桑葉、夏枯草等；伴陽虛者宜加用溫陽藥，藥用桂枝、附子等，少用或不用養(yǎng)陰之品。

1.2 成方治療 王小川［4］自擬滋腎健脾化瘀片（黃芪、葛根、干地黃、山茱萸、蕤仁、石決明等組成）治療氣陰兩虛型DR 35例。對照組31例服導升明，治療3個月，觀察治療前后視力、眼底熒光造影、視網(wǎng)膜電流圖和中醫(yī)證候積分。結果治療組與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05），說明滋腎健脾化瘀片治療氣陰兩虛型DR療效確切，并能改善視網(wǎng)膜內層血液循環(huán)。余楊桂教授［5］用滋腎健脾化瘀方（藥物組成：山茱萸、黃芪、蕤仁、三七、大黃、葛根、生地黃、乳香、山楂）臨證以該方為基礎方加減化裁，治療虛實夾雜的各型DR，臨床收效明顯。李華［6］等用糖目寧治療糖尿病視網(wǎng)膜病變60例治療組、對照組各60例，均在控制血糖、血壓及血脂的治療下，治療組加服糖目寧（柴胡、赤芍、丹參、黃芪、半夏等）；對照組加服阿司匹林，注射丹參針。結果治療組總有效率91.67%，對照組82.50%，P＜0.05。糖目寧在改善視網(wǎng)膜血管的通透性、減少滲漏、促使出血吸收方面有明顯療效。

1.3 根據(jù)局部病變中西醫(yī)結合治療 1.3.1 眼底出血：蔡國華等［7］將60例（120只眼）糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者隨機分為2組。對照組采用西藥控制血糖，配合血栓通注射液靜脈滴注；治療組采用西藥控制血糖時加用活血祛瘀、益氣養(yǎng)陰中藥（處方：熟地黃、黃芪、山藥、生地黃、玄參、澤瀉、桃仁、赤芍、大黃、丹參、甘草）。結果：治療組治療后視力提高比對照組明顯，2組比較，差異有非常顯著性意義（P＜0.01）。治療組治療后VEGF濃度較對照組明顯升高，2組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

1.3.2 新生血管：王曉輝等［8］治療137例糖尿病視網(wǎng)膜病變病人，皆有新生血管形成，治療組78例125只眼，用中西醫(yī)結合治療，常規(guī)應用降血糖藥物治療，加用中藥方劑（由姜黃、丹參、三七、葛根、生地、枸杞、菊花組成），對照組94只眼常規(guī)應用降血糖藥物加用小劑量腸溶阿司匹林。治療組1年治療有效率71.52%，2年治療有效率69.54%，對照組1年治療有效率35.65%，2年治療有效率34.78%，治療組明顯優(yōu)于對照組。

1.3.3 黃斑水腫：糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起的黃斑區(qū)水腫，以及由此導致的黃斑區(qū)囊樣變性、板層裂孔等一系列病變，是影響視力的主要原因。魏偉等［9］治療糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫45例，共65只眼，設治療組35只眼對照組30只眼，治療組采用光凝同時口服中藥，對照組光凝，結果治療組總有效率94.3%，對照組70%，治療組明顯優(yōu)于對照組。高波［10］治療32例46只眼，西藥用降血糖藥物，中藥以補氣化瘀為主。組方：生黃芪、赤芍、川芎、當歸、地龍、桃仁、紅花、三七（研沖）、蒼術、鹿茸粉，隨證加減治療2～3個月后，視力顯著提高，黃斑區(qū)水腫有不同程度消退。

2 DR的現(xiàn)代醫(yī)學治療 2.1 藥物治療主要是改善視網(wǎng)膜微循環(huán)的藥物 。此類藥物是目前臨床應用最廣泛藥物，相對較為成熟，其代表藥物是導升明。研究表明，導升明主要通過抑制組織胺、5－羥色胺、緩激肽、前列腺素和血栓素β2等血管活性物質合成，改善高血糖引起的視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，目前國產(chǎn)藥物的多貝斯主要成份和療效與導升明一致。臨床上常用的藥物還有遞法明。［11］

2.2 激光治療 激光光凝治療是目前治療DR最直接有效的方法。對于DR的激光治療主要有彌散性光凝、融合性光凝、局灶性光凝、格子樣光凝幾種。其中，彌散性光凝又可分為全視網(wǎng)膜光凝（panretinalphotocoagulation，PRP）、輕度全視網(wǎng)膜光凝、超全視網(wǎng)膜光凝。PRP是目前治療增生性DR最主要的方法，它能有效地抑制新生血管Ⅲ，能使嚴重的非增生期DR和高危的增生期DR患者，視力喪失的幾率降低50%～60%。［12］魏光杰等［13］對不同時期DR患者行激光治療后進行療效觀察，發(fā)現(xiàn)DR的早期、增殖前期激光治療的治愈率顯著高于晚期增殖型期。王玉［14］等觀察視網(wǎng)膜激光光凝治療不同分期糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）患者的療效，對DR患者304例534只眼進行研究，結果非增生期組、增生前期組、早期增生期組激光光凝治療后，視網(wǎng)膜病變激光光凝治療有效率分別為89.1%、85.2%、82.7%。三組治療有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義，高危增生期組治療有效率為55.1%，與上述組比較，差異有統(tǒng)計學意義。說明不同分期的DR視網(wǎng)膜激光光凝治療后預后不同，早期、及時而有效的激光光凝治療是穩(wěn)定病變，降低致盲率的關鍵。

2.3 玻璃體切割手術DR發(fā)展到晚期成為增生性DR，視網(wǎng)膜新生血管引起的出血和視網(wǎng)膜水腫及機化條索牽拉視網(wǎng)膜引起視網(wǎng)膜脫離，嚴重影響患者視力。隨著眼科手術技術和設備的進步，玻璃體手術能夠有效清除新生血管出血導致的玻璃體積血，解除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉，使脫離的視網(wǎng)膜復位，甚至去除內界膜，從而維持和提高DR患者視力，在玻璃體手術中剝離黃斑前膜能夠減輕黃斑水腫，減小黃斑視網(wǎng)膜的厚度。因此玻璃體手術是目前治療增生期DR的主要手段。郝玉華［15］等對18例（22只眼）繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的頑固性黃斑水腫患者行玻切、內界膜撕除聯(lián)合玻璃體腔內曲安奈德注射治療，結果黃斑水腫明顯消退者有20只眼，占90.91%，術后患眼視力和黃斑水腫均明顯改善。范傳峰［16］等回顧分析臨床確診為PDR并行玻璃體切割手術的300例患者384只眼的臨床資料，結果384只患眼中，手術后視力較手術前提高者271只眼，占70.6%。玻璃體切割手術能有效改善PDR患者視力，使部分糖尿病性盲目患者脫盲。

3 結 語 DR是臨床上復雜、棘手的問題，要把握DR光凝術的最佳有利時機，合理選擇光凝方法，加以中藥，中西醫(yī)有效結合治療。只有早期、綜合治療才能有效控制DR發(fā)生發(fā)展，有效減少新生血管的發(fā)生，減少DR并發(fā)癥，提高患者的生存質量。

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