兒童原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)高凝狀態(tài)與血栓栓塞的機(jī)制

張 瑩 綜述 夏正坤 審校

原發(fā)性腎病綜合征(PNS)在兒童腎臟疾病中十分常見，高凝狀態(tài)和血栓栓塞是其重要并發(fā)癥。美國中西部?jī)和I病學(xué)會(huì)的研究顯示，PNS患兒血栓栓塞發(fā)生率6.6%，繼發(fā)性NS栓塞發(fā)生率17.1%，其中深靜脈血栓占76.3%，超過24.6%的血栓栓塞威脅患兒的四肢健全和生命[1]。一項(xiàng)關(guān)于298例成人NS患者的研究顯示，成人NS動(dòng)脈栓塞(ATE)和靜脈栓塞(VTE)年發(fā)生率分別是1.02%和1.48%，發(fā)病6月內(nèi)栓塞發(fā)生率分別為9.85%和5.52%，長(zhǎng)達(dá)25年的觀察發(fā)現(xiàn)成人NS患者血栓栓塞的發(fā)生率48%，VTE和ATE的發(fā)生率基本相同；VTE的發(fā)生和尿蛋白/白蛋白比值密切相關(guān)，而ATE和腎小球?yàn)V過濾、致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素(性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙)有關(guān)[2]。由此可見成人血栓栓塞中ATE發(fā)生率高，且相關(guān)因素復(fù)雜。兒童PNS更容易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，其血栓栓塞發(fā)生率(1.8%～5%)則明顯低于成人(20%～30%)[3]。本文重點(diǎn)探討兒童PNS并發(fā)高凝狀態(tài)與血栓栓塞的機(jī)制。

內(nèi)皮損傷和血小板活化

內(nèi)皮損傷和血小板的活化在凝血的啟動(dòng)過程中極為重要。Malyszko 等[4]發(fā)現(xiàn)成人NS患者，內(nèi)皮損傷標(biāo)志物血栓調(diào)節(jié)蛋白(TBM)、細(xì)胞間黏附分子(ICAM)、血管細(xì)胞黏附分子(VCAM)、p選擇素(CD62P)顯著升高。在NS患兒疾病活動(dòng)期纖溶酶原激活物抑制物(PAI)和TBM顯著升高，血管性血友病因子(vWF)在疾病緩解2年后仍保持較高水平，而且內(nèi)皮損傷程度和蛋白尿、低白蛋白血癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[5]。CD62P在活化的血小板膜表面高表達(dá)，在人體生理止血和血栓形成中發(fā)揮重要作用。相關(guān)研究表明，CD62P陽性血小板在兒童NS患者疾病活動(dòng)早期(2周內(nèi))顯著增加，循環(huán)中的CD62P也顯著升高；CD62P的水平和血漿白蛋白、膽固醇、纖維蛋白原及凝血系統(tǒng)的活化無關(guān)，提示血小板活化是疾病活動(dòng)期血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。

另一項(xiàng)研究顯示，vWF水平在NS患兒疾病的各階段顯著升高，血小板增多，紅細(xì)胞變形性降低[5]，這些因素促進(jìn)血小板向靜脈壁轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)血小板的黏附性。腎臟病患者通常低密度脂蛋白(LDL)水平升高，氧化低密度脂蛋白(oxLDL)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致一氧化氮產(chǎn)生減少，從而增加血小板的黏附性[7]。

雖然評(píng)估血小板功能的方法有限，但體外實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)表明NS疾病活動(dòng)期血小板聚集增強(qiáng)[4]。Singhal等[8]認(rèn)為血小板聚集增強(qiáng)和低蛋白血癥、高膽固醇血癥、高纖維蛋白原血癥相關(guān)。低蛋白血癥導(dǎo)致結(jié)合型花生四烯酸利用度增加，后者增加血小板血栓烷A2(TXA2)合成，促進(jìn)血小板的聚集；高膽固醇血癥使血液黏度增加，血流速度減慢，有助血小板的聚集；在富含血小板的懸液中，增加纖維蛋白原的濃度能夠增加血小板的聚集，血小板聚集程度和血漿纖維蛋白原的濃度相關(guān)。NS患者內(nèi)皮損傷和血小板過度活化，是高凝狀態(tài)、血栓形成的危險(xiǎn)因素，而非主導(dǎo)因素。

凝血系統(tǒng)的激活

凝血系統(tǒng)的激活在高凝狀態(tài)與血栓形成中起主要作用。NS患者體內(nèi)存在異常的凝血連鎖反應(yīng)。NS患者尿中有大量血漿蛋白成分丟失，小分子量的凝血因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ、凝血酶原顯著降低；相反，一些大分子蛋白質(zhì)，包括凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅷ、vWF、纖維蛋白原則在血漿中的含量增加,其原因可能是分子量大，尿中丟失量比小分子物質(zhì)少，機(jī)體合成量大于丟失量[9]。體外灌流實(shí)驗(yàn)表明，腎病患者的血液，即使在高流速狀態(tài)下，也能在模擬血管(內(nèi)壁覆蓋培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞，并且含組織型纖溶酶原激活物)中形成纖維蛋白沉積，此過程與增加的凝血酶原片段(PF1+2)無關(guān)[10]。因此，Rabelink等[11]認(rèn)為纖維蛋白的堆積是由于纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化效率提高引起的。隨后的研究表明，NS患兒高纖維蛋白原血癥和下列因素有關(guān)：(1)纖維蛋白原在肝臟的合成量遠(yuǎn)大于尿中的丟失量[9,12]；(2)凝血因子Ⅴ、Ⅷ分子量大，合成遠(yuǎn)大于丟失，含量升高[9,13]，促進(jìn)凝血酶的合成，凝血因子Ⅷ高于正常2～3倍是靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[14]；(3)抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)降低[5,15]。

一項(xiàng)研究顯示，在NS患兒疾病活動(dòng)期(8周內(nèi))血漿PF1+2顯著升高，疾病活動(dòng)初期(兩周內(nèi))尤為明顯，凝血功能增強(qiáng)和早期栓塞(疾病發(fā)作1周內(nèi)或發(fā)作之前)有關(guān)[6]。Ozkayin等[16]對(duì)兒童微小病變性腎病的研究認(rèn)為，疾病活動(dòng)期，PF1+2、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(ATA)明顯升高，凝血酶時(shí)間(TT)顯著延長(zhǎng)，凝血酶原時(shí)間(PT)輕度縮短，活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)輕微延長(zhǎng)。凝血系統(tǒng)各個(gè)凝血因子分子量不同，導(dǎo)致丟失量和合成量的比例不同，同時(shí)凝血因子之間存在復(fù)雜的聯(lián)系，受多種因素的影響，不同病理類型的腎小球病變導(dǎo)致的NS凝血方面存在差異(如據(jù)報(bào)道膜性腎病血栓栓塞的發(fā)生率最高[1,2])，因此NS患者凝血系統(tǒng)各個(gè)環(huán)節(jié)的變化不盡相同，總體上凝血系統(tǒng)處于激活狀態(tài)。兒童合成代謝旺盛，肝臟代償合成更多的凝血因子，更趨向于形成高凝狀態(tài)。凝血系統(tǒng)的改變及機(jī)制有待更進(jìn)一步的研究。

內(nèi)生的抗凝血物質(zhì)降低

天然抗凝物質(zhì)在兒童NS中的作用備受關(guān)注，其中主要有蛋白C、組織因子途徑抑制物(TFPI)及ATⅢ。蛋白C活性在NS患兒疾病活動(dòng)期、治療后緩解的早期階段(5～10d內(nèi))明顯升高，而蛋白S的活性恰好相反[5]。但也有研究表明蛋白S在疾病活動(dòng)期和蛋白C同步升高[17-19]。蛋白C與TBM在疾病活動(dòng)期顯著升高[5]，并在內(nèi)皮細(xì)胞表面形成復(fù)合物，能抑制凝血酶的合成，滅活凝血因子Va、Ⅷa，從而起到抗凝作用。人們漸漸認(rèn)識(shí)到外源性凝血途徑啟動(dòng)生理性凝血反應(yīng)，且加強(qiáng)內(nèi)源性凝血途徑，鞏固凝血過程[20]。TFPI在外源性凝血途徑中發(fā)揮主要調(diào)節(jié)作用。血漿總TFPI和游離TFPI在NS患兒病程的各階段都升高，有助緩解高凝狀態(tài)[21]。40%～80%的NS患者ATⅢ下降，主要與血清白蛋白低于2.0 g/dl相關(guān)，ATⅢ低于正常值的75%則NS患兒栓塞發(fā)生率顯著增加[15]。Tkaczyk等[5]對(duì)132例PNS患兒的研究顯示，疾病活動(dòng)早期(2～5d)蛋白尿組與完全緩解組相比，ATⅢ活性顯著降低，緩解期ATⅢ活性與正常對(duì)照組相比顯著升高。一項(xiàng)30例NS患兒的研究顯示，抗凝物質(zhì)蛋白Z在疾病的活動(dòng)期明顯降低，其水平與血清白蛋白呈正相關(guān)，與尿蛋白呈負(fù)相關(guān),可能增加了患兒發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[15]。由此可見，抗凝物質(zhì)的改變是復(fù)雜的，蛋白C、TFPI升高起保護(hù)作用，可能和兒童栓塞發(fā)生率較成人低有關(guān)；而ATⅢ和蛋白Z下降增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

纖溶系統(tǒng)的活性增強(qiáng)

NS患者纖溶活性的改變備受爭(zhēng)議，纖溶系統(tǒng)構(gòu)成中的主要焦點(diǎn)因子是纖溶蛋白溶酶原(即纖溶蛋白溶解酶的前體)及纖溶蛋白溶解酶形成的兩個(gè)主要調(diào)控子,血纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-l)和組織纖溶酶原激活物(t-PA)。Singhal和Brimble[8]認(rèn)為，纖溶酶原因在尿液中丟失而減少，PAI顯著升高，t-PA有所降低，纖溶功能受到抑制。但是，西亞關(guān)于100例PNS患兒的研究表明，t-PA在疾病活動(dòng)期升高不明顯而緩解期顯著降低，PAI在疾病的活動(dòng)期和緩解期都低于正常對(duì)照組，纖溶酶原在疾病活動(dòng)期顯著升高[18]；Vaziri等[22]發(fā)現(xiàn)在NS活動(dòng)期，患兒體內(nèi)t-PA、纖溶酶原、D二聚體水平顯著升高，而抗纖溶酶顯著降低，他們認(rèn)為患者D二聚體水平升高反映了機(jī)體纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，凝血功能被激活的同時(shí)纖溶也被激活。對(duì)132例PNS患兒的調(diào)查顯示，t-PA在疾病活動(dòng)早期(2～5d)顯著升高，在疾病的緩解過程中則t-PA降低，PAI在疾病活動(dòng)期、誘導(dǎo)緩解期(10月以內(nèi))顯著升高，而在緩解2年后顯著降低[5]。美國的一項(xiàng)研究顯示，與正常兒童比較，微小病變性腎病患兒D二聚體水平在活動(dòng)期顯著升高，在緩解期顯著降低，PAI在活動(dòng)期顯著升高，在疾病緩解期與正常對(duì)照組無顯著差異[16]。

綜上所述，在NS活動(dòng)期D二聚體[16,22]、PAI[5,8]及t-PA[5,8,22]均升高,兒童NS患者高凝狀態(tài)和血栓形成繼發(fā)纖溶功能亢進(jìn)，但基于凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的平衡，纖溶功能相對(duì)低下；在NS緩解期，纖溶亢進(jìn)后繼發(fā)纖溶功能低下。在NS活動(dòng)期PAI升高可能是對(duì)纖溶亢進(jìn)的前饋調(diào)節(jié)，也可能由于其他因素(如內(nèi)皮損傷)誘導(dǎo)的。因?yàn)轶w外實(shí)驗(yàn)表明，不同細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子]通過多種不同的信號(hào)通路刺激不同的組織(動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞，中層平滑肌細(xì)胞、單核細(xì)胞及脂肪細(xì)胞)高表達(dá)PAI，其中主要的通路是有絲裂原激活蛋白激酶(MAPK)和核因子кB(NF-кB)途徑[23]。

腎小球局部凝血系統(tǒng)的改變

NS中凝血系統(tǒng)活化和凝血酶的形成發(fā)生在病變的腎臟。(1)深靜脈血栓優(yōu)先發(fā)生于腎靜脈，發(fā)生率28%[1]。(2)纖維蛋白在腎小球沉積，纖維蛋白沉積損傷腎小球，出現(xiàn)蛋白尿；同時(shí)蛋白尿的漏出加重足細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，損傷的內(nèi)皮細(xì)胞合成的t-PA、凝血因子Ⅴ、Ⅷ增加，促進(jìn)纖維蛋白沉積[5]。(3)體外實(shí)驗(yàn)表明，腫瘤壞死因子、ox-LDL通過不同的信號(hào)通路刺激腎小球系膜細(xì)胞高表達(dá)PAI[23,24]；PAI在腎小球表達(dá)升高，可能促進(jìn)纖維蛋白的沉積，更傾向形成腎靜脈血栓?？傊谘ㄐ纬芍?，現(xiàn)在尚無充分的理由認(rèn)為腎小球局部凝血系統(tǒng)是異常的主要因素，但提示其具一定作用。

其他因素

脂蛋白a(Lpa)升高是NS活動(dòng)期高凝狀態(tài)形成的促進(jìn)因素，Lpa通過影響內(nèi)皮功能、凝血因子、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性促進(jìn)血栓形成[25]。研究還表明年齡>12歲，尿蛋白與肌酐比值高、中心靜脈插管是血栓栓塞的高危因素[1]。其他因素，如血液的黏滯度高、免疫損傷、使用類固醇激素也促進(jìn)高凝狀態(tài)和血栓的形成。

小結(jié)：血液中存在凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)(纖維蛋白溶解系統(tǒng)和天然抗凝物質(zhì))。生理情況下，凝血和抗凝血系統(tǒng)保持內(nèi)在平衡，以保證血液的流動(dòng)性和潛在的可凝固性。NS狀態(tài)下，長(zhǎng)期臥床、低蛋白血癥、高脂血癥、血小板異常、抗凝物質(zhì)丟失及凝血因子合成增加等均可導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)，纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能相對(duì)低下，及腎小球局部凝血功能改變，這些因素聯(lián)合作用導(dǎo)致高凝狀態(tài)。高凝狀態(tài)一方面增加罹患血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面導(dǎo)致病變加重、疾病不易緩解。

兒童高凝狀態(tài)較成人發(fā)生率高，而血栓栓塞發(fā)生率低，前者可能與兒童肝臟代償合成凝血因子的功能相對(duì)較強(qiáng)，而循環(huán)血容量較成人易不足(如水腫、利尿劑應(yīng)用過度導(dǎo)致循環(huán)血容量不足)有關(guān)；后者與成人血管基礎(chǔ)條件差(如動(dòng)脈粥樣硬化)、膜性腎病的發(fā)病率高，且兒童代償合成抗凝物質(zhì)的能力較強(qiáng)有關(guān)。

腎病綜合征并發(fā)高凝狀態(tài)和血栓栓塞嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和身心健康，因此要引起醫(yī)生的足夠重視。夏正坤等[26]提出兒童難治性 NS伴高凝狀態(tài)應(yīng)用低分子肝素的劑量與方法，證實(shí)輔助低分子肝素治療能提高臨床緩解率。由此可見早期診治高凝狀態(tài)，有利于預(yù)防血栓栓塞，改善難治性NS的預(yù)后，為患兒的健康成長(zhǎng)創(chuàng)造條件，因此闡釋高凝狀態(tài)和血栓形成的機(jī)制，更好的指導(dǎo)臨床治療具有重大意義。

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