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    膜性腎病靜脈血栓栓塞癥的臨床研究

    2012-07-09 09:06:58李世軍郭錦洲周長圣盧光明劉志紅
    腎臟病與透析腎移植雜志 2012年1期
    關(guān)鍵詞:二聚體肺動脈栓塞

    李世軍 郭錦洲 左 科 張 炯 吳 燕 周長圣 盧光明 劉志紅

    膜性腎病常合并有靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE),包括腎靜脈血栓(renal vein thrombosis,RVT)和深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT),并可導(dǎo)致肺動脈栓塞(pulmonary embolism,PE),嚴(yán)重威脅患者生命。RVT是膜性腎病最常見的并發(fā)癥,由于研究方法的差異,文獻(xiàn)報告其發(fā)生率差別很大[1]。臨床癥狀典型的RVT并不多見,以往主要采用有創(chuàng)的腎靜脈造影來觀察RVT的發(fā)生率,限制了其臨床應(yīng)用。故國內(nèi)外有關(guān)膜性腎病VTE的實際發(fā)生率并不清楚。近年來,隨著影像技術(shù)的發(fā)展,CT血管成像在臨床應(yīng)用,其敏感度與特異度不斷提高,在臨床上完全可替代選擇性腎靜脈造影診斷RVT和PE[2,3 ]。為此,我們采用雙源CT血管成像技術(shù)前瞻性觀察了100例臨床表現(xiàn)為NS的膜性腎病患者VTE的發(fā)生率,并對血栓組和無血栓患者進(jìn)行比較,探討影響膜性腎病靜脈血栓發(fā)生的危險因素,為臨床診斷與治療靜脈血栓栓塞癥提供依據(jù)。

    對象和方法

    研究對象選擇2009-06-01~2010-12-31南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所住院患者,入選標(biāo)準(zhǔn)如下: (1)經(jīng)腎活檢確診為膜性腎?。?2)臨床表現(xiàn)NS,血清白蛋白(Alb)<30 g/L;尿蛋白定量>3.5 g/d,血清肌酐(SCr)<176.8 μmol/L;(3)所有患者均未經(jīng)過肝素,低分子肝素或華法令抗凝治療;(4)排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡,抗磷脂抗體綜合征,腫瘤等繼發(fā)性因素引起的膜性病變。所有患者均簽署知情同意書,進(jìn)行CT靜脈成像和肺動脈成像。

    一般資料采集患者病史,記錄入選患者的年齡、性別,病程、以往激素用藥史。臨床表現(xiàn)重點觀察有無腰痛,肉眼血尿,急性腎功能衰竭(ARF),有無胸痛、咯血、呼吸困難。體檢重點觀察雙下肢水腫是否對稱,測量雙下肢周徑是否對稱。

    實驗室指標(biāo)記錄行CT檢查前實驗室檢查結(jié)果: 24h尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞;Alb、血膽固醇、低密度脂蛋白、SCr;血紅蛋白、血小板計數(shù);腎小管功能檢查。

    凝血指標(biāo):凝血時間、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D二聚體,血漿抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)(采用免疫速率比濁法定量檢測)。

    部分臨床指標(biāo)定義: 鏡下血尿定義為尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)>10 萬/ml。 D二聚體>0.5 mg/L定義為陽性;AT-Ⅲ<25 mg/dl定義為缺乏。

    CT血管成像所有患者均用西門子雙源CT機(Somatom Definition)掃描?;颊呷⊙雠P位,掃描范圍胸廓入口到至恥骨聯(lián)合,層厚0.75 mm,重建間隔0.5 mm,采用非離子型對比劑優(yōu)維顯300 mg/ml,采用雙筒高壓注射器以4 ml/s于肘靜脈注射,總量為80~100 ml。使用一次對比劑的同時行肺動脈、腎靜脈及下腔靜脈等多部位聯(lián)合掃描,掃描結(jié)束后,在工作站上進(jìn)行多平面重組(multiplanar reformation,MPR)等重建。24例患者行下肢深靜脈壓迫型超聲檢查。

    血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)RVT:雙側(cè)腎靜脈或分支內(nèi),及臨近下腔靜脈腔內(nèi)清晰出現(xiàn)完全或不完全低密度充盈缺損。PE:肺動脈內(nèi)一支或多支分支出現(xiàn)完全或不完全低密度充盈缺損。所有病例均由兩位影像學(xué)診斷專家獨立閱片,以一致意見作為最后的診斷。血栓部位記錄:不論單側(cè)肺動脈或雙側(cè)PE均計錄為PE;不論單側(cè)RVT或雙側(cè)RVT均計錄為RVT;單側(cè)下肢DVT或雙側(cè)下肢DVT均計錄為下肢DVT。

    統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理,計量資料中正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)表示,組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.01為統(tǒng)計學(xué)差異顯著。

    結(jié) 果

    100例膜性腎病患者進(jìn)入本研究,其中男80例,女20例,年齡18~73歲,平均年齡38.8±17.2歲。36例(36%)患者共計發(fā)現(xiàn)血栓部位78處,平均每例患者2.2處。其中RVT 33例 (33%),僅3例血栓患者不伴有RVT;其他主要血栓部位為下腔靜脈血栓19例(19%),PE 17例(17%)(表1)。

    靜脈血栓雙側(cè)RVT 9例(圖1A);左腎RVT 18例,其中16例有左腎靜脈主干栓塞(圖1B),2例僅有左腎靜脈分枝栓塞,右腎RVT 6例。下腔靜脈血栓共19例,其中18例與RVT相連,2例下腔靜脈血栓延伸至髂總靜脈;生殖靜脈血栓5例均伴有左RVT。RVT中僅5例(14.7%)患者(左側(cè)RVT 2例,雙腎RVT 2例,右腎RVT 1例)出現(xiàn)腎區(qū)脹痛。2例(5.9%)患者出現(xiàn)肉眼血尿(其中1例為左腎RVT,另1例為雙腎RVT)。1例左腎RVT患者出現(xiàn)急性腎損傷,腎活檢示急性腎小管壞死。壓迫型超聲檢查發(fā)現(xiàn)下肢腘靜脈血栓2例,其中1例同時伴有RVT,1例腘靜脈血栓患者有下肢疼痛,患肢增粗。

    肺動脈栓塞(PE) CT肺動脈造影示PE 17例,其中11例同時合并RVT和下腔靜脈血栓;4例僅伴有RVT;1例合并腘靜脈血栓;余1例經(jīng)CT及超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)RVT及下肢DVT。PE患者中9例(52.9%)有胸悶、呼吸困難等癥狀,其中僅4例(23.5%)出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難癥狀,血氣分析提示有低氧血癥,但未出現(xiàn)低血壓。超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)右室負(fù)荷過重及肺動脈高壓。CT肺動脈造影示肺動脈主干內(nèi)和近端分支有血栓栓塞(圖1C)。余8例患者無肺栓塞的臨床表現(xiàn),僅CT肺動脈造影時發(fā)現(xiàn)肺動脈遠(yuǎn)端分支栓塞(圖1D)。

    表1 膜性腎病靜脈血栓血栓癥發(fā)生部位及例數(shù)

    圖1 CT血管成像示腎靜脈血栓和肺動脈栓塞

    臨床特點患者臨床資料見表2,與無血栓組相比,血栓組患者年齡低于無血栓組,但并無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組性別、起病時間和腎臟病程也無明顯差異。18例血栓發(fā)生于初冶病人(起病3月內(nèi)),15例患者發(fā)生于起病3月后至1年以內(nèi),僅3例患者在起病1年后發(fā)現(xiàn)血栓。血栓組患者有19例(52.7%)、無血栓組有31例(48.4%)曾用激素治療,兩組患者激素使用時間與用量均無明顯差異。血栓組兩例女性,病程中曾出現(xiàn)肉眼血尿和明顯腰痛,未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性因素,經(jīng)抗凝治療后血栓消失。無血栓組無一例出現(xiàn)肉眼血尿,兩組鏡下血尿發(fā)生率無差別。血栓組尿蛋白定量高于無血栓組(P<0.05),而其他實驗室指標(biāo)如Alb、SCr、血脂、腎小管功能如N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG酶),視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。腎臟體積,有靜脈血栓的左腎及右腎長徑均大于無血栓患者,但并無統(tǒng)計學(xué)意義。雙側(cè)RVT與單側(cè)RVT之間臨床各項指標(biāo)比較也未見差異。病理改變,血栓組兩例患者在腎小球毛細(xì)血管袢腔有微血栓形成,其余患者病理改變與無血栓患者相比無明顯差異。

    表2 膜性腎病有無血栓栓塞癥患者實驗室檢查結(jié)果比較

    凝血指標(biāo)患者的凝血功能指標(biāo)見表3。靜脈血栓組36例患者中有34例血清D二聚體陽性,僅2例檢測陰性,其中1例患者為雙腎靜脈不完全血栓,1例為左腎靜脈分支血栓,均不伴PE形成。而無血栓組患者行D二聚體檢測,共15例患者陽性,血栓組患者D二聚體陽性率顯著高于無血栓組(P<0.01)。D二聚體陽性預(yù)測值 (PPV) 69.4%,陰性預(yù)測值(NPV) 96.1%。血栓組血小板計數(shù)顯著低于無血栓組(P<0.05),血栓組纖維蛋白原量低于無血栓組,但無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組中均有半數(shù)左右患者AT-Ⅲ水平下降并低于正常。其他指標(biāo)如凝血時間、APTT,兩組間均無明顯差異。

    表3 膜性腎病有無血栓栓塞癥患者凝血相關(guān)指標(biāo)比較

    討 論

    VTE尤其是RVT,是膜性腎病患者常見的并發(fā)癥之一。但有關(guān)膜性腎病RVT的研究多來自20世紀(jì)80年代,主要是通過有創(chuàng)的腎靜脈造影觀察患者RVT發(fā)生情況。以往研究報道RVT的發(fā)生率存在較大差異(29%~60%)[4-8]。因此,臨床迫切需要進(jìn)一步研究膜性腎病患者靜脈血栓實際發(fā)生率。

    長期以來,腎靜脈血管造影被認(rèn)為是診斷RVT的金標(biāo)準(zhǔn),但腎靜脈造影為有創(chuàng)性檢查,并可能誘發(fā)PE[4],且使用對比劑用量大,易引起急性腎損傷。因此,目前已很少用于RVT的診斷。近年來,隨著影像技術(shù)的發(fā)展,CT血管成像技術(shù)在臨床應(yīng)用,其敏感度與特異度不斷提高。研究認(rèn)為,采用CT腎靜脈成像技術(shù)對NS患者腎靜脈進(jìn)行CT掃描,可明確診斷RVT[9]。Coche等[10]研究認(rèn)為多源CT肺動脈成像診斷PE準(zhǔn)確率高于肺通氣-灌注掃描。因此,雙源CT血管成像在臨床上完全可替代選擇性腎靜脈造影和肺通氣-灌注掃描來診斷RVT和PE[11]。為此,我們選擇雙源CT血管成像技術(shù),采用非離子型對比劑以減少腎毒性。且一次注射對比劑后,同時行肺動脈和腎靜脈、下腔靜脈等多部位掃描,不但節(jié)約了時間,減少了對比劑的用量,同時能夠獲得多部位血管成像圖像。本組100例患者均獲得清晰的圖像資料,且無一例患者出現(xiàn)對比劑相關(guān)腎損傷。

    本研究100例膜性腎病患者中有36例(36%)發(fā)現(xiàn)VTE,其中以RVT(33%)發(fā)生率最高。Singhal等[1]薈萃分析了四項研究,共有108例膜性腎病患者,RVT發(fā)生率為37%,與本研究結(jié)果相近。RVT中以左側(cè)RVT更為多見,這與左腎靜脈明顯長于右腎靜脈,處于腹主動脈和腸系膜上動脈之間且易受壓有關(guān)。腰痛、肉眼血尿和ARF為典型RVT的臨床表現(xiàn)。但本研究中33例RVT患者中僅2例患者出現(xiàn)肉眼血尿和腰痛等急性RVT的癥狀。盡管有8例患者出現(xiàn)雙側(cè)RVT形成,但僅1例左側(cè)RVT患者出現(xiàn)急性腎損傷癥狀,這可能與靜脈血栓形成的快慢和側(cè)枝循環(huán)形成有關(guān)。Llach等[5]一項前瞻性研究中,151例NS患者中有33例(22%)出現(xiàn)RVT,其中僅4例為急性RVT,有腰痛、肉眼血尿,ARF等癥狀。因此,膜性腎病慢性RVT形成較急性RVT更為常見,多數(shù)RVT患者臨床并無癥狀,需引起重視。值得注意的是,本研究中 RVT常伴有其他部位的靜脈血栓,RVT延伸至下腔靜脈,生殖靜脈,甚至髂靜脈,出現(xiàn)多部位的靜脈血栓。

    肺動脈分枝栓塞可無癥狀,因此NS合并PE的發(fā)生率并不清楚。Llach等[5]對94例NS 患者行肺通氣-灌注掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn),12例(12.8%)有通氣-灌注不足。而另一項回顧性研究總結(jié)了89例NS(Alb<20 g/L)并行肺通氣-灌注基于肺通氣-灌注掃描異常和肺血管造影的結(jié)果,得出NS患者 PE 的發(fā)生率是 32%[12]。 而其他的一些前瞻性序列研究報告的NS合并PE發(fā)生率較低,可能是由于這些研究僅對有癥狀的、臨床高度疑似患者進(jìn)行肺掃描,這樣就低估了NS患者PE的真實發(fā)病率。本研究中膜性腎病患者PE發(fā)生率達(dá)17%(17例),其中16例同時發(fā)現(xiàn)合并其他部位靜脈血栓,僅1例患者未發(fā)現(xiàn)。此外,在CT證實半數(shù)PE患者并無胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀,如未行CT檢查易造成漏診。因此,臨床醫(yī)師必須高度重視膜性腎病并發(fā)PE,臨床懷疑有VTE患者必須同時行肺動脈血管成像,以免漏診而延誤治療。

    D二聚體是體內(nèi)發(fā)生凝血后,纖溶系統(tǒng)被激活并降解交聯(lián)纖維蛋白形成的片斷。血清D二聚體對急性血栓診斷的敏感度>90%,但特異度僅50%[13]。我們的研究也證實,D二聚體PPV為 69.4%,NPV為 96.1%。因此,盡管存在假陽性的情況,對D二聚體陽性的膜性腎病患者必須行腎靜脈成像或血管超聲檢查,以明確是否存在靜脈血栓。而對D二聚體陰性患者,VTE發(fā)生風(fēng)險小,如臨床未高度提示血栓形成,無需行進(jìn)一步影像學(xué)檢查,可臨床觀察。

    膜性腎病RVT明顯升高的原因并不清楚。NS患者大量蛋白尿、低蛋白血癥導(dǎo)致大量小分子抗凝物質(zhì)丟失,而肝臟合成代償增強,大分子凝血因子增多,纖維蛋白原和血小板合成增加是導(dǎo)致血栓形成的主要原因[1,8]。既往臨床研究認(rèn)為,低蛋白血癥與VET有關(guān),Alb<25 g/L是發(fā)生VTE的一項危險因素[6]。本研究中,盡管血栓組尿蛋白定量明顯高于無血栓患者,但血栓組患者Alb水平僅略低于無血栓組,兩組間并無統(tǒng)計學(xué)差異,提示低白蛋白血癥是靜脈血栓形成的危險因素,但并非唯一因素。AT-Ⅲ是血液中重要的抗凝物質(zhì),NS由于大量蛋白尿,導(dǎo)致AT-Ⅲ從尿中丟失,血中AT-Ⅲ水平降低使患者處于高凝狀態(tài),可使靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險增加3~7倍,有研究認(rèn)為AT-Ⅲ缺乏率在NS中達(dá)40%~80%[14]。本研究中,膜性腎病伴血栓患者AT-Ⅲ水平下降率與無血栓組相比無統(tǒng)計學(xué)差異。湯曦等[15]研究也發(fā)現(xiàn)膜性腎病患者血AT-Ⅲ水平明顯高于局灶節(jié)段腎小球硬化癥患者,提示AT-Ⅲ水平可能并非導(dǎo)致膜性腎病 RVT發(fā)生的主要因素。另外,血栓患者的血小板計數(shù)明顯低于無血栓患者,這可能與血栓形成時大量的血小板聚集與消耗,導(dǎo)致了血栓組患者血小板計數(shù)下降。本研究中,膜性腎病RVT的發(fā)生率明顯高于其他部位血栓,也顯著高于其他病理類型NS的RVT發(fā)生率[16]。因此,膜性腎病RVT的形成涉及多種因素,其具體機制仍待進(jìn)一步研究。

    至今為止,本研究是國內(nèi)病例數(shù)最多的有關(guān)膜性腎病VTE的研究,但屬橫斷面研究,可能會低估膜性腎病VTE發(fā)生的風(fēng)險。因為部分無血栓的患者在今后隨訪中也可能會出現(xiàn)新的血栓并發(fā)癥。另外,并非所有患者都行下肢靜脈超聲檢查,可能低估了下肢DVT的發(fā)生率。即便如此,本研究的結(jié)果也對膜性腎病VTE的診斷與預(yù)防性抗凝治療提供了重要的臨床證據(jù)。

    臨床表現(xiàn)為NS的膜性腎病VTE發(fā)生率達(dá)36%,其中RVT 33%,PE 17%。多數(shù)患者臨床并無典型血栓栓塞癥狀,D二聚體陽性率與血栓事件密切相關(guān)。因此,對臨床表現(xiàn)為NS的的膜性腎病患者,臨床醫(yī)師必須保持高度警惕,常規(guī)監(jiān)測D二聚體,必要時行CT腎靜脈和肺動脈成像檢查以及下肢血管超聲檢查,以確診有無VTE。

    1 Singhal R,Brimble KS.Thromboembolic complications in the nephritic syndrome: Pathophysiology and clinical management.Thromb Res,2006,118(3): 397-407.

    2 Miniati M,Prediletto R,Formichi B,et al.Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism.Am J Respir Crit Care Med,1999,159(3):864-871.

    3 Gatewood OM,Fishman EK,Burrow CR,et al.Renal vein thrombosis in patients with nephrotic syndrome:CT diagnosis.Radiology,1986,159(1):117-122.

    4 Wagoner RD,Stanson AW,Holley KE,et al.Renal vein thrombosis in idiopathic membranous nephropathy and nephritic syndrome:Incidence and significance.Kidney Int,1983,23:368-374.

    5 Llach F,Papper S,Massry SG.The clinical spectrum of renal vein thrombosis:acute and chronic.Am J Med,1980,69(6):819-827.

    6 Velasquez Forero F,Garcia Prugue N,Ruiz Morales N.Idiopathic nephrotic syndrome of the adult with asymptomatic thrombosis of the renal vein.Am J Nephrol,1988,8(6):457-462.

    7 Chugh KS,Malik N,Uberoi HS,et al.Renal vein thrombosis in nephritic syndrome-a prospective study and review.Postgrad Med J,1981,57(671):566-570.

    8 Llach F.Hypercoagulability,renal vein thrombosis,and other thrombotic complications of nephrotic syndrome.Kidney Int,1985,28(3):429-439.

    9 Wei LQ,Rong ZK,Gui L,et al.CT diagnosis of renal vein thrombosis in nephrotic syndrome. J Comput Assist Tomogr,1991,15(3):454-457.

    10 Coche E,Verschuren F,Keyeux A,et al.Diagnosis of acute pulmonary embolism in outpatients: comparison of thin-collimation multi-detector row spiral CT and planar ventilation-perfusion scintigraphy.Radiology,2003,229(3):757-765.

    11 Stein PD,Fowler SE,Goodman LR,et al.Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism.N Engl J Med,2006,354(22):2317-2327.

    12 Chemg SC,Huang WS,Wang YF,et al.The role of lung scintigraphy in the diagnosis of nephrotic syndrome with pulmonary embolism.Clin Nucl Med,2000,25(3):167-172.

    13 Stein PD,Hull RD,Patel KC,et al.D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism:a systematic review.Ann Intern Med,2004,140(8):589-602.

    14 Kauffmann RH,Velgkamp JJ,Van Tilburg NH,et al.Acuqired antithrombin Ⅲ deficiency and thro,bosis in the nephrotic syndrome.Am J Med,1978,65(4):607-613.

    15 湯 曦,王旭方,張麗華,等.NS患者血漿抗凝血酶III檢測及其臨床意義.腎臟病與透析腎移植雜志,2010,19(5):407-412.

    16 張 炯,張慶燕,李世軍,等.腎病綜合征合并血栓栓塞癥的臨床特點分析.腎臟病與透析腎移植雜志,2010,19(5):401-405.

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