冠狀動脈介入術(shù)患者對比劑腎病的相關(guān)危險因素分析

許建國 宮劍濱

隨著冠狀動脈造影術(shù)(coronary angio-graphy,CAG)和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary inter-vention,PCI)的廣泛開展,對比劑所致的急性腎損害即對比劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN),已成為院內(nèi)急性腎損傷第三位常見原因，僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物[1]。一旦出現(xiàn)CIN,住院時間延長，短期死亡率及醫(yī)療負(fù)擔(dān)隨之增加[2]。研究表明CIN的高危因素包括高齡、腎功能不全、糖尿病、應(yīng)用腎毒性藥物、心力衰竭，及使用大劑量對比劑等[3]。本文主要探討在冠脈介入診療術(shù)的患者中CIN的發(fā)病率及引起CIN的危險因素。

對象和方法

研究對象選取2010年10月至2011年4月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院接受CAG或PCI的患者672例，并記錄患者體重、基礎(chǔ)疾病(包括糖尿病、高血壓、冠心病、腎功能不全、貧血),用藥情況[包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑、二甲雙胍],對比劑用量及支架置入情況等。排除嚴(yán)重肝腎功能不全[血清肌酐(SCr)>178 μmol/L]、嚴(yán)重心功能不全、低血壓、妊娠、1周內(nèi)應(yīng)用碘對比劑、1周內(nèi)應(yīng)用腎毒性藥物。

方法所有患者術(shù)前均常規(guī)檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂,血常規(guī)等，以術(shù)前1周內(nèi)任一天SCr作為基線值。

常規(guī)采用Judkins法穿刺橈動脈或股動脈行選擇性CAG,冠狀動脈病變>50%診斷為冠心病，以左主干管腔狹窄>50%，前降支、回旋支或右冠狀動脈管腔狹窄>70%作為支架置入標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥(包括惡性心律失常、急性血栓形成、冠狀動脈夾層等)。所有患者均使用低滲非離子型對比劑碘海醇(iohexol，商品名歐乃派克),術(shù)后48h再次檢測SCr。

CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)使用碘海醇后48h內(nèi)SCr較基線值升高25%或升高>44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)，并排除急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死等其他影響腎功能的因素，即可診斷為CIN[4]。

根據(jù)Cockcroft-Gault公式(C-G公式)計算內(nèi)生肌酐清除率(CCr)(ml/min)=[140-年齡(歲)]×體重(kg)÷[72×SCr(mg/dl)],女性乘以0.85。

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示。組間因素比較,計量資料采用t檢驗或方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗。Logistic多因素逐步回歸分析影響CIN發(fā)生的獨(dú)立危險因素,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況共入選患者672例,其中男451例，女221例，年齡16～89歲?；颊咝g(shù)前一般情況見表1，其中空腹血糖≥6.0 mmol/L者147例(21.9%)，血紅蛋白<110 g/L者42例(6.3%)，術(shù)前SCr≥110 μmol/L者30例(4.5%)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥1.8 mmol/L者115例(17.1%)，三酰甘油(TG)≥2.2 mmol/L者108例(16.1%)，對比劑用量≥200 ml者237例(35.3%)。

表1 672例患者術(shù)前基本情況

不同易患因素CIN的發(fā)病情況672例患者中55例發(fā)生CIN,發(fā)病率為8.2%，不同易患因素CIN的發(fā)病情況見表2。

CIN危險因素分析與未發(fā)生CIN患者相比，CIN組年齡≥65歲者、冠心病、對比劑用量≥200 ml者和術(shù)前使用利尿劑的比例更高(P<0.05)，兩組患者在性別比、高血壓、糖尿病、支架置入、貧血、術(shù)前SCr、LDL-C、TG、ACEI、二甲雙胍等方面無明顯差異(P>0.05)(表 3)。Logistic多因素回歸分析顯示,年齡≥65歲、對比劑用量≥200 ml是CIN的獨(dú)立危險因素(表4)。

表2 不同易患因素CIN發(fā)病情況

討 論

由于對比劑在PCI中應(yīng)用廣泛,CIN已成為介入領(lǐng)域繼再狹窄、支架血栓后的第三大難題。CIN一般發(fā)生于應(yīng)用對比劑后24～48h內(nèi),3～5d達(dá)高峰,7～10d腎功能可恢復(fù)正常[5],但亦有部分患者可能進(jìn)入慢性腎衰竭,甚至需要維持性腎臟替代治療。近年的研究顯示,腎功能正?；颊咝衅胀ㄔ煊皺z查，CIN發(fā)病率為1.2%～1.6%[6],PCI患者的CIN發(fā)病率較高,為3.3%～14.5%[7]，但伴有腎功能不全及其他危險因素的患者發(fā)病率明顯增加,可高達(dá)25%～60%[8]，本研究中CIN總體發(fā)病率為8.2%。

CIN的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確,可能與以下幾方面有關(guān):(1)腎血管收縮：對比劑引起腎血管持續(xù)收縮,造成腎小管的缺血損傷。對比劑對腎臟血流的影響呈雙向性,首先引起腎血管短暫擴(kuò)張和腎血流量增加,隨后出現(xiàn)腎血管長時間收縮[9],腎血管持續(xù)收縮引起腎內(nèi)血流重新分配,導(dǎo)致髓質(zhì)缺血[10]。(2)直接毒性作用：對比劑對腎小管細(xì)胞具有直接毒性，可引起腎小管細(xì)胞剝離、細(xì)胞內(nèi)ATP減少及鈣濃度增加,細(xì)胞膜通透性減低和細(xì)胞間緊密連接重新分布，引起腎小管損傷[10]。(3)腎小管阻塞：對比劑可引起尿酸鹽形成增加,尿酸鹽沉積引起腎小管阻塞,或引起Tamm-Horsfall蛋白分泌和沉淀,導(dǎo)致腎小管阻塞，進(jìn)一步損傷腎小管[11]。

表3 CIN患者和非CIN患者資料比較

表4 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

年齡目前尚無有效措施逆轉(zhuǎn)CIN病程進(jìn)展，因此認(rèn)識CIN的危險因素，識別高?；颊哂葹橹匾?。高齡是引起CIN的危險因素之一，多因素分析提示年齡>70歲是CIN的獨(dú)立危險因素[12]。另一研究發(fā)現(xiàn)，≥60歲者CIN發(fā)病率達(dá)17%，<60歲者為4%[13]。Marenzi等[14]研究發(fā)現(xiàn)在208例急性心肌梗死行PCI的患者中，年齡≥75歲是CIN的獨(dú)立危險因素。本研究中年齡≥65歲CIN的發(fā)病率為12%(35/292)，年齡<65歲CIN的發(fā)病率為5.3%(20/380)(P<0.01)，Logistic多因素回歸分析顯示年齡≥65歲是CIN發(fā)生的獨(dú)立危險因素。CIN發(fā)病率隨年齡增加而升高,其機(jī)制目前并不明確。隨著年齡增長，全身血管和重要器官均會發(fā)生結(jié)構(gòu)退變和功能衰退，心臟收縮和舒張功能減退，心輸出量減少，可導(dǎo)致腎血流灌注減少；老年性高血壓、動脈硬化，可導(dǎo)致腎組織缺血，功能性腎單位丟失，有效腎單位減少。這些因素都會導(dǎo)致老年人腎小球濾過率降低。因此，即使無慢性腎臟病，老年人本身就是CIN的高危人群[15]。此外，老年患者好發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病等疾病，加之血管迂曲、鈣化，介入性手術(shù)操作復(fù)雜，使對比劑用量增加，均是老年患者CIN發(fā)生率顯著增高的原因[16]。

對比劑用量對比劑用量是影響CIN發(fā)病的另一重要因素，其用量越大，CIN概率也越大[17]。一項CAG患者的研究發(fā)現(xiàn)，對比劑用量每增加100 ml，發(fā)生CIN的風(fēng)險增加12%[7]。腎衰竭患者對比劑用量>125 ml時CIN風(fēng)險增加10倍[18],Laskey等[19]發(fā)現(xiàn)當(dāng)對比劑用量超過患者肌酐清除率3.7倍，發(fā)生CIN風(fēng)險明顯增高。目前關(guān)于對比劑應(yīng)用的最高限定劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Marenzid等研究發(fā)現(xiàn)對比劑用量>300 ml是CIN的獨(dú)立危險因素[14]。Davidson等提出對比劑用量>100 ml與CIN發(fā)病率增高有關(guān)[20]。本研究中對比劑用量≥200 ml者CIN發(fā)病率為12.2%(29/237),在對比劑用量<200 ml者CIN發(fā)病率為6%(26/435)(P<0.01)。Logistic回歸分析顯示對比劑用量≥200 ml是CIN發(fā)生的獨(dú)立危險因素。臨床研究顯示，可按患者體重及SCr進(jìn)行計算最大對比劑用量(ml)=5(ml)×體重(kg)÷肌酐(mg/dl)[21]。對比劑用量是CIN眾多危險因素中一個可以控制的因素，因此在介入術(shù)中應(yīng)當(dāng)盡可能減少對比劑的用量，在不影響操作的前提下選擇較細(xì)的導(dǎo)管，術(shù)中盡量減少投照體位，做到器械一次到位，避免反復(fù)操作和不必要的“冒煙”。若冠脈病變較復(fù)雜，在病情允許的情況下，應(yīng)分次進(jìn)行PCI[22]。

其他因素本研究中冠心病組和非冠心病組CIN發(fā)病率分別為9%和2.4%(P<0.05)，利尿劑組和非利尿組CIN發(fā)病率分別為13.7%和7.3%(P<0.05)，提示冠心病組和利尿劑組的CIN發(fā)病率較高。但是，經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示冠心病和利尿并非CIN發(fā)生的獨(dú)立危險因素。許多研究表明CIN的發(fā)生率與基礎(chǔ)腎功能水平相關(guān)，慢性腎臟病患者造影后CIN的發(fā)病率與SCr水平呈正相關(guān),SCr濃度越高,造影后CIN發(fā)生率越高[23]，本研究中術(shù)前SCr≥110 μmol/L者CIN發(fā)病率為16.7%，術(shù)前SCr<110 μmol/L者CIN發(fā)病率為7.8%(P>0.05),兩組CIN發(fā)病率無顯著性差異。究其原因可能在于術(shù)前SCr>178 μmol/L患者未列入本研究中，另外對于腎功能較差者應(yīng)用等滲非離子型對比劑碘克沙醇(商品名威視派克)的結(jié)果亦未列入本次研究中，關(guān)于對比劑對術(shù)前腎功能不全患者的CIN發(fā)病情況的影響有待于進(jìn)一步研究。

另外，糖尿病、高血壓及高脂血癥等亦是CIN危險因素，由此引起的慢性腎臟病逐年增加，但由于發(fā)病隱匿，病情較輕，常常被忽視，實(shí)際上腎功能已有不同程度的降低。在行CAG及PCI時，易發(fā)生CIN。但本研究中，三者并非CIN的獨(dú)立危險因素，可能與術(shù)前有效控制血糖、血壓、血脂，術(shù)中盡量控制對比劑用量，術(shù)后密切檢測腎功能及水化等預(yù)防措施有關(guān)。

小結(jié)：本次研究中CIN發(fā)病率為8.2%，年齡≥65歲、冠心病、對比劑用量≥200 ml、術(shù)前用利尿劑患者CIN發(fā)病率較高，其中年齡≥65歲、對比劑用量≥200 ml是CIN發(fā)病的獨(dú)立危險因素。在心內(nèi)科行CAG和PCI的患者中CIN的發(fā)生率較高，醫(yī)師應(yīng)高度重視，術(shù)前應(yīng)積極評估患者有可能發(fā)生CIN的風(fēng)險,最大限度地改善及糾正上述危險因素,并采取有效地預(yù)防措施,以盡量避免發(fā)生CIN。

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