老年重癥肺炎的病因?qū)W及診斷

邵長周

老年人肺炎多繼發(fā)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病或其他慢性病的基礎(chǔ)上，容易發(fā)展為重癥肺炎。老年重癥肺炎臨床表現(xiàn)不典型，診斷困難，細(xì)菌耐藥率高，病死率高。

1 老年肺炎危險(xiǎn)因素

老年肺炎患者多有一種或多種基礎(chǔ)疾病，這是老年肺炎最重要的危險(xiǎn)因素，是肺炎難治和加重的重要原因[1]。如腦卒中后部分患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，咳嗽反射消失或減弱，有的出現(xiàn)球麻痹，吞咽障礙，容易發(fā)生誤吸。老年患者咳嗽、咳痰無力或痰液黏稠不易咳出;糖尿病和慢性支氣管炎降低了老年人對(duì)病原體的免疫防御能力，使細(xì)菌易于定植、繁殖[2]。

免疫衰老是老年人肺炎發(fā)病率高、病死率高的重要原因[1]。老年人上呼吸道黏膜和腺體萎縮，黏液、唾液分泌減少，黏膜-黏液系統(tǒng)的防御功能下降，病原體易在上呼吸道定植、繁殖。隨著年齡的增長，胸廓向桶狀轉(zhuǎn)化，通氣不足;小氣道周圍彈力纖維減少，管壁彈性牽引力減弱，使小氣道變窄、塌陷，氣道阻力增加。這些結(jié)構(gòu)和功能的改變及橫膈位置的變化降低了氣道凈化能力，影響了肺的天然防御機(jī)制。體液和細(xì)胞免疫功能也隨年齡的老化而下降。表現(xiàn)為IgM和干擾素水平降低，T細(xì)胞數(shù)量減少和分裂增殖能力減弱，中性粒細(xì)胞趨化能力下降和吞噬作用下降;呼吸道黏膜表面的分泌型 IgA減少等[3-4]。上述全身或局部的免疫功能障礙使老年肺炎的發(fā)病率增高，病變發(fā)展迅速，導(dǎo)致難治的重癥肺炎。

老年人上呼吸道細(xì)菌定植明顯增加。革蘭陰性菌在重癥住院老年病人上呼吸道中的定植率達(dá)60%～73%，護(hù)理院生活的老年人中達(dá)22%～37%，金黃色葡萄球菌定植率亦達(dá)12%。老年人中抗生素的應(yīng)用、氣道置管、吸煙、營養(yǎng)不良、外科手術(shù)、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等均有助于細(xì)菌在呼吸道的定植[5]。同時(shí)因咽喉功能減退或受抑制，老年人在進(jìn)食和睡眠中容易發(fā)生吸入，將咽喉部寄植菌帶入下氣道，導(dǎo)致細(xì)菌感染[3，6]。隱性吸入在老年人尤其是存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年人中很常見[1]，成為老年肺炎高發(fā)、難治和加重病情的重要原因。

醫(yī)源性因素亦是老年人肺炎發(fā)病的重要因素。氣管插管、切開使呼吸道防御屏障消失，呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)管路中污染凝集物、吸痰時(shí)損傷呼吸道黏膜或直接污染，均增加了感染的機(jī)會(huì)。鼻飼管和H2受體阻滯劑應(yīng)用使胃液含菌量增加、胃內(nèi)容物反流和誤吸現(xiàn)象增加，繼發(fā)肺部感染。抗生素、激素不合理應(yīng)用削弱機(jī)體免疫力，導(dǎo)致條件致病菌感染。

其他因素如長期吸煙、各器官功能下降、營養(yǎng)不良、集體居住、行動(dòng)障礙、長時(shí)間臥床和使用安眠藥等均增加老年人肺炎的易感性[1]。

2 老年肺炎的病因?qū)W

老年人咯痰無力、留取痰培養(yǎng)標(biāo)本易受口咽部污染，多不能耐受有創(chuàng)檢查，使病原學(xué)檢查的準(zhǔn)確性下降。細(xì)菌仍是老年人肺炎的主要病原體，但肺炎鏈球菌較一般人群感染為低，多發(fā)生于肺部疾病、肝病和嗜酒的患者。其次為流感嗜血桿菌，在慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重和支氣管擴(kuò)張患者中最多見。在老年重癥社區(qū)獲得性肺炎(CAP)和護(hù)理院獲得肺炎中，肺炎鏈球菌感染約占10% ～16%，流感嗜血桿菌約占7%。醫(yī)院外患有基礎(chǔ)疾病以及院內(nèi)感染者肺炎鏈球菌感染比率下降，金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌和其他革蘭陰性桿菌成為常見菌群。不動(dòng)桿菌屬、卡他莫拉菌引起肺炎常為混合性感染?？谇痪褐械膬?nèi)源性厭氧菌是吸入性肺炎的重要致病菌，常見者有梭桿菌屬、類桿菌屬、消化球菌、消化鏈球菌等，通常為多種厭氧菌或與需氧菌混合感染。有結(jié)構(gòu)性肺病(如支氣管擴(kuò)張)患者，銅綠假單胞菌感染的機(jī)會(huì)增多。軍團(tuán)菌多發(fā)生于患有基礎(chǔ)疾病及吸煙的老人中，多為重癥肺炎，更易發(fā)生在免疫力顯著低下者，尤其入住ICU者。支原體和衣原體肺炎在老年患者與年輕患者間無明顯區(qū)別，部分研究顯示支原體感染率低于年輕患者。老年結(jié)核的發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。因此，老年肺炎的病原體呈現(xiàn)多元化、復(fù)雜化。

老年CAP患者的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是老年CAP最常見的致病菌(占50% ～70%);而革蘭陰性桿菌(如肺炎克雷白桿菌、銅綠假單孢菌、陰溝腸桿菌、大腸桿菌等)和金黃色葡萄球菌在老年CAP中所占比例較少，而在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的、治療效果不佳的老年患者中檢出率高[3，1]。近年來社區(qū)獲得性耐甲氧西林葡萄球菌(CA-MRSA)感染在年輕人中增多，引起了其在免疫力較低的老年人中感染的關(guān)注，但研究顯示老年人較少感染CA-MRSA，需進(jìn)一步觀察研究[7]。非典型病原體，如肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、病毒、卡氏肺孢子菌等引起的CAP在增加，其中衣原體最常見，約占16% ～28%，但僅占重癥肺炎的1%，支原體偏少(0% ～13%)，立克次體罕見[7]。軍團(tuán)菌肺炎更易發(fā)生在老年人或免疫力低下的人群中，多為重癥肺炎。呼吸道病毒特別是流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒在老年CAP尤其是在流行季節(jié)起重要作用，可繼發(fā)嚴(yán)重的細(xì)菌感染，尤其是金黃色葡萄球菌感染多見[8]。病毒感染在老年CAP中所占比例隨年齡增加而升高，由65～74歲的6%到≥75歲的13%?；旌细腥径嘁娛抢夏闏AP的另一個(gè)特點(diǎn)，可占到30%。研究顯示，老年重癥CAP患者主要病原體為肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單孢菌等，非典型病原體約占20%[9]。

老年醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)多以革蘭陰性桿菌感染為主，約占60% ～80%，以銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、肺炎克雷白桿菌、腸桿菌屬、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等常見，肺炎鏈球菌和厭氧菌也比較多見[6]。醫(yī)源性因素可以影響病原菌的生長繁殖:銅綠假單胞菌感染常見于氣管插管或氣管切開患者以及長期應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素和營養(yǎng)不良者;金黃色葡萄球菌多見于糖尿病、外傷、昏迷、腎功能衰竭、近期流感、多種抗生素應(yīng)用患者;流感嗜血桿菌多見于早發(fā)的HAP和未經(jīng)抗生素治療的患者;厭氧菌常見于誤吸、近期胸腹部手術(shù)的患者;軍團(tuán)菌感染多見于大量糖皮質(zhì)激素、化療藥物應(yīng)用的患者[9]。重癥肺炎的感染菌種更為廣泛，菌血癥和混合菌感染機(jī)會(huì)增多。

3 老年重癥肺炎臨床特點(diǎn)

臨床癥狀表現(xiàn)不典型?？蔁o咳嗽、咯痰、胸痛等呼吸道癥狀，或被呼吸系統(tǒng)以外的癥狀掩蓋，如不少老年肺炎患者表現(xiàn)為意識(shí)障礙、乏力、嗜睡、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、心動(dòng)過速，甚至小便失禁;有的則表現(xiàn)為原有的基礎(chǔ)疾病惡化，X線胸片檢查陽性率低。老年人對(duì)感染的反應(yīng)低下，缺少寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞增加等感染癥狀。肺部體征常不典型，因淺快呼吸、痰鳴音、鼾音等導(dǎo)致典型肺實(shí)變體征少見。另外，老年肺炎肺部濕啰音易與并存的慢性支氣管炎、慢性心力衰竭等相混淆。因此，老年肺炎誤診、漏診率較高。

老年重癥肺炎患者血白細(xì)胞可正?；蛏卟幻黠@，但中性粒細(xì)胞均升高，血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP)多有升高。多合并電解質(zhì)紊亂，尤其是合并低血鈉、低血鉀。電解質(zhì)紊亂影響患者多系統(tǒng)功能，使臨床表現(xiàn)復(fù)雜化，同時(shí)增加治療的困難，使病情加重。因患者長期進(jìn)食不佳或消化吸收不良、慢性疾病的消耗等，致使低蛋白血癥多見，進(jìn)一步降低了機(jī)體的抵抗力。

老年重癥肺炎以革蘭陰性桿菌感染為主，致病菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，且具有多重耐藥，治療困難?；颊叨嗪喜⒂衅渌膊。菀装l(fā)生臟器功能衰竭，出現(xiàn)意識(shí)障礙。免疫力低下使病原菌大量繁殖而感染程度加重。并發(fā)癥多且嚴(yán)重，容易并發(fā)呼吸衰竭、心功能不全、水和電解質(zhì)紊亂、敗血癥、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭等[2]。因此老年重癥肺炎病情進(jìn)展快，預(yù)后差，病死率高。

4 老年肺炎的診斷

4.1 高度重視老年肺炎非特異性臨床表現(xiàn) 老年肺炎臨床表現(xiàn)不典型，應(yīng)詳細(xì)詢問病史及查體，及時(shí)X線、病原體檢查，綜合分析，早期診斷。應(yīng)掌握老年肺炎的臨床特點(diǎn)，臨床上遇到老年人出現(xiàn)不能解釋的功能狀態(tài)降低，尤其是出現(xiàn)精神、神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或原有基礎(chǔ)疾病不明原因惡化時(shí)，應(yīng)考慮老年肺炎發(fā)生的可能。

4.2 及時(shí)進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 臨床懷疑老年人肺炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)及CRP檢查。雖然老年肺炎患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可無明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。CRP雖不是細(xì)菌感染的特異指標(biāo)，但敏感性高，若CRP正?；究梢耘懦窝祝?jīng)抗感染治療后CRP持續(xù)升高多提示預(yù)后不良或治療不當(dāng)。血常規(guī)、生化檢查和血?dú)夥治龅扔欣趯?duì)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后進(jìn)行判斷。

胸部X線檢查是傳統(tǒng)上肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，肺內(nèi)出現(xiàn)新的浸潤灶即可作出診斷。但不同的病原體感染的肺部表現(xiàn)缺乏特征性;在老年肺炎感染的早期、脫水狀態(tài)和白細(xì)胞減少癥的患者，X線可表現(xiàn)為相對(duì)正常;COPD和肺大泡的患者常無肺炎的典型表現(xiàn);合并肺間質(zhì)纖維化、肺不張、肺栓塞、肺梗死、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或充血性心力衰竭時(shí)，肺炎難以與合并疾病鑒別。肺炎病灶多不局限于單葉，吸入性肺炎病變多位于上葉后段或下葉背段，以右肺多見，容易化膿、壞死、液化和形成空洞。老年人肺炎吸收緩慢，可于第6～8周進(jìn)行常規(guī)的X線復(fù)查，但應(yīng)注意考慮感染菌是否產(chǎn)生耐藥。當(dāng)肺炎經(jīng)治療吸收不完全，或反復(fù)在一局部產(chǎn)生炎癥時(shí)，應(yīng)注意排除肺癌所致的阻塞性肺炎。

病原學(xué)檢查包括流行病學(xué)調(diào)查、痰涂片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏、血清學(xué)檢查。痰涂片、痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)，易于隨訪和指導(dǎo)臨床用藥。應(yīng)盡量在患者應(yīng)用抗生素前檢查。由于老年人難以得到滿意的痰標(biāo)本，培養(yǎng)前應(yīng)檢查痰標(biāo)本的質(zhì)量，合格的痰標(biāo)本為多形核白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍視野，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野，對(duì)高質(zhì)量的痰標(biāo)本進(jìn)行革蘭染色可為臨床決策提供足夠敏感和特異的信息。大約10% ～15%老年肺炎患者血培養(yǎng)可分離到特異病原體。對(duì)非危重老年CAP病人來說，血培養(yǎng)不列為常規(guī)檢查。但對(duì)于早期治療無效、病情較重的入院治療病人血培養(yǎng)有一定的價(jià)值，應(yīng)作為常規(guī)檢查。肺炎病人中胸水的發(fā)生率與感染病原體種類相關(guān)。肺炎鏈球菌感染的CAP患者僅10%可見到胸水，而見于50%～70%革蘭陰性菌感染患者[10]。胸水培養(yǎng)和其他化學(xué)分析可以為臨床醫(yī)生提供特異性的診斷依據(jù)，便于與肺結(jié)核、惡性腫瘤和膠原系統(tǒng)疾病等鑒別，對(duì)于重癥老年人肺炎患者尤其重要。對(duì)難治性肺炎、重癥肺炎和疑似非典型細(xì)菌感染者提倡應(yīng)用輕度有創(chuàng)檢查，如經(jīng)纖維支氣管鏡防污染標(biāo)本毛刷采樣或支氣管肺泡灌洗液，進(jìn)行細(xì)菌、真菌和抗酸桿菌等檢查。對(duì)于氣管插管的重癥患者，應(yīng)盡早吸痰做涂片和培養(yǎng)檢測(cè)，以便確定病原體和指導(dǎo)治療[11]。

血清學(xué)檢查在普通肺炎診斷中的地位存在爭(zhēng)議。肺炎鏈球菌的多糖細(xì)胞壁抗原檢測(cè)有較高的敏感度(70% ～80%)和特異度(77% ～97%)，同時(shí)不受抗感染藥物應(yīng)用的影響，軍團(tuán)菌抗原檢測(cè)的敏感度和特異度更高，分別達(dá)到80% ～97%和99%，因此尿抗原檢測(cè)診斷肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌感染正被越來越多應(yīng)用于臨床[10]。流感病毒的快速抗原檢測(cè)可以在15～30 min內(nèi)確定病原體的存在，且有較高的特異性(近100%)，缺點(diǎn)是敏感度低(50% ～70%)、價(jià)格昂貴，對(duì)于高度懷疑流感病毒感染的危重患者是一個(gè)較好的選擇[11]。

其他分子檢測(cè)手段如PCR等，具有較高的敏感度和特異性，尤其適用于支原體、衣原體和病毒等非典型病原體的診斷，但主要用于實(shí)驗(yàn)室和流行病學(xué)研究，在老年重癥肺炎的診斷、治療中有一定的意義[11]。但這些方法尚需進(jìn)一步完善，使其有良好的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

病人的病情越重，獲得合格標(biāo)本從而獲得病原體越重要，可以指導(dǎo)抗菌藥物的選擇，了解肺炎的進(jìn)展規(guī)律，預(yù)測(cè)病人的預(yù)后。重癥住院治療的CAP老年病人應(yīng)進(jìn)行以下檢查:2次血培養(yǎng)，因?yàn)樵摬∪司Y常見;痰液或氣管、支氣管分泌物或侵襲性檢查獲得標(biāo)本的革蘭染色涂片和培養(yǎng)，包括細(xì)菌耐藥檢測(cè);軍團(tuán)菌的尿抗原檢測(cè);部分病例的氣管鏡和經(jīng)皮肺穿刺等侵襲性檢查[9]。

[1]Chong CP，Street PR.Pneumonia in the elderly:a review of the epidemiology， pathogenesis， microbiology，and clinical features[J].South Med J，2008，101(11):1141-1145.

[2]Ito V，Niederman MS.How can we improve the management and outcome of pneumonia in the elderly?[J].Eur Respir J，2008，32(1):12-14.

[3]Fung HB， Monteagudo-Chu MO.Community-acquired pneumonia in the elderly[J].Am JGeriatr Pharmacother，2010，8(1):47-62.

[4]Sharma G，Goodwin J.Effect of aging on respiratory system physiology and immunology[J].Clin Interv Aging，2006，1(3):253-260.

[5]Janssens JP，Krause KH.Pneumonia in the very old[J].Lancet Infect Dis，2004，4(2):112-124.

[6]Cabre M.Pneumonia in the elderly[J].Curr Opin Pulm Med，2009，15(3):223-229.

[7]Stupka JE，Mortensen EM，Anzueto A，etal.Community-acquired pneumonia in elderly patients[J].Aging health，2009，5(6):763-774.

[8]Hashemi SH，Soozanchi G，Jamal-Omidi S，etal.Bacterial aetiology and antimicrobial resistance of community-acquired pneumonia in the elderly and younger adults[J].Trop Doct，2010，40(2):89-91.

[9]Thiem U，Heppner HJ，Pientka L.Elderly patients with community-acquired pneumonia:optimal treatment strategies[J].Drugs Aging，2011，28(7):519-537.

[10]Donowitz GR，Cox HL. Bacterial community-acquired pneumonia in older patients[J].Clin Geriatr Med，2007，23(3):515-534.

[11]Gutiérrez F， MasiáM. Improving outcomes of elderly patients with community-acquired pneumonia[J].Drugs Aging， 2008，25(7):585-610.