39例老年吸入性肺炎的臨床分析

潘召英

吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)是指吸入食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物及其他液體或固體物質(zhì)從而引起肺的化學(xué)性或合并細(xì)菌性炎癥，是好發(fā)于老年人的一種常見病和多發(fā)病。老年吸入性肺炎是臨床常見的危重癥之一，其病死率高達(dá)40% ～60%[1]。隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，老年AP患者將日益增多，也必將引起醫(yī)療衛(wèi)生部門和臨床醫(yī)療的高度重視。本文試圖通過對39例老年AP患者進(jìn)行回顧性分析，對基層老年護(hù)理醫(yī)院中老年AP的診斷及防治進(jìn)行初淺地探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2010年12月在我科住院并確診的＞61歲AP患者39例，其中男19例，女20例，年齡61～99歲，平均(76.6±5.3)歲。

1.2 入選病例標(biāo)準(zhǔn) 翻閱手頭有限的資料未查到明確的權(quán)威性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參閱有關(guān)文獻(xiàn)，并根據(jù)既往的臨床經(jīng)驗(yàn)，本組病例的診斷主要依據(jù)為:(1)有無食物在口腔滯留，咀嚼時(shí)間過長，吞咽前、中、后發(fā)生咳嗽嗆咳，餐后口腔殘留食物等;(2)咳嗽，咳膿痰或痰量明顯增多;(3)肺部新出現(xiàn)濕性啰音和(或)肺實(shí)變體征;(4)有無發(fā)熱;(5)周圍血象白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞百分比升高;(6)X線胸片顯示炎癥陰影。其中(1)為必備條件，加上(2)～(6)中任何1條即診斷成立。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 原有慢性支氣管炎、肺部腫瘤患者。

1.4 基礎(chǔ)疾病 本組39例患者中，腦血管病 27例(69.2%)，帕金森病 7例(17.9%)，老年性癡呆5例(12.8%)，腦血管病合并帕金森病2例(5.1%)，老年性癡呆合并帕金森病1例(2.6%)，長期臥床、營養(yǎng)不良31例(79.5%)，鼻飼12例(30.8%)。

1.5 臨床表現(xiàn) 本組39例患者中以精神萎靡、不思飲食或進(jìn)食減少為首要表現(xiàn)者20例(51.2%)，僅有發(fā)熱者6例(15.4%)，單純咳嗽咳痰者 8例(20.5%)，發(fā)熱伴咳嗽咳痰者 4例(10.3%)，喘憋伴紫紺者1例(2.6%)，查體肺部出現(xiàn)啰音或肺實(shí)變體征者34例(87.2%)，周圍血象白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞百分比升高者5例(12.8%)，攝X線胸片者19例，其中肺部顯示炎癥征象者4例(21.1%)。

2 治療及結(jié)果

2.1 治療 出現(xiàn)喘憋、紫紺者，立即去枕取頭低臥位，側(cè)身拍背，清除口腔食物并吸痰，所有的病人均予吸氧、靜脈聯(lián)合應(yīng)用抗生素及支氣管解痙藥，個別使用糖皮質(zhì)激素。見表1。

表1 AP患者的治療情況

2.2 結(jié)果 39例患者治愈7例，反復(fù)發(fā)作20例，死亡32例。

3 討論

3.1 關(guān)于老年AP的病因 在老年患者中，隨著生理性退化:喉黏膜萎縮變薄，喉的感覺減退，咽喉肌運(yùn)動功能減弱，導(dǎo)致老年人吞咽困難。老年人咳嗽反射減弱，再加上腦血管疾病和中樞神經(jīng)退行性疾病伴有的吞咽功能障礙，微量誤吸發(fā)生頻率高[2]。有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)平均年齡為83歲的健康非吸煙老年人的咳嗽敏感性較青年組明顯減弱[3]。吞咽困難、咳嗽反射減弱是老年患者發(fā)生AP的重要原因[4]。本組患者平均年齡(76.6+5.3)歲，高齡必然會導(dǎo)致全身臟器功能的衰退、免疫機(jī)能的低下，而多種慢性疾病共存無疑是老年AP的易患因素:

(1)腦卒中患者多存在不同程度的吞咽功能障礙，因此大大增加了老年腦卒中患者AP的發(fā)生機(jī)會，本組中腦血管疾病包括腦梗死、腦出血及2例動脈硬化性腦病患者共27例(69.2%);

(2)長期臥床患者多存在營養(yǎng)不良，口腔黏膜和牙齒衛(wèi)生狀況較差，促進(jìn)了口咽部細(xì)菌的定植，長期臥床又導(dǎo)致胃腸蠕動緩慢，胃排空延遲，易發(fā)生胃潴留而導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。本組中長期臥床并存在營養(yǎng)不良患者共31例(79.5%);

(3)鼻飼飲食患者由于鼻飼管損傷了吞咽功能，導(dǎo)致口咽部分泌物的滯留和食管下括約肌張力降低，胃-食管返流的生理屏障作用減弱，易發(fā)生食物返流、胃潴留、嗆咳而導(dǎo)致 AP的出現(xiàn)[5]，鼻飼時(shí)的體位、鼻飼量的無個體化、鼻飼后半小時(shí)內(nèi)吸痰等均容易導(dǎo)致患者吸入，本組中鼻飼患者共12例(30.8%)。

3.2 關(guān)于老年AP的診斷 由于目前尚未找到統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各種資料中對本病的診斷都有繁簡及不盡相同的描述，根據(jù)筆者多年的臨床實(shí)踐總結(jié)，在診斷上，要認(rèn)識到老年AP的以下臨床特點(diǎn):(1)起病隱匿，多由隱性誤吸引起，不易引起家屬及醫(yī)護(hù)人員的注意，故要結(jié)合患者平時(shí)的吞咽情況:進(jìn)食時(shí)有無嗆咳，進(jìn)食后口腔有無食物殘留等判斷。據(jù)統(tǒng)計(jì)老年患者中顯性吸入僅占吸入的10%，絕大多數(shù)為隱性吸入[5];(2)臨床表現(xiàn)不典型，僅首要表現(xiàn)為精神萎靡，反應(yīng)差、納差(如本組中有 20例，占51.2%)，之后才出現(xiàn)發(fā)熱及血常規(guī)異常;(3)肺部聽診多可聞及濕啰音，嚴(yán)重者一側(cè)呼吸音降低或消失，本組患者肺部出現(xiàn)異常體征者34例(87.2%);(4)有以下基礎(chǔ)疾病者易發(fā)生吸入:如腦血管疾病、帕金森病、老年性癡呆、長期臥床營養(yǎng)不良、鼻飼飲食。

3.3 關(guān)于老年AP的處理 出現(xiàn)喘憋、紫紺者，立即去枕取頭低臥位，側(cè)身拍背，清除口腔食物并吸痰，所有的病人均予吸氧。

(1)抗生素的選用:我院目前無痰培養(yǎng)檢查，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療。AP多為醫(yī)院獲得性感染，借鑒上級醫(yī)院院內(nèi)感染調(diào)查資料顯示銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、腸球菌、克雷白菌屬等是最為常見的致病菌，且多為混合感染，需氧或兼厭氧菌，所以選擇頭孢菌素二代或三代聯(lián)合克林霉素革蘭陰性菌為主兼顧厭氧菌治療;(2)應(yīng)盡早應(yīng)用。臨床有誤吸患者不必等患者出現(xiàn)發(fā)熱或血常規(guī)提示有感染再應(yīng)用抗菌素，本組39例患者出現(xiàn)發(fā)熱(包括僅發(fā)熱及發(fā)熱伴咳嗽咳痰)者僅10例，周圍血象異常者僅5例。老年人呼吸道感染常不典型，盡早經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，不僅有利于病因的治療，也可防止病情發(fā)展[2];(3)加強(qiáng)營養(yǎng)支持;(4)保證出入量酸堿平衡;(5)本組11例患者使用皮質(zhì)激素治療，其中5例治愈，6例死亡，目前對于是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療報(bào)道不一。

治療中應(yīng)注意:發(fā)現(xiàn)患者誤吸后立即清除口鼻食物并取頭低側(cè)臥位，及時(shí)吸痰吸出吸入物質(zhì)保持呼吸道暢通是關(guān)鍵。

3.4 關(guān)于老年AP的預(yù)防 對于老年免疫功能低下者，長期臥床者，易發(fā)生食管、胃反流者要保持口腔衛(wèi)生，及時(shí)放置胃管鼻飼飲食，防止誤吸，并加強(qiáng)對胃管的管理。改進(jìn)鼻飼方式方法，抬高床頭，減慢鼻飼速度，每次進(jìn)食量根據(jù)不同患者不同時(shí)期應(yīng)個體化，每次推注流質(zhì)前回抽一下胃內(nèi)容物，判斷有無胃潴留。護(hù)理員喂食速度宜緩慢，飲食根據(jù)患者的吞咽情況隨時(shí)調(diào)整，防止嗆咳反流。在未明確有胃潰瘍和胃食道返流疾病的情況下，盡量避免長期使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，以免胃酸環(huán)境破壞有利細(xì)菌繁殖。

3.5 關(guān)于老年AP的死亡原因分析 本組39例患者死亡32例(病死率為82.1%)，分析病死率高的原因有:

(1)≥65歲老年人機(jī)體的免疫力逐漸降低，胸腺組織體積比年輕者明顯減小，外周血淋巴細(xì)胞包括CD3+，CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞的絕對值減少，對抗原的免疫反應(yīng)減弱，使其對病原體的清除能力下降，故老年人抗感染能力明顯減弱，當(dāng)發(fā)生誤吸后，病原微生物侵入下呼吸道易發(fā)展成AP，且耐藥菌株多見，故老年AP的治療更為困難[6]。

(2)老年患者家屬多選擇減少患者痛苦的治療，進(jìn)食經(jīng)常嗆咳者不愿鼻飼而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生吸入。

(3)由于老年AP患者多伴有心、腦血管疾病，臨床表現(xiàn)不典型，且病情變化快，沒有早期作出診斷并立即給予經(jīng)驗(yàn)性治療。

總之，老年AP在臨床上常見，病情兇險(xiǎn)，但臨床表現(xiàn)不典型，故老年科醫(yī)生在工作中應(yīng)加以重視，加強(qiáng)預(yù)防，積極治療，以降低病死率。

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