臭氧在骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染的治療體會

劉永光 ,曠甫國 ,徐 ,何勇,張建

(四川省第四人民醫(yī)院骨科,四川 成都 610016)

骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染是術(shù)后常見的并發(fā)癥,是骨科較難處理的疾病。早期感染若不能有效控制不但使患者增加治療費(fèi)用和延長住院天數(shù),而且還有再次手術(shù)的可能,給患者帶來較大的痛苦,造成肢體的嚴(yán)重傷殘與功能障礙,甚至危及生命。我科以前處理此類感染,常采用切開引流、換藥,清創(chuàng)、肌皮瓣轉(zhuǎn)移或置管引流等方式處理,一般需要較長時間才能得到有效控制,但有的患者轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿腥?治療相當(dāng)困難。近年我院將臭氧技術(shù)應(yīng)用于骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染的病例,取得了良好的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 1月至 2011年 7月,筆者采用臭氧等綜合方法治療骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染患者13例。男9例,女 4例;年齡 25～75歲,平均 35.4歲;均接受過骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);手術(shù)至感染時間 2～12 d,平均 5.5 d;骨折類型:開放性骨折 8例,閉合性骨折 5例。臨床表現(xiàn):發(fā)熱8例,局部紅腫熱痛 13例,有波動感 8例 ,分泌物為膿血樣和/或膿性液 13例。發(fā)病部位:脛骨 5例,股骨干 1例,內(nèi)外踝 1例,尺橈骨 1例 ,肱骨干 1例,髕骨 1例,腰椎 1例,鎖骨 1例,骨盆 1例。伴發(fā)疾病:Ⅱ型糖尿病4例 ,高血壓病 5例,腦梗塞2例,慢性支氣管肺炎、慢性阻塞性肺氣腫 3例,慢性肺源性心臟病 1例。伴皮膚撕脫(或裂)傷 4例,伴失血性休克 3例,伴大血管斷裂 1例,伴知名神經(jīng)損傷3例,伴膀胱、尿道損傷1例。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞數(shù)增高 9例,血沉及 C反應(yīng)蛋白增高13例。感染細(xì)菌:金黃色葡萄球菌 5例 ,表皮葡萄球菌4例,銅綠假單孢菌 2例,混合感染 1例,細(xì)菌培養(yǎng)陰性 1例。

1.2 方法

1.2.1 清除感染病灶 所有病例術(shù)前均采集膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),同時術(shù)中選擇病變組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查。手術(shù)均從原手術(shù)切口進(jìn)入,徹底清創(chuàng),切除所有感染及壞死組織 ,包括皮膚、深筋膜、肌肉組織,清除線頭等異物,搔刮骨皮質(zhì),同時保護(hù)未被感染的、有血液循環(huán)的組織。

1.2.2 臭氧治療 先用生理鹽水、雙氧水、碘伏等反復(fù)交替沖洗創(chuàng)口、創(chuàng)腔,再采用德國卡特 Ozomed Basic臭氧發(fā)生器產(chǎn)生臭氧,以濃度為 20mg/L的臭氧鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口,創(chuàng)口的一側(cè)放置一根硅膠多孔引流管,全層縫合創(chuàng)口,術(shù)后連續(xù)每天向引流管中注入60 mg/L臭氧氣體約30 mL,濃度遞減,注入氣體后夾閉引流管,1h后放開,每天 2次。若有引流液,先行臭氧鹽水沖洗、引流后再注入臭氧。待引流管無引流液后再注入臭氧 3 d后,拔出引流管。

1.2.3 抗生素的使用 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素,每日靜脈點(diǎn)滴。如果未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌,我們的經(jīng)驗(yàn)是使用在骨中血藥濃度較高的抗生素如克林霉素。

3 結(jié) 果

本組13例患者,創(chuàng)口均獲得一期愈合 ,平均 23d,未見并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后均獲隨訪,隨訪 4～40個月,平均 16個月。感染均未再發(fā)。同期我院傳統(tǒng)方式處理此類患者 8例,平均愈合時間43d。加用臭氧處理后比我院傳統(tǒng)的處理方式創(chuàng)口愈合提前了 20d,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討 論

4.1 徹底清創(chuàng) 早期徹底的清創(chuàng)是控制感染的基礎(chǔ),使徹底清創(chuàng)后創(chuàng)口的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率明顯降低[1]。骨折內(nèi)固定術(shù)后感染可使局部軟組織纖維瘢痕化,骨質(zhì)出現(xiàn)炎性增生、壞死,骨痂缺血硬化,髓腔封閉,死腔形成,抗菌藥物難以到達(dá)病灶 ,為致病菌的生長、繁殖提供了良好的環(huán)境,因此,徹底清除感染病灶是治療成功的關(guān)鍵。病灶清除時確定感染的范圍非常關(guān)鍵,切除過少易致治療失敗,切除過多則造成軟組織過大缺損。

4.2 臭氧對感染創(chuàng)面的作用 臭氧是氧氣的同素異形體,由氧分子攜帶一個氧原子組成 ,相對分子量 48,性質(zhì)不穩(wěn)定,呈暫存狀態(tài),在攜帶的氧原子除氧化后,組合為氧氣進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)。臭氧具有不穩(wěn)定性和很強(qiáng)的氧化能力,常溫常態(tài)下半衰期約為 20～30min[2]。具有極強(qiáng)的氧化能力,并具有殺菌、抗病毒、消炎、鎮(zhèn)痛及免疫調(diào)節(jié)等[3]生物學(xué)效應(yīng)。臭氧是一種廣譜的殺菌劑,它在短時間內(nèi)可有效地殺滅大腸桿菌、蠟桿菌、巨桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、流腦雙球菌、金黃色葡萄菌、沙門氏菌以及流感病毒、肝炎病毒等多種微生物。臭氧通過與體液反應(yīng)產(chǎn)生過氧化氫,防御并殺死細(xì)菌。過氧化氫可穿透細(xì)菌的蛋白質(zhì)膜,破壞膜保護(hù),使細(xì)菌的脂質(zhì)膜和蛋白質(zhì)膜融合,導(dǎo)致細(xì)胞膜變硬易碎。

臭氧水對內(nèi)源性的表皮生長因子以及腫瘤壞死因子-α的影響有利于促進(jìn)創(chuàng)面的抗炎以及修復(fù)。余斌等[4]報道:10mg/L與 20mg/L臭氧水對感染性創(chuàng)面的治療效果最好,5mg/L臭氧水次之,所以我們常規(guī)使用 20 mg/L臭氧水。

臭氧的抗炎機(jī)理[5]主要包括:a)刺激拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子和免疫抑制因子釋放;b)刺激抗氧化酶的過度表達(dá)以中和炎癥反應(yīng)中過量的活性氧;c)刺激細(xì)胞內(nèi)皮釋放一氧化氮及血小板衍生因子等引起血管擴(kuò)張,從而達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收的作用;d)抑制前列腺素合成,抑制緩激肽及疼痛復(fù)合物的釋放。

臭氧治療能提高血氧飽和度,改善血液循環(huán),激活細(xì)胞代謝,提高人體的組織活性,使組織的供氧狀況得到改善。同時能恢復(fù)細(xì)胞功能,使以前缺乏的氧代謝變得更有效。

臭氧能氧化分解機(jī)體產(chǎn)生的廢物及毒性物質(zhì),并能氧化分解有害菌及病毒產(chǎn)生的有害物質(zhì),促進(jìn)有害物質(zhì)排出體外。

臭氧的局部給藥可激活細(xì)胞代謝,使三磷酸腺苷升高,促進(jìn)損傷部位再生能力強(qiáng)的細(xì)胞復(fù)極化,使水腫消失。臭氧在局部治療,還可以控制血流的大小,并可為骨骼和軟組織暴露傷口消毒,同時可增加創(chuàng)傷部位的氧供來加快康復(fù)速度。

4.3 抗生素的應(yīng)用 術(shù)后按細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素全身靜脈滴注10～21 d,再視患者具體情況延長應(yīng)用抗生素時間。

4.4 原發(fā)疾病的處理 積極處理原發(fā)疾病,尤其是糖尿病病人血糖的控制,肺心病患者肺功能的改善,高血壓患者血壓的控制等。

4.5 目前存在的問題 在臨床應(yīng)用中臭氧過量將增加氧化性壓力而導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生死亡[6],微量的臭氧將不足以產(chǎn)生臨床治療效果,因此適宜的臭氧劑量是在臨床應(yīng)用中的關(guān)鍵。不同組織對臭氧有不同的耐受力,所以根據(jù)不同部位不同疾病而采用適宜濃度來治療,使之既不產(chǎn)生氧化性損傷,又能達(dá)到治愈疾病的目的。創(chuàng)腔內(nèi)注入臭氧的濃度如何確定?多大的濃度為最佳?注入時間多久為最有效?注入多大量為最佳?引流管拔出的時間如何確定等,都有待進(jìn)一步研究。目前我院這組病例較少,應(yīng)再積累更多病例,進(jìn)一步研究、探索。

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