經(jīng)皮穿刺置管藥物治療脊柱結(jié)核

賈健,張志敏,劉建,陳東棟,張珺

(山西省臨汾市人民醫(yī)院骨科,山西 臨汾 041000)

治療脊柱結(jié)核的外科方法是結(jié)核病灶清除+植骨融合+內(nèi)固定術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)在骨科的日益發(fā)展,脊柱結(jié)核的治療觀念也在發(fā)生變化,針對一些體質(zhì)較差的脊柱結(jié)核患者和病灶清除術(shù)后復發(fā)外科方法不適用的患者,C型臂引導下經(jīng)皮穿刺病變椎體內(nèi)置管,化療藥物灌注,同時配合口服抗結(jié)核藥物,是一種實用的介入治療方法[1,2]。我院自2008年1月至 2012年 1月 ,收治脊柱結(jié)核患者 12例 ,均采用 C型臂引導下經(jīng)皮穿刺置管化療藥物灌注治療,取得較好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 12例,男7例,女5例;年齡26～58歲,平均 40歲。病程 1～13年,平均 3年 4個月。本組 12例患者均存在不同程度的午后低熱、盜汗,以腰背痛、脊柱僵直、活動受限等為主要癥狀,無脊柱畸形患者。3例患者術(shù)前有不同程度神經(jīng)受壓癥狀,Frankel分級,C級 2例,D級1例。術(shù)前均行影像學(X線片、CT及MRI)檢查,累及胸腰段2例,腰段8例,腰骶段 2例。 3例腰椎結(jié)核的膿腫主要位于脊柱周圍,其余 9例患者中,有1例形成腰大肌膿腫,1例在腰骶部形成膿腫。12例患者均經(jīng)胸部平片檢查排除肺結(jié)核。

1.2 手術(shù)前準備 手術(shù)前根據(jù)腰部CT確定穿刺部位、進針角度及深度。穿刺針為引流管置管位置,放置在脊柱或者腰大肌周圍的膿腫內(nèi)。破壞不大的原發(fā)病灶可單純置管。多椎體結(jié)核應根據(jù)病灶部位多部位置管。本組患者放置2～5根管。

1.3 手術(shù)操作方法 本組12例手術(shù)均在局部麻醉C型臂引導下進行,入路為腰椎后外側(cè)入路,經(jīng) Kambin三角進入椎間隙?；颊呷「┡P位,手術(shù)臺上鋪中空俯臥墊,常規(guī)消毒鋪單,麻醉成功后,在C型臂透視下,于椎旁切開皮膚約 5 mm,將16號椎體成型穿刺針插入軟組織,當穿刺針頭接觸關節(jié)突骨質(zhì),透視確定針頭位置 ,穿刺針經(jīng)椎弓根穿入椎間隙,注意不能超出椎體前緣,使穿刺針尖剛超過椎體的正中線為度,在側(cè)位透視下將穿刺針進入椎體前1/3處。拔出穿刺錐內(nèi)芯,置入導絲,拔除穿刺針,將擴張管在導絲的引導下置入到病變部位,在擴張管引導下置入工作套管,拔出導絲及擴張管,C型臂確定穿刺無誤后,選擇 12-16F雙腔引流管,通過工作套管將 12-16F雙腔引流管置入到原發(fā)病灶或膿腫內(nèi),用 1號絲線將引流管固定于皮膚[3]。

1.4 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后立即進行病灶區(qū)沖洗(500 mL生理鹽水+0.3g異煙肼),沖洗時間持續(xù) 1～4個月。引流管拔除指征:沖洗液清亮。沖洗結(jié)束后拔出雙腔管的外管,留置雙腔管的內(nèi)管進行單腔管局部化療,化療的藥物為異煙肼0.1g,每日 1～2次。拔除單腔管指標:體溫、血沉正常。所有患者要求臥床,注意保護沖洗管,避免拔出。出院后1次 /月隨訪,復查肝腎功能、血沉、X線片檢查。

1.5 療效評價 參考吳啟秋脊柱結(jié)核的改良臨床治愈標準[3]:a)患者全身狀況良好,無發(fā)熱,食欲正常,局部無疼痛;b)反復多次檢查血沉在正常范圍內(nèi);c)X線片檢查顯示病變椎體已骨性愈合,病變區(qū)輪廓清楚,無異常陰影;d)恢復正常活動和輕度工作 3～6個月,無復發(fā);e)MRI顯示病灶及病變椎體與周圍組織及正常椎體信號相同。

2 結(jié) 果

局部化療時間為 2～8個月,平均 3個月;本組 12例患者全身持續(xù)化療的時間均在1年以上。治療期間灌注沖洗順利,無并發(fā)癥發(fā)生及院內(nèi)交叉感染,置管部位無竇道形成。隨訪時間 2個月～4年,平均 3.2年,末次隨訪時,均達到臨床治愈,腰痛癥狀明顯減輕,3例術(shù)前神經(jīng)功能有損害者術(shù)后神經(jīng)功能均完全恢復。本組12例患者均達到臨床治愈,MRI顯示病變椎體與周圍正常椎體信號相似。

3 討 論

3.1 脊柱結(jié)核治療方法選擇 脊柱結(jié)核傳統(tǒng)治療方法主要有兩種:一是早期、有效、全程、規(guī)律抗癆藥物治療,由于肝臟的首關效應,病灶內(nèi)難以達到有效藥物濃度,致病情遷延不愈,病灶進一步發(fā)展。二是病灶清除手術(shù)治療,即在病情穩(wěn)定的前提下,行病灶清除、解除病灶對脊髓或神經(jīng)的壓迫、行椎間植骨、內(nèi)固定,重建脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[4-7]。但是多椎體脊柱結(jié)核手術(shù)出血多,創(chuàng)傷大,對患者全身的情況要求高且術(shù)后復發(fā)率高。另外,手術(shù)費用也較大。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)方法的適應證及優(yōu)缺點 經(jīng)皮穿刺置管局部抗癆藥物治療脊柱結(jié)核的適應證是:活動期脊柱結(jié)核,Frankel分級 C或 D級神經(jīng)病變較輕的患者;病灶清除+內(nèi)固定術(shù)后復發(fā)的患者;經(jīng)濟條件差全身情況較差難以耐受手術(shù)的患者等均可作為微創(chuàng)手術(shù)方法的適應證。微創(chuàng)手術(shù)的禁忌證:全身情況無法耐受微創(chuàng)手術(shù)(心衰、腎衰、呼吸困難、重度貧血及低蛋白血癥、凝血功能障礙等)的患者[6];存在椎體破壞、死骨、空洞、竇道形成、椎旁膿腫較多、神經(jīng)受累較重的患者等[2]。微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢是:對患者全身情況及經(jīng)濟條件要求不高;創(chuàng)傷小、恢復快;效果滿意。缺點:微創(chuàng)手術(shù)不能徹底減壓以改善神經(jīng)受壓癥狀。微創(chuàng)手術(shù)可作為保守治療與病灶清除手術(shù)治療的中間過程或補充,為脊柱結(jié)核提供新方法。

3.3 操作中的注意事項 手術(shù)過程中 C型臂透視條件有限,不能提供實時影像數(shù)據(jù),手術(shù)操作時對經(jīng)驗及技術(shù)要求高。隨著導航技術(shù)在骨科的應用,微創(chuàng)手術(shù)的治療將會進一步精確,臨床效果將更加滿意。在術(shù)后沖洗灌注過程中,嚴格登記出入量,避免導致人為膿腫流注及導管堵塞等情況發(fā)生[7]。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、經(jīng)濟要求不高、手術(shù)操作簡便 ,臨床效果滿意,為脊柱結(jié)核的治療提供了一種新的治療選擇。

[1] 張西峰,王巖,劉鄭生,等.微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15(3):156-158.

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[3] 張西峰,王巖,劉鄭生,等.經(jīng)皮穿刺病灶清除灌注沖洗局部化療治療脊柱結(jié)核膿腫 [J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15(9):528-530.

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[7] 秦世炳,董偉杰,管波清,等.小切口單純膿腫清除治療脊柱結(jié)核 112例分析 [J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15(3):141-143.